 |
Направление на МРТ шейного отдела позвоночника
|
|
|
|
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР
Совместно с зав. отделением Гончаровой З.А
Фоменко Ольга Анатольевна, 36 лет
ЖАЛОБЫ: на онемение в пальцах правой ноги, по передней поверхности правого бедра, чувство «ползания мурашек» в области пальцев правой ноги и на правой половине грудной клетки, периодически судороги в нижних конечностях, общая слабость и утомляемость.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больной с июня 2013 года, заболела подостро в течение двух дней, когда после длительной инсоляции, больная стала отмечать онемение в правой половине туловища, затем слабость в правой ноге и онемение левой ноги, судороги в обеих нижних конечностях. Выполнена МРТ головного мозга от 14.06.13.: МРТ-признаки органической интракраниальной патологии не выявлены. На МРТ шейно-грудного отдела позвоночника от 14.06.13.: признаки остеохондроза, неосложненной полидископатии шейно- грудного отдела позвоночника, объемного образования. В течении времени симптоматика прогрессировала, появились пекущие боли в правой половине тела, на МРТ шейного и грудного отделов позвоночника от 04.07.13.: МРТ-признаки интрамедуллярного очагового поражения на уровне шейного и грудного отделов позвоночника. В динамике отмечается существенное уменьшение размеров ранее выявленного очага на уровне шейно-грудного отдела и появление нового интрамедуллярного очага на уровне D8 позвонка, следует исключить демиелинизирующий процесс.
Исследование зрительных вызванных потенциалов(17.07.13): амплитудно-временные показатели ЗВП симметричны и, в целом, на момент исследования от нормальных отличаются умеренно. Полученные данные свидетельствуют об умеренных нарушениях проведения по зрительным путям обоих глаз. В июне 2013 года проходила стационарное лечение в клинике неврологии РостГМУ, был установлен диагноз –«миелит шейно-грудного отдела спинного мозга, нижний спастический парапарез с нарушением функции ходьбы. На фоне консервативной терапии (плазмаферез, пульс-терапия Солу-медролом 5 грамм, митоксантрон 10 мг) выписана с умеренной положительной динамикой. Выполнен анализ на уровень Ат к аквапорину -4 (21.08.13) титр 1:40 (положительный)
|
|
|
В последние 3 недели отмечает ухудшение состояния в виде увеличения онемения в правой нижней конечности, парестезий в правой половине грудной клетке и правой ноге и судорог в ногах. лечилась по месту жительства (ноотропная, нейрометаболическая, атнтиоксидантная терапия) без эффекта.
В связи с неэффективностью повторных курсов консервативной терапии, выраженную неврологическую симптоматику, в настоящее время была госпитализирована в неврологическое отделение для комплексного консервативного лечения и обследования.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Туберкулёз, венерические болезни, вирусные гепатиты– отрицает, Хронические заболевания- отрицает.
Операции: аппендэктомия, кесарево сечение.
Аллергологический анамнез – бисептол
Эпидемиологический анамнез – за прошедшие 6 месяцев в контакте с инфекционными больными не была. Пределов Ростовской области за последние 6 месяцев не покидала.
Фармакологический анамнез- в настоящее время препаратов не принимает.
ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ: работает МБУЗ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА 20, врач. На ЛН до госпитализации не находилась. Нуждается в выдаче первичного ЛН с 17.09.14.
ОБЩИЙ ОСМОТР: Общее состояние больной средней степени тяжести. Нормостенического типа телосложения, нормального состояния питания. Кожа обычной окраски без патологических элементов; видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные. Лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены, подвижные, мягкоэластичные, между собой и с окружающими тканями не спаяны, кожа над ними не изменена. Тоны сердца приглушенные, АД 110/70 мм.рт.ст., Ps =78 в ' ритмичный. В легких везикулярное дыхание 18 ДД в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное, стул регулярный.
|
|
|
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: сознание ясное, адекватна, ориентирована. ЧМН- без патологии. Мышечная сила и тонус не изменены. Сухожильные рефлексы с рук умеренные D=S, с ног D≥S, живые, без расширения рефлексогенных зон. Убедительных данных за нарушение поверхностной и глубокой чувствительности нет. В позе Ромберга устойчива. ПНП и ПКП выполняет правильно с обеих сторон. Патологически стопных знаков нет. Менингеальных знаков нет. Тазовые функции нарушены контролирует
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:
На основании жалоб на онемение в пальцах правой ноги, по передней поверхности правого бедра, чувство «ползания мурашек» в области пальцев правой ноги и на правой половине грудной клетки, периодически судороги в нижних конечностях, общая слабость и утомляемость.
данные анамнеза заболевания- подострое начало заболевания,ремиттирующее течение,положительный эффект от глюкокортикостероидных препаратов, цитостатических препаратов, зависимость обострений от стрессов, инсоляции.
Данных МРТ шейного и грудного отделов позвоночника от 4.07.13.: МРТ-признаки интрамедуллярного очагового поражения на уровне шейного и грудного отделов позвоночника. В динамике отмечается существенное уменьшение размеров ранее выявленного очага на уровне шейно-грудного отдела и появление нового интрамедуллярного очага на уровне D8 позвонка, следует исключить демиелинизирующий процесс.)
выявленную неврологическую симптоматику –гиперрефлексия нижних конечностей, больше справа, нарушение тазовых функций.
диагноз сформулирован как: Демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, оптикомиелит, стадия обострения
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.ОАК; ЭКГ, ОАМ;
4.Коагулограмма, глюкоза крови, тромбоциты, общий белок и фракции,
5.АЛТ, АСТ, Имунограмма 2 уровня: CD4, CD8, CD16.
6. группа крови, резус- фактор, АЛТ, АСТ. креатинин, мочевина.
|
|
|
План лечения:
Режим общий, диета ОВД
1. Реамберин 400.0 в/в кап через день с дезинтоксикационной целью
2. Витамин В1 1.0 с нейротрофической целью 1 раз в день
3. Пирацетам 10.0 в/в стр. 1 раз в день с ноотропной целью
4. Контрикал 20.000 ЕД на 200,0 натрия хлорида 0,9% через день (чередовать с реамберином) с антипротеолитической целью
Лечащий врач:_____________________________________________________ /Ярош Н.М./
Зав. отделением, д. м. н _____________ _____________________________/Гончарова З.А./
Направление на МРТ шейного отдела позвоночника
Пациентка Фоменко Ольга Анатольевна, 36 лет поступила в неврологическое отделение 17.09.14 с диагнозом: Демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, оптикомиелит, стадия обострения.
На основании жалоб на онемение в пальцах правой ноги, по передней поверхности правого бедра, чувство «ползания мурашек» в области пальцев правой ноги и на правой половине грудной клетки, периодически судороги в нижних конечностях, общая слабость и утомляемость.
данные анамнеза заболевания- подострое начало заболевания,ремиттирующее течение,положительный эффект от глюкокортикостероидных препаратов, цитостатических препаратов, зависимость обострений от стрессов, инсоляции.
Данных МРТ шейного и грудного отделов позвоночника от 4.07.13.: МРТ-признаки интрамедуллярного очагового поражения на уровне шейного и грудного отделов позвоночника. В динамике отмечается существенное уменьшение размеров ранее выявленного очага на уровне шейно-грудного отдела и появление нового интрамедуллярного очага на уровне D8 позвонка, следует исключить демиелинизирующий процесс.)
выявленную неврологическую симптоматику –гиперрефлексия нижних конечностей, больше справа, нарушение тазовых функций.
Необходимо выполнение МРТ шейного отдела позвоночника для оценки динамики изменений, исключения появления новых очагов демиелинизации
Лечащий врач:_____________________________________________________ /Ярош Н.М./
Зав. отделением, д. м. н _____________ _____________________________/Гончарова З.А./
|
|
|
Диагноз при поступлении (17.09.14) Демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, оптикомиелит, стадия обострения G36.0
Диагноз клинический (17.09.14) Демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, оптикомиелит, стадия обострения G36.0
19.09.14 10.20
Состояние больной средней степени тяжести.
жалобы на онемение в пальцах правой ноги, по передней поверхности правого бедра, чувство «ползания мурашек» в области пальцев правой ноги и на правой половине грудной клетки, периодически судороги в нижних конечностях, общая слабость и утомляемость.
выявленную неврологическую симптоматику –гиперрефлексия нижних конечностей, больше справа, нарушение тазовых функций.
Получены результаты лабораторных исследований (ОАК, ОАМ, ЭКГ, биохимический анализ крови) показатели в пределах возрастной нормы.
Продолжается плановая терапия.
Лечащий врач:_____________________________________________________ /Ярош Н.М./
|
|
|
