 |
Г 10.00Совместное обсуждение с зав. отделением Гончаровой З.А.
|
|
|
|
Пациентка Фоменко Ольга Анатольевна, 36 лет поступила в неврологическое отделение 17.09.14 с диагнозом: Демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, оптикомиелит, стадия обострения.
состояние больной средней степени тяжести.
жалобы онемение в пальцах правой ноги, по передней поверхности правого бедра, чувство «ползания мурашек» в области пальцев правой ноги и на правой половине грудной клетки, периодически судороги в нижних конечностях, общая слабость и утомляемость Соматически АД=120/75 мм рт.ст. ЧСС-74 в минуту. Дыхание везикулярное, ЧДД-18 в минуту. t-36,7оС.
Неврологически: сознание ясное, адекватна, ориентирована. ЧМН- без патологии. Мышечная сила и тонус не изменены. Сухожильные рефлексы с рук умеренные D=S, с ног D≥S, живые, без расширения рефлексогенных зон. Убедительных данных за нарушение поверхностной и глубокой чувствительности нет. В позе Ромберга устойчива. ПНП и ПКП выполняет правильно с обеих сторон. Патологически стопных знаков нет. Менингеальных знаков нет. Тазовые функции контролирует.
Учитывая сохраняющиеся жалобы, отсутствие эффекта от антиоксидантной и дезинтоксикационной терапии больной рекомендовано выполнение процедуры плазмофереза.
Диагноз, план обследования и лечения согласован.
Терапия по плану.
Лечащий врач:_________________________________________________ Ярош Н.М.
Зав. отделением, д. м. н _____________ _____________________________/Гончарова З.А./
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
За прошедшие 10 дней стационарного лечения (реамберин, контрикал, пирацетам, тиамин, пиридоксин, церепро, унитиол, плазмаферез), отмечена положительная динамика в виде уменьшения выраженности астенического синдрома, уменьшения чувствительных нарушений.
|
|
|
Отмечается положительная динамика в виде снижения общей слабости, интенсивности ощущения «ползания мурашек», онемения в пальцах правой ноги, по передней поверхности правого бедра, в области пальцев правой ноги и на правой половине грудной клетки.
Соматический статус: АД=110/75 мм рт.ст. ЧСС-76 в минуту. Дыхание везикулярное, ЧДД-18 в минуту. t-36,7оС.Мочеиспускание свободное, безболезненное, стул регулярный
Неврологический статус: сознание ясное, адекватна, ориентирована. ЧМН- без патологии. Мышечная сила и тонус не изменены. Сухожильные рефлексы с рук умеренные D=S, с ног D≥S, живые, без расширения рефлексогенных зон. Убедительных данных за нарушение поверхностной и глубокой чувствительности нет. В позе Ромберга устойчива. ПНП и ПКП выполняет правильно с обеих сторон. Симптом Бабинского отрицательный с обеих сторон. Менингеальных знаков нет. Тазовые функции контролирует.
Учитывая сохраняющиеся жалобы, необходимость завершения консервативной терапии больная нуждается в продлении сроков стационарного лечения.
Лечащий врач:_____________________________________________________ Ярош Н.М.
Зав. отделением, д. м.н. ______________________________________ Гончарова З.А
29.09.14 10.20
Состояние больной средней степени тяжести.
жалобы на онемение в пальцах правой ноги, по передней поверхности правого бедра, чувство «ползания мурашек» в области пальцев правой ноги и на правой половине грудной клетки, периодически судороги в нижних конечностях, общая слабость и утомляемость.
Неврологический статус -гиперрефлексия нижних конечностей, больше справа, нарушение тазовых функций. Убедительных данных за нарушение чувствительности не выявлено
Больной планируется проведение четвертой процедуры плазмафереза.
Продолжается плановая терапия.
Лечащий врач:_____________________________________________________ /Ярош Н.М./
02.10.14 10.20
|
|
|
Состояние пациентки средней степени тяжести.
Жалобы на момент осмотра прежние.
Соматически: АД – 120/80 мм.рт.ст., тоны сердца ритмичные, ЧСС-74 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Неврологический статус – сознание ясное, адекватна, ориентирована. ЧМН- без особенностей. Сухожильные рефлексы с рук умеренные,D=S, с ног живые D≥S, без расширения рефлексогенных зон. Убедительных данных за нарушение поверхностной и глубокой чувствительности нет. В позе Ромберга устойчива. ПНП и ПКП выполняет правильно с обеих сторон. Патологически стопных знаков нет. Менингеальных знаков нет. Тазовые функции контролирует.
Продолжается плановая терапия.
Лечащий врач:_____________________________________________________ /Ярош Н.М./
Эпикриз-представление на подкомиссию врачебной комиссии по определению нетрудоспособности.
Пациентка Фоменко Ольга Анатольевна, 36 лет поступила в неврологическое отделение 17.09.14 с диагнозом: Демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, оптикомиелит, стадия обострения.
Учитывая признаки временной нетрудоспособности в виде на онемение в пальцах правой ноги, по передней поверхности правого бедра, чувство «ползания мурашек» в области пальцев правой ноги и на правой половине грудной клетки, периодически судороги в нижних конечностях, общая слабость и утомляемость. Неврологическую симптоматику - гиперрефлексия нижних конечностей, больше справа, нарушение тазовых функций больная направляется на подкомиссию врачебной комиссии для продления ЛН с 02.09.14 по 10.09.14 на 9 дней для завершения курса терапии
Леч. врач _________________________________________________________/ Ярош Н. М./
Заведующая отделением, д.м.н ____________________________________/ Гончарова З.А/
ПРОТОКОЛ
Заседания подкомиссии по оценки качества, и эффективности лечебно-диагностических мероприятий (медицинской помощи) и экспертизе временной нетрудоспособности
№ ________ от «» октября 2014 г.
Пациентка Фоменко Ольга Анатольевна, 36 лет
№ медицинской карты 0698529/704
Отделение неврологическое
Место работы: ООО АВТОЛАЙТ
|
|
|
Профессия: водитель
Диагноз основной: Демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, оптикомиелит, стадия обострения.
Экспертный анамнез - работает МБУЗ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА 20, врач. На ЛН до госпитализации не находилась. Нуждается в выдаче первичного ЛН с 17.09.14.
На 01.10.14- 15 дней непрерывной нетрудоспособности
Обоснование для направления на ВК: Учитывая признаки временной нетрудоспособности в виде на онемение в пальцах правой ноги, по передней поверхности правого бедра, чувство «ползания мурашек» в области пальцев правой ноги и на правой половине грудной клетки, периодически судороги в нижних конечностях, общая слабость и утомляемость. Неврологическую симптоматику - гиперрефлексия нижних конечностей, больше справа, нарушение тазовых функций больная направляется на подкомиссию врачебной комиссии для продления ЛН с 02.09.14 по 10.09.14 на 9 дней для завершения курса терапии
РЕШЕНИЕ ВК: Учитывая признаки временной нетрудоспособности в виде на онемение в пальцах правой ноги, по передней поверхности правого бедра, чувство «ползания мурашек» в области пальцев правой ноги и на правой половине грудной клетки, периодически судороги в нижних конечностях, общая слабость и утомляемость. Неврологическую симптоматику - гиперрефлексия нижних конечностей, больше справа, нарушение тазовых функций разрешено продление ЛН с 02.09.14 по 10.09.14 на 9 дней для завершения курса терапии
Председатель подкомиссии Богомолова И.В.
Зам. председателя Бадальянц Д.А.
Члены комиссии
Янкович С.В.
Чапцев М.В.
Гузь В.С.
Секретарь подкомиссии: Силенко Л.В.
|
|
|
