 |
Обход с зав. отделением Гончаровой З.А
|
|
|
|
Пациентка Фоменко Ольга Анатольевна, 36 лет поступила в неврологическое отделение 17.09.14 с диагнозом: Демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, оптикомиелит, стадия обострения.
Состояние больной средней степени тяжести.
Жалобы на онемение в пальцах правой ноги, по передней поверхности правого бедра, чувство «ползания мурашек» в области пальцев правой ноги и на правой половине грудной клетки, периодически судороги в нижних конечностях, незначительная общая слабость.
Больная отмечает положительную динамику в виде уменьшения выраженности онемения, уменьшения астенического синдрома.
Соматический статус: АД=125/80 мм рт.ст. ЧСС-70 в минуту. Дыхание везикулярное, ЧДД-18 в минуту. t-36,6оС. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Неврологический статус: сознание ясное, адекватна, ориентирована. ЧМН- без патологии. Мышечная сила и тонус не изменены. Сухожильные рефлексы с рук умеренные D=S, с ног D≥S, живые, без расширения рефлексогенных зон. Объективных данных за нарушение чувствительности не выявлено. В позе Ромберга устойчива. ПНП и ПКП выполняет правильно с обеих сторон. Патологически стопных знаков нет. Менингеальных знаков нет. Тазовые функции контролирует.
Диагноз, план обследования и лечения согласован.
Терапия по плану.
Лечащий врач:_____________________________________________________Ярош Н.М.
Зав. отделением, д. м. н _____________ _____________________________/Гончарова З.А./
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
Неврологическое отделение
Г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 38
|
|
|
Тел. 8 (863) 294-34-38, 8 918 554 34 38
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Из истории болезни № 068531/646
Пациент, Фоменко Ольга Анатольевна, 36 лет (28.02.1987).
Адрес: г.Ростов-на-Дону, ул. Мыльникова 1а, квартира 31.
Находился в неврологическом отделении РостГМУ с 29.08.14 по 14.09.14 на консервативном лечении и стационарном обследовании.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Рассеянный склероз, рецидивирующе-ремиттирующее течение, стадия обострения, пирамидно-мозжечковый синдром, нарушение функции тазовых органов по центральному типу. МКБ-10: G35.0 КСГ-119027 (КС).
Жалобы при поступлении: на быструю утомляемость, слабость, головную боль и головокружение, шаткость и неустойчивость при ходьбе, нарушения тазовых функций
Анамнез заболевания: считает себя больным с октября 2009 года, когда через неделю после ОРВИ стали беспокоить головокружение, шаткость при ходьбе. Лечения не получал. В октябре 2012 года - периодически стал ощущать выраженную слабость в левой половине тела, нарушение ходьбы, резкое снижение зрения. Обращался к неврологу по месту жительства, лечился с незначительным положительным эффектом. На МРТ головного мозга(13.10.12.): МР картина демиелинизирующего процесса головного мозга. Левосторонняя задняя трифуркация. Был поставлен диагноз Рассеянный склероз. С 2013 года получает копаксон 20 мг п/к ежедневно. С января 2013 года беспокоят головные боли, повышенная утомляемость. Течение волнообразное с обострениями. Неоднократно находился на стационарном лечении в неврологическом отделении РостГМУ с диагнозом: Рассеянный склероз, рецидивирующе-ремиттирующее течение с частыми обострениями, стадия обострения, выраженное нарушение тазовых функций. Лечился (пульс-терапия ГКС, плазмаферез, дезинтоксикационная, ноотропная терапия) с положительным эффектом. МРТ головного мозга (21.05.13): МРТ признаки демиелинизирующего заболевания (SD), в динамике от 13.10.12 года в белом веществе левого полушария выявлены 2 «новых» очага демиелинизации, расположенных пери- и суправентрикулярно с максимальными размерами до 5 мм без признаков отека. МРТ головного мозга(06.11.13) Заключение – МРТ - признаки демиелинизирующего процесса (SD), картина без динамики. Ухудшение состояния отмечает с июля 2014 года, когда возобновилось головокружение, пульсирующие головные боли, неоднократно лечился по месту жительства (ноотропная, антиоксидантная терапия) без эффекта.
|
|
|
Экспертный анамнез: на ЛН до госпитализации не находился, не работает, в оформлении первичного ЛН не нуждается, инвалид 1 группы с 2013 года (рассеянный склероз). За последние 12 месяцев ЛН не выдавался
Неврологический статус при поступлении: Сознание ясное, контактен, адекватен, ориентирован. Менингеальных знаков нет. ЧМН: обоняние, зрение не нарушены, глазодвижения в полном объеме, зрачки D=S, фотореакция живая. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненная, нарушений чувствительности в места иннервации тройничного нерва не выявлено. Язык по средней линии, асимметрии мимической мускулатуры нет, функция глотания и фонации, вкус, слух не нарушены. Сила и тонус в верхних и нижних конечностях объективно не изменены. Сухожильные рефлексы с рук живые D=S, без расширения рефлексогенных зон, с ног высокие, равномерные, без расширения рефлексогенных зон. ПНП, ПКП выполняет с интенцией. В позе Ромберга шаткость. Нарушения глубокой чувствительности объективно не выявлены. Менингеальных знаков нет. Тазовые функции нарушены по центральному типу.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови (27.08.14): Нв – 136 г/л, эр – 4.2 х1012/л, лейкоциты – 6,4 х109/л; Э-0, Б-0, ПЯ-4, СЯ-40, лимфоциты – 46, моноциты – 10.
Общий анализ мочи (01.09.14): удельный вес -1025, реакция кислая, прозрачность полная, цвет- с/ж, белок-нет, сахар- нет, цилиндры – нет, эпителий – нет; эритроциты – нет, лейкоциты–4-6х.
Иммунограмма (01.09.14): CD3-65%, CD4-30%, CD8-36%, CD16-22%, CD19-13%. СD3+CD16+ - 4,0, IgА-0,95, г/л, IgМ-1,34 г/л,IgG-11,6 г/л. ЦИК у.е-31. НСТ-тест нейтр. у.е: спонт-92, стим-129, К стим.-1,4.
ЭКГ (02.09.14): синусовый ритм, 66 в минуту. ЭКГ без патологии.
HВsAg от 21.08.14 –отриц.
ВГС от 21.08.14 –отриц.
RW от 21.08.14 – отриц.
|
|
|
Кал на я/г:03.09.14: не обнаружены.
ФЛО 20.08.14: норма.
Консервативная терапия: реамберин, апротекс, вестибо, винпоцетин, пиридоксин, церебролизин, унитиол.
Состояние при выписке: удовлетворительное, за период стационарного лечения отмечается положительная динамика в виде умеренного регресса пирамидно-мозжечкового синдрома.
Рекомендации:
1. Наблюдение у невролога по месту жительства.
2. Эссенциале 300 мг по 1 кап 3 раза в день,2 недели.
3. Ноотропил 800 мг по 1 таб. 1 раза в день, 1 месяц.
4. Триовит по 1 таб. 2 раза в день, 1 месяц
Указанные препараты могут быть заменены на одногруппные.
Лечащий врач___________________________________________________ Ярош Н.М.
Зав. отделением, д.м.н.: ___________________________________________ Гончарова З.А.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
За прошедшие 20 дней стационарного лечения (реамберин, контрикал, пирацетам, тиамин, пиридоксин, церепро, унитиол, плазмаферез), отмечена положительная динамика в виде уменьшения выраженности астенического синдрома, уменьшения чувствительных нарушений.
Отмечается положительная динамика в виде снижения общей слабости, интенсивности ощущения «ползания мурашек», онемения в пальцах правой ноги, по передней поверхности правого бедра, в области пальцев правой ноги и на правой половине грудной клетки.
Соматический статус: АД=110/75 мм рт.ст. ЧСС-76 в минуту. Дыхание везикулярное, ЧДД-18 в минуту. t-36,7оС. Мочеиспускание свободное, безболезненное, стул регулярный
Неврологический статус: сознание ясное, адекватна, ориентирована. ЧМН- без патологии. Мышечная сила и тонус не изменены. Сухожильные рефлексы с рук умеренные D=S, с ног D≥S, живые, без расширения рефлексогенных зон. Убедительных данных за нарушение поверхностной и глубокой чувствительности нет. В позе Ромберга устойчива. ПНП и ПКП выполняет правильно с обеих сторон. Симптом Бабинского отрицательный с обеих сторон. Менингеальных знаков нет. Тазовые функции контролирует.
Проведена консультация врача-иммунолога 6.10.14, рекомендации даны.
Учитывая сохраняющиеся жалобы, необходимость завершения консервативной терапии больная нуждается в продлении сроков стационарного лечения.
Лечащий врач:_____________________________________________________ Ярош Н.М.
Зав. отделением, д. м.н. ______________________________________ Гончарова З.А
|
|
|
