Подход к нарциссизму и терапии нарциссических расстройств Хайнца Кохута

X. Кохут, представитель сэлф-психологии, был первым, кто создал системный подход к терапии нарциссических нарушений личности. Его заслугой является наиболее последовательное и полное раскрытие механизма формирования нарциссических черт личности, развернутая характеристика нарциссической личности на разных уровнях патологии — от дефекта характера до «собственно нарциссической личности». Он доказывает, что существует группа пациентов, психологические отклонения у которых занимают промежуточное место между психозами и пограничными расстройствами, с одной стороны, и психоневрозами и легкими расстройствами характера — с другой.

Нарциссизм, по Кохуту, является интегральной частью нормального психического развития человека, а не просто дефектом личности. Модель нарциссизма Кохута сконцентрирована на нарциссическом ядре личности. В основе нарциссического невроза, по Кохуту, лежит не мотивационный эдипов конфликт, как предполагал З.Фрейд, а незрелость мотивационной структуры личности (Восстановление самости).

X. Кохут предпринял детальное теоретическое и клиническое исследование происхождения и развития «детского естественного нарциссизма», поставив его в центр развития структур Я. Он показал, что нарциссизм сам по себе является нормальной и необходимой основой развивающегося Я (Анализ самости). Кохут рассматривал концепт «нарциссизм» в двух аспектах: как клинический концепт и как концепт развития, но начал он свои теоретические построения непосредственно с клинических наблюдений. Его главные инновационные идеи касались нарциссического переноса: проявление неосознаваемого стремления клиентов сохранить связность Я, удержать хрупкую самооценку, компенсировать или защитить представление личности о себе. Нарциссизм - это «психологический клей», который удерлсивает связность элементов Я или текущих представлений личности о себе.

X. Кохут рассматривал нарциссизм взрослого человека как избыточный катексис самости (формирование нарциссизма через экономическую модель распределения либидо). «проблема нарциссизма... является очень распространенной и важной, поскольку она относится к половине содержания человеческой психики - другой половиной, разумеется, являются объекты». Нарциссизм как психологическое нарушение, по X. Кохуту, формируется следующим образом. Первоначальное нарциссическое равновесие ребенка (высшая форма его первичного нарциссизма) нарушается в результате неизбежного недостатка материнской заботы, однако ребенок пытается сохранить этот первоначальный совершенный опыт, с одной стороны, в виде грандиозной самости; а с другой стороны - в виде идеализированного имаго родителей.

При оптимальных условиях развития эксгибиционизм и грандиозность архаической грандиозной Самости постепенно смягчаются. Вся структура в конце концов интегрируется во взрослую личность. Если же ребенок получает тяжелую нарциссическую травму, грандиозная самость не становится частью содержания Эго, а сохраняется в своей неизменной форме и стремится к выполнению своих архаических целей. Если же ребенок переживает травматическое разочарование в обожаемом им взрослом, то идеализированное имаго родителей и в этом случае остается неизменным и не трансформируется в психическую структуру, играющую роль регулятора напряжения. Нарциссизм - это избыточный катексис самости. Кохут рассматривает нарциссизм не через трехчастную модель психики Фрейда, а через соотношение в психике самости и объектов.

В работе «Анализ самости» Кохут делегирует, что предметом ее будет не «...шизофрения... и даже не более мягкие по сравнению с психозами формы, которые часто называют пограничными состояниями, а соприкасающиеся с ними особые, менее тяжелые нарушения личности, лечение которых представляет собой значительную часть повседневной психоаналитической практики». Кохут проводит разграничения между нарциссическим личностным типом, обладающими своей спецификой, и другими типами расстройств личности. Он провел также четкое разграничение между нарциссическими нарушениями и пограничными состояниями и психозами. «Главными отличительными особенностями психозов и пограничных состояний, с одной стороны, и доступных анализу нарциссических нарушений личности с другой, являются: первые характеризуются тенденцией отказа от связных нарциссических конфигураций... и...замещению их бредовыми образованиями». Кохут отделяет не только нарциссические нарушения от пограничных состояний, но отделяет их от шизоидности уже по принципу разделения типов личности. Главное отличие нарциссических личностей от пограничных и психотических пациентов, по мнению X. Кохута, состоит в том, что, в отличие от психотиков, нарциссические пациенты достигли уровня связной самости и им не угрожает возможность дезинтеграции.

Кохутом были выделены диагностические критерии для определения личностной структуры или патологии как нарциссической. Он первым объяснил глубинные причины нарциссической тревоги и депрессии, связанные с ощущениями расплывчатого и размытого дискомфорта (специфически нарциссическая жалоба). В основе этих аффективных расстройств лежит глубинное чувство уязвимости самости, либо страх перед временной утратой связности, либо страх перед вторжением архаичных нарциссически возвеличенных объектов самости. «Таким образом, основным источником дискомфорта являются последствия неспособности психики регулировать самооценку и поддерживать ее на нормальном уровне, а специфические (патогенные) переживания личности, соответствующие этому центральному психологическому дефекту, относятся к нарциссической сфере и имеют диапазон простирающийся от тревожной грандиозности и возбуждения, с одной стороны, до легкого смущения и застенчивости либо до сильнейшего чувства стыда, ипохондрии и депрессии». Это указывает на связь между нарциссической уязвимостью, обусловленной неспособностью поддерживать связную концепцию себя, аффектом стыда и внешними проявлениями нарциссического повседневного поведения.

Другими важными диагностическими признаками нарциссической структуры личности по Кохуту являются: расплывчатые жалобы на депрессивное настроение, отсутствие инициативности в работе, трудность переживаний в отношениях с другими людьми, обеспокоенность своим психическим и физическим здоровьем, разнообразные извращенные наклонности, реализованные или фантазийные. Для более патологических случаев диагностическими критериями являются: «(1) в сексуальной сфере - извращенные фантазии, отсутствие интереса к сексу; (2) в социальной сфере - торможения в работе, невозможность устанавливать и поддерживать серьезные отношения, правонарушения; (3) в сфере проявляемых в поведении личностных особенностей — отсутствие юмора, отсутствие эмпатии к нуждам и чувствам других людей, склонность к неконтролируемым приступам гнева, патологическая ложь; (4) в психосоматической сфере — ипохондрическая озабоченность своим физическим и психическим здоровьем, вегетативные нарушения в различных системах органов».

При работе с пациентами, Кохут обнаружил, что их ожидания и фантазии вращаются вокруг трех главных тем:

1) клиенты выражают свою потребность в аналитике как в эхо — одобряющем, подтверждающем, восхищающемся - словно он поддерживает своим присутствием их хрупкую самооценку. Это позволило X. Кохуту постулировать наличие первого предвестника Я, - матрицу самоуверенных детских амбиций. Кохут считал, что в ее основе лежит «детская грандиозность», которая в процессе развития самосознания должна переродиться в здоровые цели, амбиции и уверенность в себе. Результатом трансформированного нарциссизма в этой области является способность регулировать самооценку и достигать жизненные цели, наслаждаться физическими и ментальными видами деятельности. Недостаточное развитие подобных структур приводит к формированию неадекватной самооценки и нарушениям ее регуляции, к чувству «немотивированности» и неспособности получать удовольствие ни от какой деятельности.

2) пациенты испытывают специфическую потребность в привязанности к аналитику, которого они ставят на пьедестал и считают всезнающим, всевластным, исключительным - как будто бы они могут перенять, или позаимствовать это величие и совершенство. Если ожидания и потребности клиента оправдываются, то это также дает ему ощущение целостности, инициативности и внутреннего спокойствия. Если его ожидания не подтверждаются, то клиент отвечает гневом или какой-либо другой деструктивной формой поведения (сексуальной неразборчивостью, правонарушениями, садомазохисткими или аддиктивными проявлениями).

Клинические исследования позволили Кохуту выделить второе нарциссическое ядро - этот предвестник Я - матрица идеалов. Кохут считал, что в основе этой матрицы лежит потребность в идеализации. При нормальном развитии это ядро трансформируется в чувство самоценности, которое является основой позитивного самоотношения и образует остов ценностного отношения личности к миру. Подобные трансформации нарциссизма проявляются как результат усвоенных нормативных требований и идеалов и индивидуальных приоритетов личности, отражающих ее способность жить в соответствии с этими нормами и придерживаться их. Дефициты в этой области приводят ко многим личностным проблемам и лежат в основе многочисленных аддикций (пагубных привычек, извращений, некоторых форм криминала и пр.), порождают хронический недостаток воодушевления, неспособность радоваться, проявлять интерес и следовать идеалам.

3) потребность клиентов в отождествлении психотерапевта с собой (потребность в «Альтер эго»). Они испытывают потребность в том, чтобы он думал и чувствовал так же как они и чтобы именно в отношениях с ним проявлялись их умения и таланты, доселе им несвойственные. Они как будто постоянно ожидают, что это сходство подтвердит их принадлежность к человеческому сообществу, в котором они прежде были изгоями или никогда не чувствовали себя свободно.

Потребность в «Альтер эго» (в другом Я) - это третье измерение или матрица врожденных способностей и умений. Кохут считал, что потребность в соотнесенности с другими людьми максимально определяет развитие Я и отражает основные трансформации нарциссизма (развитие эмпатии, способность к юмору, креативность и признание конечности собственной жизни) (Анализ самости). Успешное удовлетворение этой потребности защищает развитие врожденных задатков, позволяет чувствовать себя членом большой человеческой семьи и подтверждать принадлежность к своей культуре, поддерживает самоуважение, способствует формированию компетентности и уверенности в себе. Дефициты в этой области вызывают чувство непригодности, ненужности, собственной неполноценности и неэффективности, отчужденности от людей и задерживают развитие врожденных умений, способностей и талантов.

Опираясь на свои клинические исследования, X. Кохут реконструировал необходимые составляющие для развития здорового нарциссизма, описав множество инфантильных локальных психических травм, которые, по его мнению, сделали «Я» его клиентов недостаточно «структурированным». Результаты его клинических наблюдения легли в основу новой теории нарциссизма, которая в дальнейшем эволюционировала в сэлф-психологию.

X. Кохут категорически возражал против постулирования автономии личности как высшей цели ее развития. Он считал, что наличие этой «полной автономии» является лишь свидетельством провала в развитии Я. И, хотя Кохут не предложил развернутой модели нарциссизма как динамической тенденции самосознания, но попытался объяснить, как развивается и трансформируется естественный детский нарциссизм, описав ожидаемые варианты поведения, отношений и чувств в онтогенезе (от ребенка до взрослого) на континууме переходных форм его развития. X. Кохут намеренно смещал акцент с полной личностной автономии на формирование и развитие Я в соотнесенности с другими людьми. Он полагал, что «прогресс в развитии Я неизбежно прерывается при отсутствии или нестабильности необходимых безобъектных переживаний» (Столороу). «Движение от зависимости к полной личностной автономии в психологической сфере является не более возможным, чем в биологической сфере - движение от жизненной зависимости от кислорода к независимости от него. Достижения, характеризующие нормальную психологическую жизнь, должны на наш взгляд, рассматриваться в терминах изменяющейся природы отношений между «Я» и его self-объектами, а не отказа «Я» от self-объектов» (Столороу). Нарциссические потребности не изживают себя в процессе развития самосознания и играют важнейшую роль в прогрессе функционирования представления личности о себе на протяжении всей ее жизни.

Психотерапия: По Кохуту, пациенты с нарциссическими расстройствами личности подлежат анализу. Они отличаются своими переносными манифестациями. Диагностировать нарциссическую личность в психоаналитической ситуации можно по двум основным типам переноса: «идеализирующему» и «зеркальному». В «зеркальном» переносе выделяются три уровня (подробнее это оговаривалось выше). Наиболее архаичным является уровень «слияния», где происходит распространение Грандиозного Я на аналитика. Менее архаичной формой является уровень «Альтерэго», или «двойника». Наименее архаичной формой является «зеркальный» трансфер в узком смысле (Соколова Е.Т.).

Хрупкость Грандиозного Я требует эмпатии и нормальных «зеркальных» функций матери как Я-объекта, чьи любовь и служение позволяют вначале консолидизироваться Грандиозному Я, а позднее развиться в более зрелые формы самоуважения и уверенности в себе через все менее архаичные типы «зеркал». Оптимальные отношения с отзеркаливающим Я-обьектом также фасилитируют развитие нормальной идеализации, которая через «трансмутирующую интернализацию» идеализируемого Я-объекта в интрапсихическую структуру в качестве Эго-идеала формирует идеализирующие качества Суперэго и обеспечивает, таким образом, новую внутреннюю регуляцию самоуважения.

Нарциссическую патологию Кохут рассматривает как следствие травматической слабости материнской эмпатии и нарушений в развитии процессов идеализации. В ходе психотерапии психоаналитику следует позволить развиться нарциссической идеализации и не разрушать ее интерпретацией. Это позволяет постепенно развиться и зеркальному переносу. Психоаналитик становится Я-объектом, обеспечивая процесс трансмутирующей интернализации. Ему нужно быть эмпатичным, фокусироваться на нарциссических нуждах и фрустрациях пациентов, а не на конфликтах, вызывающих эти фрустрации. Слабость эмпатии со стороны аналитика ведет к частичной фрагментации Грандиозного Я, нарциссическому гневу, диффузной тревожности, ипохондрии и даже более тяжелым состояниям деперсонализации и патологической регрессии с холодной параноидной грандиозностью. В каждом таком случае психотерапевт вместе с пациентом исследуют, когда и как первый не проявил эмпатии и как это соотносится с травматическими ситуациями в прошлом пациента.

Кохут считал, что речь идет лишь о модификации стандартной психоаналитической техники для лечения нарциссических пациентов, подчеркивая эмпатию аналитика по контрасту с «объективной нейтральностью» и фокусируясь на превратностях Я больше, чем на влечениях. В описанной им технике нарциссического удовлетворения можно отчетливо увидеть освобождение от пут «правила абстиненции». По сути, Кохут отстаивал принцип безопасности. Его сторонники обращают внимание на то, что частый негативный терапевтический результат при использовании стандартной техники отражает недостаток психотерапевтической поддержки. При ограниченности ресурсов Эго и отсутствии поддержки для пациента крайне трудна проработка вариантов трансфера. Из-за обесценивающих и эксплуатирующих материнских установок в прошлом, пациент хронически ощущает свою «плохость, никчемность». Нарциссический гнев является защитой, позволяющей регулировать самоуважение. Конфронтация же с враждебностью и завистью только усиливает первичное чувство «плохости». При слабом реалистическом базисе терапевтических отношений и выраженном структурном дефиците, конфронтация результирует в «невыносимый баланс хорошести», «плохости» и «власти». Проработка нарциссического гнева в трансфере не ведет к интрапсихической интеграции, а лишь подтверждает «во-всем-плохость». Тяжелые нарциссические пациенты способны принять и доверять только позитивной обратной связи, которая воспринимается как ответ на их усилия «быть хорошим».

Именно эмпатическое понимание позволяет смягчить гнев и успокоить, как это должно происходить в раннем детстве. Отзывчивость психотерапевта, возмещая дефицит эмаптии со стороны материнской фигуры, способствует трансмутирующим (преобразующим) микроинтернализациям. Исправление структурных дефектов происходит за счет постепенного принятия пациентом функций терапевта как Я-объекта по регуляции гнева и пониманию нарциссических нужд.

Критика теории и терапевтических установок Кохута проводится, в первую очередь, О. Кернбергом (см. ниже). Поскольку биполярность традиционно понимается как неинтегрированность, то нарциссическая личностная биполярная структура Я приобретает качества пограничной организации. Еще одним вопросом является вопрос об «отзеркаливании» Грандиозности — действительно ли оно важнее реального эмоционального принятия ребенка со всеми его ограничениями в возможностях? Является ли основой для роста и развития Я разочарование инфантильного нарциссизма или реальный, неиллюзорный контакт между родителями и ребенком?