Структурный подход Отто Кернберга

О. Кернберг классифицирует нарциссизм в широком диапазоне — от нормальной до патологической формы — по степени выраженности дескриптивных характеристик и серьезности расстройства личности. Эта традиция была заложена Г. Розенфельдом, который исходно рассматривал нарциссизм как норму и как патологию. В теоретическом отношении понятие психической нормы сегодня достаточно расплывчато и относительно. С одной стороны, это связано с большими индивидуальными различиями в психике человека, которые обусловлены как биологическими, так и социокультурными факторами его развития. С другой, — человек чаще становится объектом наблюдения, исследования или лечения именно тогда, когда его поведение или какие-то иные особенности начинают обращать на себя внимание окружающих, мешая им или самому человеку.

Кернберг относит нарциссических пациентов в подгруппу пациентов с пограничной личностной организацией. Он рассматривает три уровня личностной организации: невротический, пограничный и психотический. Сравнивая невротических и «пограничных» пациентов, он отмечает, что у вторых более выражены диффузия идентичности, примитивные защитные механизмы и трудности тестирования реальности.

Им свойственно лучшее, чем у открыто-пограничных пациентов, социальное функционирование, у них более выражен контроль импульсивности и выше толерантность к тревоге. Нарциссических пациентов отличает необычайно «раздутое» представление о себе и огромная потребность в восхищении и шумном одобрении. При прекращении внешнего нарциссического обеспечения («подпитки самоуважения восхищением») они чувствуют беспокойство и скуку. Такие пациенты идеализируют фигуры, от которых ожидают нарциссического удовлетворения; обесценивают и презирают остальных; завидуют окружающим, даже тем, кто не достиг особого положения в жизни; их отношения с людьми носят эксплуататорски-паразитический характер с уверенностью в своих «особых правах», их эмоциональность поверхностна, они холодны и безжалостны. Нарциссические пациенты могут демонстрировать черты зависимости, так как нуждаются в признании и поклонении; глубинно же неспособны к зависимости из-за недоверия к другим и их обесценивания. Аналитическое исследование обнаруживает интенсивный оральный гнев, занимающий центральное место в их психопатологии, а также патологию объектных отношений: неспособность зависеть от «хороших» внутренних объектов при выраженности отношений с «угрожающими» объектами (Соколова Е.Т.)

Выраженный нарциссизм, по Кернбергу, не является простой фиксацией на ранних стадиях развития и простым отклонением в развитии объектной любви, но характеризуется одновременным развитием патологических форм любви к себе и патологических форм объектной любви. Слитность в патологическом Грандиозном Я идеального Я, идеального объекта и актуальных Я-образов. За счет этого становится возможным отрицание нормальной зависимости от внешних объектов и их внутренних репрезентаций. Для нарциссических пациентов зависеть — значит завидовать, ненавидеть и быть в опасности эксплуатации и фрустрации. Неприемлемые Я-образы проецируются вовне, на объекты, которые обесцениваются. При патологическом нарциссизме не происходит нормальной интеграции СуперЭго; интернализуются лишь чрезмерно высокие родительские требования, которые в своем примитивном агрессивном качестве не интегрируются с любящими аспектами СуперЭго. Глубинный образ Я нарциссических пациентов Кернберг описывает как голодное, пустое Я, полное гнева из-за фрустраций и обнаруживающее себя м мире, полном ненависти и мести.

Нарциссическая личность по Кернбергу в отличие от открыто-пограничной обычно имеет интегрированный Я-образ, но он является патологическим и грандиозным. Структурные характеристики нарциссической личности обычно обнаруживаются только в средней фазе интервью. Но этого пациент демонстрирует хорошую способность к тестированию реальности и достаточную интегрированность Я образа. Но затем становится очевидной поверхностность описаний значимых других, с одновременным тонким самовозвышением и неуловимым, а часто и не столь уж неуловимым, уничижением интервьюера.

Специфические сопротивления отражают свойственный пациентам патологический нарциссизм, отличающийся и от нормального нарциссизма взрослого, и от нормального инфантильного нарциссизма. Для патологического нарциссизма характерно либидинозное вложение в патологическую расщепленную Я-структуру, а не в нормальную интегрированную Я-структуру. Патологическое Грандиозное Я включает в себя реальное Я, идеальное Я и идеальные объектные репрезентации. Обесцененные или агрессивные Я-репрезентации и объектные репрезентации отщеплены или диссоциированы, подавлены или спроецированы.

Кернберг проводит следующую классификацию нарциссизма: нормальный инфантильный, нормальный взрослый и патологический. В свою очередь, патологический нарциссизм бывает двух видов: с нарциссическим выбором объекта при гомосексуальности и с выраженностью патологического Грандиозного Я.

Переходные формы нарциссизма по Кербергу (Тяжелые личностные расстройства):

· Нормальный нарциссизм взрослого может быть определен как нормальный адаптивный способ регуляции самооценки. Он зависит от здоровой структуры «Я» — связан со стабильностью образа Я и константностью внутренних образов, характеризуется способностью к устойчивым и длительным межличностным отношениям и подразумевает интегрированное Сверх Я, которое позволяет удовлетворять инстинктивные потребности.

· Нормальный инфантильный нарциссизм отражает нормальную (сообразно возрасту) структуру Я и регуляцию самооценки посредством удовлетворения возрастных потребностей, подразумевает инфантильные потребности и запреты.

· Патологический нарциссизм отражает ненормальную структуру Я — наличие деформации, дефицита практически всех аспектов нормального нарциссизма, например, это проблемы в восприятии образа «телесного Я» и/или чувство повышенной уязвимости самооценки. Позитивные ресурсы самооценки, присущие нормальному нарциссизму, здесь крайне недостаточны, Сверх-Я - примитивно и не интегрировано. В данном случае, позитивные источники самооценки (которые проистекают из опыта общения с другими значимыми людьми — сначала с родителями, позднее с друзьями) всецело нивелируются активным грандиозным Я. Структура грандиозного Я, позволяет человеку думать, что он уже и является тем, кем он хотел бы быть. Вытеснение собственных негативных аспектов и проекция их на других людей блокирует личностное развитие. Кернберг смещает здесь акцент на нарушения внутреннего мира личности, который, в его понимании, складывается из опыта отношений со значимыми людьми, их роли в формировании представления о себе и других людях, что лежит в основе матрицы, на которой строятся «Я» и Сверх Я.

Вместе с тем патологический нарциссизм, по Кернбергу, весьма неоднороден и может быть трех видов:

1) Это устойчивая регрессия личности в состояние инфантильной регуляции самооценки, представляющее собой легкое нарциссическое расстройство личности, которое обычно одолевается в процессе психологической работы. Этот тип нарциссизма представлен часто встречающимися случаями, при которых регуляция самооценки целиком зависит от выражения (или защиты) детских удовольствий, контролируется инфантильными желаниями, запретами, которые обычно отсутствуют у взрослых людей.

2) Второй, более серьезный, но относительно редкий тип патологического нарциссизма был описан З.Фрейдом как нарциссический выбор объекта. Эта форма нарциссизма часто встречается в случаях мужского или женского гомосексуализма.

3) Третий, наиболее серьезный тип патологического (злокачественного) нарциссизма, - это непосредственно само патологическое нарциссическое расстройство личности, один из наиболее сложных синдромов, представленный в современной клинической психологии и психиатрии.

Особое внимание в своих работах Кернберг уделяет агрессии у нарциссических личностей. Некоторые нарциссические личности, функционирующие на более высоком уровне, могут достичь сублиматорной интеграции агрессии с относительно адаптивными Эго-функциями, достигая амбициозных целей. По отношению к остальным могут быть обнаружены три варианта: 1) открыто-пограничное функционирование нарциссических личностей с выраженной импульсивностью, склонностью к параноидному развитию и нарциссическому гневу; 2) манифестация садистических перверзных фантазий; 3) малигнантный (злокачественный) нарциссизм с прямой инфильтрацией патологического Грандиозного Я примитивной агрессией. В последнем, наиболее тяжелом, случае пациент достигает триумфа над страхом и болью через вызывание страха и причинение боли другому (Соколова Е.Т.)

Психотерапия: Кернберг настаивает на интерпретации проявлений Грандиозного Я в позитивном и негативном переносах как на основном принципе психотерапии нарциссических пациентов, им подчеркивается необходимость интерпретации, среди прочего, механизма всемогущего контроля, при помощи которого нарциссический пациент пытается использовать аналитика в соответствии со своими нуждами. Толерантность аналитика и его интерпретации позволяют пациенту интегрировать позитивные и негативные аспекты в переносе — идеализацию и доверие с гневом, презрением и параноидным недоверием.

Кернберг предполагает, что психоаналитическое лечение будет с большей вероятностью эффективно при выраженности следующих прогностических показателей: 1) пациент отчасти сохранил способность к депрессии и грусти; 2) пациент достаточно креативен и обладает истинным, а не псевдосублиматорным потенциалом; 3) пациент честен, сдерживает обещания, иногда чувствует стыд, если нарушает правила (т.е. обладает отчасти интегрированным Супер-Эго); 4) пациент находится в таких жизненных обстоятельствах, которые препятствуют отреагированию вовне потребностей во власти, социальной важности и восхищении; 5) пациент не является открыто-пограничным, т.е. обладает хорошим контролем и не поглощен фантазиями; 6) пациент обладает выраженной мотивацией справиться с проблемами дефицита эмпатии, внутренней холодности и внутренней пустоты, а не движим исключительно мотивацией «самосовершенствования».

Даже при выраженности агрессии в «психопатическом переносе» следует лечить пациента как ответственного взрослого, стоящего перед болезненной необходимостью осознать, каким образом в реакции на травму пациент идентифицируется с преследователем. При всей принципиальной важности интерпретации, при тяжелых формах самодеструктивности нужна поддерживающая психотерапия с проработкой защитных механизмов неинтерпретативным путем. Поддерживающая психотерапии позволяет улучшить понимание отношений с другими, сформировать более реалистические притязания, увеличить толерантность к переживаниям пустоты и скуки.