Передача от верблюдов к человеку

Человеческая MERS-CoV инфекция может быть сопряжена с передачей ее от верблюдов, однако к некоторым пациентам, находившимся в контакте с верблюдами, передача так и не происходила. Тем не менее, интерпретация этого недостатка, очевидно, связана с незначительностью прямого воздействия, например, пациенты могут подвергаться воздействию инфекции потребляя не пастеризованное верблюжье молоко, которое не является редкостью в Саудовской Аравии. Идентичные или практически идентичные вирусы были выделены у имевших географическую связь инфицированных верблюдов и пациентов. Интерпретация этих типов исследований осложняется тем фактом, что РНК-вирусы в инфицированных хозяевах, в том числе и MERS-CoV одногорбых верблюдов, состоят из массы тесно связанных РНК-молекул (квазивиды). При передаче, к новому хозяину переходит только один или несколько членов массы РНК-вирусов, что затрудняет выделение одного и того же вируса, как у доноров, так и реципиентов.

Высокий процент взрослых верблюдов, сероположительных по анти-MERS-CoV и высокий титр антител у отдельных животных, позволили предположить, что, с высокой вероятностью, инфицирование происходит в молодом возрасте. Конечно, эти выводы оспариваются, так как многие случаи заболевания происходили в отсутствие контактов с верблюдами у людей, что повышает вероятность передачи заболевания в первую очередь от человека или промежуточных хозяев к человеку, как и возможного инфицирования многих верблюдов, посредством передачи от человека. Могут быть вовлечены промежуточные хозяева, коронавирус родственный MERS-CoV может быть выделен у европейских ежей (Erinaceus europaeus). Вместе эти результаты указывают, что хотя многие детали передачи от верблюда к человеку неясны, трансмиссия от верблюдов к людям только подтверждает зоонозный характер инфицирования людей. В поддержку этой гипотезы выступает то, что хотя серотипы в общей популяции составляют 0 · 15%, 2 · 3% пастушьих верблюдов и 3 · 6% работников скотобоен были положительны по MERS-CoV антителам. Анализ человеческой популяции, находившейся в контакте с верблюдами Африканского Рога, который является родиной для многих верблюдов Саудовской Аравии, позволяет определить сероположительных индивидов и других, поддавшихся инфекции.

Хотя случаи заболевания MERS-CoV имеются и в течение года, заболевание сезонно. Первые случаи MERS были идентифицирован в апреле и июне 2012 года, за ними последовал рост количества случаев в апреле и мае 2013 года и подобное учащение в мае 2014 года. Небольшое повышение так же отмечалось в сентябре и ноябре 2013 и 2014 годов. Повышение частоты в марте и мае может частично отражать передачу от впервые инфицированных молодых верблюдов. Рост случаев MERS-CoV в Саудовской Аравии в апреле и мае 2014 года в основном объяснялся нарушениями контроля, за инфекцией, улучшением отчетности и высокой степенью осведомленности о необходимости широкого скрининга.

Передача от человека к человеку

Передача MERS-CoV от человека к человеку может быть подтверждена эпидемиологическими и геномными исследованиями случаев, ассоциированных со вспышками инфекции в больницах или внутри семьи. В вспышке случившейся в 2013 году в Аль-Хасе (восточная провинция Саудовской Аравии) на базе больницы, из 23 пациентов, которые получали гемодиализ или пребывали в интенсивной терапии, единицы были инфицированы одной филогенетической ветвью вируса. Смертность при этом составила 65%. Предполагается, что в большинстве случаев распространение происходит через большие капли и контакт, хотя не исключена возможность передачи по воздуху или от неодушевленных предметов. Большинство случаев инфекции происходит в результате передачи от человека к человеку, что подчеркивает важность существующих мер предосторожности контактной и капельной передачи, направленных на предотвращение дальнейшего инфицирования других пациентов, работников больниц или членов их семей. В 2014 году во время вспышки MERS-CoV в Джидде, Саудовской Аравии, так же были, вовлечены медицинские учреждения и наблюдалась передача от человека к человеку. Случаи, изначально рассматривались, как первичные, но при дальнейшем исследовании пациентов оказалось, что они были инфицированы MERS-CoV в медицинских учреждениях.

MERS-CoV изолированные из отдельных очагов тесно связаны. Геномные данные соответствуют передачи от человека к человеку, которая сопровождается периодическими повторными внедрениями вируса в человеческую популяцию. Ro для MERS-CoV, как правило, оценивается менее чем 0·7 и значительно меньше, чем 1·0 ассоциировано с эпидемическим потенциалом, что едва ли делает устойчивой передачу вируса, если он не мутирует. Сравнительно, Ro для SARS-CoV был более чем 1, что соответствовало устойчивой передаче во время эпидемии SARS.

Серьезная симптоматика болезни чаще всего встречается у пациентов с коморбидной патологией, такой как диабет, почечная недостаточность и, в основном, иммуносупрессия. Тем не менее, лица, не имеющие основного заболевания, так же могут быть заражены, хотя инфекция в основном протекает бессимптомно, либо с умеренными клиническими проявлениями. Передача MERS-CoV требует тесного контакта между инфицированными пациентами и восприимчивыми индивидами, но даже в подобных условиях было зарегистрировано малое количество передач. Дростен, совместно с коллегами, продемонстрировали, что коэффициент передачи от 26 к 280 пациентам при бытовых контактах составил 4%. После всех (кроме одного) контактов с инфицированными людьми, развивалась картина субклинического заболевания. Предполагается, что число инфицированных в Саудовской Аравии и других странах на Аравийском полуострове (и в Африке) гораздо больше, чем сообщалось. В настоящее время оказывается поддержка усилиям по повышению надзора за инфекцией в этих странах.

Эволюция вируса

Филогенез и эволюция MERS-CoV изучалась путем полного секвенирования геномных образцов, полученных из разных географических регионов (см.приложение). Таким образом, было определено 4 различных филогенетичных штамма вируса у пациентов в Саудовской Аравии с сентября 2012 до мая 2013. В то же время, до окончания наблюдений, 3 из 4 типов перестали циркулировать, что соотносится с вышеупомянутым базовым репродуктивным числом R₀ <1. Более того, степень различия между этими генетически отличными линиями означает, что вирусы не могли произойти от одной первоначальной цепочки передачи «человек-человек», а имеют разное происхождение.

Клинические особенности

Клинические проявления MERS-CoV варьируют от асимптоматической инфекции до острой пневмонии с дыхательной недостаточностью, септическим шоком и полиорганной дисфункцией, заканчивающейся летально. По сравнению с SARS (см. таблицу), около 75% пациентов с MERS имели как минимум одно сопутствующее заболевание, что повлияло на уровень летальности (86% смертей против 42% случаев выздоровления или асимптоматичного проявления, p<0·001). Возраст носителей заболевания (или спорадических случаев заражения) в первой волне в 2013 г. был старше (средний возраст – 59 лет против 49, p<0·001) и с большей вероятностью развития острой болезни с последующей необходимостью госпитализации (94% против 59%, p<0·001), чем у вторичных случаях. Только у таких пациентов развивался легкий или асимптоматичный вариант болезни.

Основываясь на данных, о передаче вируса от человека к человеку в нескольких группах, инкубационный период, предположительно, продолжается около 5 дней (хотя может протянуться до 2 недель). Среднее время от появления симптомов до госпитализации - 4 дня (варьирует от 0 до 16, n=62), от появления симптомов до госпитализации в отделение интенсивной терапии – 5 дней (варьирует от 1 до 15, n=35), и от появления симптомов до летального исхода – 11,5 дней (варьирует от 4 до 298, n=40).

MERS обычно начинается жаром, кашлем, ознобом, ангиной, миалгией, артралгией, отдышкой и быстро прогрессирующей в течение первой недели пневмонией, которая часто требует искусственной вентиляции легких. И хотя у многих пациентов с клиническими проявлениями инфекции основными симптомами являются именно респираторные, у людей с ослабленным иммунитетом пневмонии будут предшествовать жар, озноб и диарея. Аналогично с SARS, как минимум у трети больных MERS проявляются желудочно-кишечные симптомы: рвота и диарея. К факторам риска развития острого варианта заболевания, кроме ослабленного иммунитета, также относится наличие сопутствующих болезней (например, ожирение, диабет, кардиологические заболевания и болезни легких). Предвестниками острой болезни являются наличие сопровождающих инфекций и низкое содержание альбумина. Фактором риска, связанным с уровнем смертности,также является возраст старше 65 лет. Данные о вирусной динамике и клиническом течении синдрома показывают, что у пациентов с MERS проходит гораздо меньше времени от заражения до клинических проявлений и необходимости искусственной поддержки работы легких, чем у пациентов с SARS (см. таблицу). Кроме того, при MERS в течение первой недели болезни вирусная нагрузка на дыхательные пути выше, чем при SARS.

Как и при SARS и других острых вирусных инфекциях, основными лабораторными показателями при MERS являются лейкопения (особенно лимфопения), коагулопатия потребления, высокие уровни креатинина, лактатдегидрогеназы и ферментов печени. Кроме того, у пациентов, которым проводилась инвазивная механическая вентиляция легких, наблюдались коинфицирование другими респираторными вирусами (напр, парагрипп, грипп А [H1N1]pdm09, риновирус, вирус простого герпеса, грипп В) и госпитальными бактериальными инфекциями (включая Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Acinetobacter, Candida).

Результаты рентгенографии и томографии грудной клетки при MERSсоответствуют вирусной пневмонии и острой дыхательной недостаточности, с двусторонним инфильтратом у ворот легких, односторонними или двусторонними пятнистыми затемнениями, сегментарными или долевыми затемнениями, матовыми пятнами или небольшими плевральными выпотами в некоторых случаях. Нижние доли повреждаются сильнее, чем верхние в начале болезни, с более быстрым рентгенологическим прогрессированием, чем при SARS.

У некоторых пациентов вирусная РНК была выявлена в крови, моче и фекалиях, но в гораздо меньшем количестве, чем в дыхательных путях. Содержание вируса и его геномных частиц в пробах из верхних дыхательных путей (мазок из носоглотки) гораздо ниже, чем в пробах из нижних дыхательных путей (трахеальный аспират и жидкость бронхоальвеолярного лаважа), что, в свою очередь, может свидетельствовать о неэффективности передачи от человека к человеку. Вирусную РНК в нижних дыхательных путях большинства пациентов можно выявить даже через месяц после инфицирования, что, естественно, может быть источником распространения вируса во время вспышек.

Таблица.