 |
Сравнение клинических и лабораторных характеристик MERS и SARS
|
|
|
|
| MERS | SARS | |
| Первые зарегистрированные случаи | Апрель 2012, Эз-Зарка, Иордания; Июнь 2012, Джидда, Саудовская Аравия | Ноябрь 2002, Гонконг, Китай |
| Инкубационный период | ||
| Средний (дни) | 5,2 (1,9–14,7) | 4,6 (3,8–5,8) |
| Диапазон | 2-13 | 2-14 |
| Интервал | 7-6 дней | 8-4 дня |
| Базовое репродуктивное число | <1 | 2-3 |
| Пациенты | ||
| Взрослые | 98% | 93% |
| Дети | 2% | 5-7% |
| Диапазон возраста | 1-94 | 1-93 |
| Средний возраст | 39,9 | |
| Соотношение полов(м:ж) | 64,5%:35,5% | 43%:57% |
| Смертность | ||
| Общая | 40% | 9-6% |
| У пациентов с сопутствующими заболеваниями | 60% | 46% |
| Прогрессирование болезни | ||
| Время от клинического проявления до необходимости искусственной вентиляции легких | В среднем 7 дней | В среднем 11 дней |
| Время от клинического проявления до летального исхода | В среднем 11,5 дней | В среднем 23,7 дней |
| Симптомы | ||
| Жар (> 38oC) | 98% | 99-100% |
| Озноб | 87% | 15-73% |
| Кашель: | 83% | 62-100% |
| Сухой | 56% | 29-75% |
| Влажный | 44% | 4-29% |
| Кровохарканье | 17% | 0-1% |
| Головная боль | 11% | 20-56% |
| Миалгия | 32% | 45-61% |
| Общее недомогание | 38% | 31-45% |
| Отдышка | 72% | 40-42% |
| Тошнота | 21% | 20-35% |
| Рвота | 21% | 20-35% |
| Диарея | 26% | 20-25% |
| Ангина | 14% | 13-25% |
| Ринорея | 6% | 2-24% |
| Cопутствующие заболевания | 76% | 10-30% |
| Лабораторные данные | ||
| Нарушения на рентгенограмме | 90-100% | 94-100% |
| Лейкопения (<4,0 × 10⁹) | 14% | 25-35% |
| Лимфопения (<1,5 × 10⁹) | 32% | 68-85% |
| Тромбоцитопения (<140 × 10⁹) | 36% | 40-45% |
| Высокий уровень лактатдегидрогеназы | 48% | 50-71% |
| Высокий уровень аланинаминотрансферазы | 11% | 20-30% |
| Высокий уровень аспартатаминотрансферазы | 14% | 20-30% |
| Факторы риска развития острой формы болезни или летального исхода | Ослабленный иммунитет, сопутствущие заболевания (ожирение, диабет,кардиологические болезни и болезни легких),коинфицирование, низкий уровень альбумина, возраст ≥65 лет | Пожилой возраст, мужской пол, высокий уровень лактатдегидрогеназы, высокое содержание нейтрофилов, сопутствующие заболевания, низкий уровень лимфоцитов CD4 и CD8 |
|
|
|
Вставка
Потенциально эффективные антивирусные препараты при MERS-CoV
Нейтрализующие антитела: из конвалесцентной плазмы*, поликлональный человеческий иммуноглобулин от трансгенных коров, лошадиные антитела F(abʹ)2, антитела верблюдов, анти-S моноклональные антитела.
Интерфероны *: альфа и бета
Лекарства, применяющиеся не по прямому назначению: монотерапия рибавирином, рибавирин и интерферон †, ингибиторы протеазы ВИЧ (лопинавир*, нелфинавир), ингибиторы циклофилина (циклоспорин, алиспоривир), хлорохин (активный in vitro), микофеноловая кислота, нитазоксанид.
Другое: рекомбинантный человеческий маннозосвязывающий лектин. Применение малых интерферирующих РНК для основных вирусных генов.
*Польза от лечения превышает риски
† Риск применения лечения, вероятно, превышает пользу.
Диагностика
Так как наибольшее количество вируса содержится в материалах из нижних отделов респираторного тракта, таких как бронхо-альвеолярная жидкость, мокрота и аспираты из трахеи – они являются лучшим материалом для исследований. Обнаружить MERS можно по следам вирусной ДНК или с помощью серодиагностики. Наличие вирусной ДНК можно обнаружить с помощью метода ПЦР с использованием по крайней мере двух конкретных участков генома или одного положительного участка с секвенированием второго положительного продукта реакции. Доступная обратная транскрипция в режиме реального времени включает в себя проведение анализа РНК выше гена «Е» (upE) и анализы на наличие открытых рамок считывания 1b (ORF (open reading frame – прим. переводчика) 1b) и 1a (ORF 1a). Анализ на наличие участка выше гена «Е» обладает повышенной чувствительностью и отлично подходит для проведения скрининга. Анализ ORF 1а обладает аналогичной чувствительностью. Анализ ORF 1b обладает меньшим уровнем чувствительности, но больше подходит для подтверждения наличия вируса. Два целевых участка на геноме MERS-CoV, которые помогают в подтверждении наличия вируса, находятся в РНК-зависимой РНК полимеразе (RdRp (RNA-dependent RNA polymerase – прим. переводчика) выявляют с помощью анализа ORF 1b) и генах «N».
|
|
|
В случаях заболевания подтвержденных методом ПЦР, желательно использовать серийную выборку результатов ПЦР с использованием материалов с верхних и нижних отделов дыхательных путей и других биологических материалов (сыворотка крови, моча и кал) для точного понимания кинетики вирусной репликации и ориентирования в борьбе с инфекцией. Для подтверждения отсутствия вируса образцы из дыхательных путей следует брать каждые 2-4 дня после получения двух отрицательных результатов.
Для подтверждения инфицирования путем нахождения антител необходим забор парных образцов сыворотки на протяжении 14-21 дня, за исключением первой недели заболевания. Положительный результат скрининг-тестов подкрепляется подтверждающим (нейтрализующим) анализом. Единичные образцы также могут быть ценны для выявления вероятности заболеваемости, их необходимо сохранять на протяжении минимум 14 дней с момента дебюта болезни. Так же следует уделять повышенное внимание интерпретации результатов серодиагностики, так как они могут быть ложноположительными ввиду перекрестной реакции организма на других представителей рода коронавирусов.
ЛЕЧЕНИЕ
Для MERS-CoV не существует определенных препаратов, поэтому во главе угла ставится симптоматическое лечение. Рекомендации на основе фактических данных создают фундамент для клинических рекомендаций. MERS-CoV легко ингибируются интерфероном 1 типа (IFN-α и в особенности IFN-β) в культуре клеток. IFN-α2b в комбинации с рибавирином, при введении макакам-резус, в течение 8 часов после инокуляции вируса, снижают уровень повреждения легких и титр вируса. Такая комбинация была опробована на тяжелобольных пациентах, сохранявших жизнеспособность на протяжении 14 дней, но не 28, возможно это результат введения на более поздних стадиях болезни. Некоторые препараты, такие как циклоспорин и микофеноловая кислота, ингибируют MERS-CoV в культуре клеток. Другие препараты (хлорокин, хлорпромазин, лоперамид и лопинавир) препятствуют репликации вируса (доза вещества 3-8 ммоль/л) in vitro, однако смогут ли они помочь пациентам – неизвестно. Специфический пептид-ингибитор репликации MERS-CoV, схожий по действию с лекарством против ВИЧ – энфувитридом, уменьшает репликацию в культуре клеток, дает возможность разработать новый подход в лечении MERS-CoV.
|
|
|
Моноклональные человеческие антитела и сыворотка перенесших заболевание могут быть крайне полезны, если доставить их вовремя. Изучение результатов ретроспективных мета-анализов исследований ОРВИ и тяжелых случаев гриппа привело к значительному сокращению смертности при лечении антителами в совокупности с плацебо или отдельно.
Системный прием кортикостероидов применялся в качестве эмпирического метода лечения. Для ослабления иммунопатологических процессов в ответ на заболевание, однако, случаев выживаемости не отмечено. Стероиды, если всё-таки их назначают, необходимо применять крайне осторожно, так как их использование в период эпидемии гриппа 2002-2003 годов связано с наихудшими последствиями для пациентов. Больше данных необходимо получить с помощью исследований на животных и более точных данных о методах выбора при лечении, таких как плазма выздоровевших и интерферон (в идеале из разных клиник, если доступно необходимое число пациентов). В настоящее время клиническое ведение больных в большинстве своем опирается на интенсивную терапию и профилактику осложнений.
Профилактика
Рекомендации по профилактике предоставлены ВОЗ, Центром профилактики и борьбы с заболеваниями (США) и министерством здравоохранения Саудовской Аравии. Главной мерой по контролю и профилактике заболевания является использование индивидуальных средств защиты, препятствующих передаче возбудителя воздушно-капельным (ношение хирургических масок вблизи пациентов) и контактным (ношение халата и перчаток при входе в палаты пациентов, снятие их при выходе) путями. Использование индивидуальных средств защиты для предупреждения попадания возбудителя инфекции воздушно-капельным путем также является частью стандартных профилактических мер при работе со всеми пациентами с признаками острой респираторной инфекции. Средства для защиты глаз должны применяться медицинским персоналом при работе с предположительными и подтвержденными носителями инфекции. Рекомендации министерства здравоохранения Англии (Public Health England), Центра профилактики и борьбы с заболеваниями (США) и министерства здравоохранения Саудовской Аравии включают в себя использование средств защиты, таких как халаты, маски, очки и защитные щиты. А также средств защиты дыхательных путей, эквивалентных одобренным National Institute for Occupational Safety and Health-certified фильтрующим респираторам N95. Пациенты MERS-CoV должны быть помещены в комнаты с отрицательным давлением, или в комнаты, воздух которых фильтруется высокоэффективным сажевым фильтром. Палаты пациентов должны проветриваться как минимум 6 раз в день, чтобы предупредить воздушно-капельную передачу возбудителя. Эти рекомендации основаны на наблюдениях и доказали свою эффективность в больницах в пораженных странах.
|
|
|
У верблюдов, зараженных MERS-CoV, может развиваться ринит или бессимптомное вирусоносительство, вирус распространяется через выделения из носа, глаз и фекалии. Вирус может также быть найден в сыром молоке зараженных верблюдов. MERS-CoV стабилен в грудном молоке верблюдов в течение продолжительных периодов времени, поэтому пастеризация и кипячение рекомендуются для уничтожения вируса. Мочу верблюда нельзя использовать в медицинских целях. Так как признаки заболевания неспецифичны, установить, выделяет ли животное MERS-CoV без вирологического исследования невозможно. Работники ферм, боен, продавцы на рынках, ветеринары и все те, кто работает на верблюжьих ипподромах, должны строго соблюдать правила персональной гигиены, включая мытье рук после контакта с животными, избегание мануального контакта с глазами, носом и ртом, а также избегание контакта с больными животными. Также стоит принять во внимание использование защитных халатов и перчаток во время работы с животными, особенно если верблюды имеют признаки поражения верхних дыхательных путей.
Государство Саудовской Аравии выпустило обновленные руководства по охране здоровья для паломников. Несмотря на то, что MERS-CoV не вызвал серьезных внебольничных пневмоний ни у кого из 38 госпитализированных паломников, обследованных во время Хаджа 2013 года, должное наблюдение за заболеванием и меры контроля необходимо для предотвращения крупных вспышек MERS во время больших сборов.
|
|
|
Наиболее сложные вопросы и заключения.
Около 3 лет прошедших с момента открытия MERS-CoV, некоторые наиболее важные вопросы об эпидемиологии, путях передачи и способах лечения остаются без ответа. Однако животные до сих пор остаются главным источником инфекции. Передача может осуществляться путем прямого или непрямого контакта или при потреблении в пищу зараженных продуктов. Пускай некоторые исследования, и показали возможную связь между заболеваемостью среди людей и возможностью передачи вируса от верблюдов, многое остается неизвестным: происхождение, ореол распространения, точный путь передачи и отношение между MERS-CoV и MERS-CoV - подобными заболеваниями среди летучих мышей, верблюдов, людей и других живых организмов. Спорадический характер большинства случаев заболевания, препятствовал детальному наблюдению и исследованию случаев вторичной передачи вируса, в том числе при передаче от человека к человеку. История происхождения, патогенез, факторы восприимчивости, вирулентность, кинетика вируса, период, когда больной наиболее заразен, механизмы иммунной защиты и факторы, определяющие исход лечения так же остаются неизвестными. Этот недостаток информации препятствует созданию единой схемы медикаментозной терапии, сопутствующего лечения, специфических диагностических тестов, биомаркеров и вакцин.
MERS-CoV пока не полностью приспособился к заражению человеческого организма, путь передачи от человека к человеку не обладает должной эффективностью для того, чтобы говорить о возможности пандемии. Более подробная информация о том, как долго вирус активен по отношению к человеческим организмам, которую можно получить из результатов анализов образцов сыворотки человеческой крови, взятых до 2012 года (если это возможно), может помочь дать оценку дальнейшей активности вируса по отношению к людям. Дальнейшие исследования генома вируса обеспечат понимание молекулярной структуры, рисков мутации, динамику передачи вируса, факторы, обеспечивающие вирулентность для разных видов, и дадут возможность разработки новых препаратов лечения и методов исследований, возможно, даже вакцины. Посмертные исследования и гистология были недоступны, и даже вскрытие и хирургические образцы, могли бы быть очень полезны. Доступность моделирования случаев тяжелого течения инфекции с помощью опытов на животных поможет в полном понимании патогенеза, истории происхождения, особенностей иммунного ответа и разработке действенных способов лечения. Эти исследования крайне необходимы, так как коронавирусы обладают повышенной способностью к мутациям, и MERS-CoV продолжает распространяться по Аравийскому полуострову. Пускай, путь передачи от человека к человеку пока малоэффективен, однако органы здравоохранения, правительство и исследовательское общество должны быть готовы к появлению типа MERS-CoV с повышенной способностью передачи и пандемическим потенциалом.
Перевод:
· Дмитрий Сильнов
· Елена Лисицына
· Георгий Борисов
· Татьяна Юзвинкевич
· Василий Штынц
· Станислав Кирсанов
· Станислав Груздев
|
|
|
