На поле боя, в очаге массового поражения в порядке превой медицинской помощи на рану груди должна быть наложена асептическая повязка, а при открытом пневмотораксе - окклклюзионная повязка. Необходимо введение обезболивающих средств из шприца-тюбика. Раненого выносят (вывозят) в полусидячем положении. На первом этане медицинской эвакуации (полковой медицинский пункт-ПМП, отряд первой медицинской помощи - ОПМ) оказывается первая врачебная помощь, прежде всего по неотложным показаниям. Проводят борьбу с асфиксией, шоком, наружным кровотечением, нарастающим пневмотораксом и другими опасными для жизни состояниями. При показаниях осуществляют искусственное или вспомогательное дыхание. Наружное кровотечение останавливают с помощью марлевых тампонов. При напряженном пневмотораксе производят прокол грудной стенки иглой большого калибра с последующей ее фиксацией лейкопластырем или нитью, а при тампонаде сердца прибегают к пункции перикарда и аспирации крови. После пункции плевры и перикарда обязательно вводят в полость антибиотики. На стороне повреждения целесообразно сделать вагосимпатическую блокаду. При шоке и массивной кровопотере (в случае отсутствия признаков продолжающегося кровотечения) показано переливание кровезаменителей. У всех раненных в грудь контролируют (и при необходимости исправляют) ранее наложенные повязки. По показаниям вводят обезболивающие, кардиальные средства, антибиотики и по мере возможности противостолбнячную сыворотку. Указанные мероприятия по поддержанию и нормализации жизненно важных функций являются также действенными мерами профилактики гнойных осложнений. На этапе квалифицированной медицинской помощи (медико-санитарный батальон - МСБ, отдельный медицинский отряд OMO) хирургическое вмешательство проводят в первую очередь пострадавшим с синдромами асфиксии, внутриплеврального напряжения, интраперикардиальной и экстраперикардиальной тампонады сердца и с массивным внутриплевральным кровотечением (табл.) Таблица: Клиника, диагностика и лечение повреждений органов грудной клетки
Цианоз кожных покро-
вов, поверхностное ды-
хание, отсутствие ды-
хательных движений
грудной клетки на сто-
роне повреждения,
смещение границ серд-
ца в здоровую сторону,
быстро нарастающая
подкожная эмфизема,
на рентгенограмме — коллапс лёгкого.
Срочное дренирование
плевральной полости с аспирацией по Петрову –
Бюлау, введение анти- биотиков через дренаж. Для торакоцентеза луч- ше использовать троа- кар, так как значительно уменьшается травма грудной стенки.
Синдром интра-
перикардиальной
тампонады сердца
Цианоз, одышка, набу-
хание и видимая пуль-
сация шейных сосудов,
значительное расшире-
ние границ сердечной тупости, едва уловимые тоны сердца, нитевид- ный, иногда парадок- сальный пульс.
Синдром экстра-
перикардиальной
тампонады сердца
(подозрение
на разрыв глав-
ных долевых
бронхов или
трахеи)
Быстро нарастающая подкожная эмфизема верхней половины туло-
вища и шеи, осиплость
голоса, малый и частый
пульс, низкое АД, циа-
ноз, обильное поступле-
ние воздуха по дренажу
плевральной полости.
Супрастернальная ме-
диастинотомия, дренаж
в переднее средостение,
введение через него ан-
тибиотиков. Иногда до-
полнительные дренажи
в плевральную полость.
Синдром мас-
сивного или
продолжающе-
гося внутри-
плеврального
кровотечения
(нарастающий
или большой
гемоторакс)
Бледность кожных по-
кровов, частый пульс,
низкое АД, анемия, то-
тальное или субтоталь-
ное затемнение легоч-
ного поля, полученная
при плевральной пунк-
ции кровь свёртывает-
ся, после дренирования
плевральной полости
кровь продолжает по-
ступать в количестве
250мл/ч.
Срочная типичная тора- котомия (без пересече- ния рёбер и хрящей), не допускающая расшире- ния раневого канала то- ракотомного доступа, остановка кровотечения, восполнение кровопоте- ри (преимущественно реинфузия или трансфу- зия крови,введение плазмозамещающих растворов), промывание
плевральной полости
раствором этакридина
лактата (риванол), дре-
наж двумя трубками,
введение антибиотиков
в сухом виде.
Свернувшийся
или инфициро-
ванный гемото-
ракс.
При плевральной пунк-
ции в шприц всасыва-
ются сгустки крови, в
пунктате преобладают
лейкоциты, положи-
тельные пробы Петрова
- Эфендиева.
Введение антибиотиков, ферментных препаратов (трипсин 20мг в 20мл изотонического раство- ра хлорида натрия в су- тки, химотрипсин 25мг или стрептокиназа).
При возможности осуществляют ПХО раны. В число мероприятий общего действия входит: - внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах для быстрого достижения высокой концентрации их в крови; - введение иммунопрепаратов: стафилококкового анатоксина по схеме (0,1 мл, ежедневно повышая дозу на 0.2 мл до 2 мл. либо активная экспресс-иммунизация 0,5 мл анатоксина, через 5 дней 0,5 мл, затем I мл); - новокаиновая блокада «трех мест* (вагосимпатическая, мест переломов и околопозвоночная) соответственно поврежденным ребрам. При оперативном вмешательстве должны быть удалены инородные тела и резецирована размозженная легочная ткань При внутрилегочной гематоме или имбибиции ткани легкого кровью необходимо сохранить паренхиму легкого. В качестве шовного материала следует использовать только шелк, капрон, лавсан. Применение сшивающих аппаратов УО-40 и УО-6О ускоряет операцию. В специализированных лечебных учреждениях госпитальной базы фронта или загородной зоны медицинская помощь направлена на окончательную коррекцию патологических состояний и лечение гнойных осложнений. Должны проводиться следующие лечебные мероприятия: 1. При повреждении легких, продувании воздуха через дренажи в течение 2-4 дней, отсутствии тенденции к расправлению легкого производят торакотомию и ушивание раны легкого. Лечебная тактика может быть уточнена после торакоскопии. 2. Динамический клинический и рентгенографический контроль, ежедневная рентгенография (скопия) грудной клетки в течение первых 3-4 дней позволяют своевременно диагностировать неполное расправление легкого, развитие остаточной полости и эмпиему плевры Дренажи обычно остаются в плевральной полости на 48-72 ч., антибиотики вводят 2 раза в день. 3. При подозрении на разрыв главных, долевых бронхов и трахеи выполняют трахеобронхоскопию Через бронхоскоп аспирируют кровь, слизь, мокроту и вводят раствор антибиотиков и 25 мл гидрокортизона.
4. При обнаружении разрыва производят торакотомию, наложение швов на рану бронха или резекцию легкого. Желательно такое вмешательство осуществлять впервые 2сут. Возможна первично отсроченная операция (до 1 мес послетравмы). В качестве шовного материала используют синтетические нити на атравматической игле. Для предупреждения просачивания воздуха рационально покрыть линию швов цианакриловым клеем. 5. При массивном свернувшемся гемотораксе (клинически и рентгенологически соответствует среднему и большому гемотораксу) также производят торакотомию. Для предупреждения гнойных осложнений необходимо полностью удалить сгустки крови и плевральные наложения, тщательно промыть плевральную полость антисептиками, дренировать двумя дренажами. 6. При ограниченном свернувшемся гемотораксе необходимы лечение плевральными пункциями, ежедневное введение ферментов и антибиотиков широкого спектра действия, микроскопическое исследование плеврального экссудата (количество нейтрофилов и лимфоцитов). Увеличение числа нейтрофилов указывает на нагноение. Преобладание лимфоцитов является благоприятным моментом. Обязательно бактериологическое исследование плеврального экссудата. При стойкой лихорадке, лейкоцитозе со сдвигом формулы белой крови влево, отсутствии в течение 4-5сут. положительной рентгенологической динамики показана торакотомия. 7. При инородных телах органов грудной клетки, обнаруживаемых рентгенологически, уточняют их локализацию путём многоосевого просвечивания или рентгенографии в двух проекциях. Если нет срочной необходимости, металлические инородные тела (осколки, пули) размером 2см и более подлежат удалению через 1-3мес, так как они могут мигрировать и быть причиной развития абсцесса или аррозивного кровотечения. Перед операцией вводят противостолбнячную сыворотку. 8. При множественных переломах ребер с флотированием грудной стенки производят новокаиновую блокаду «трёх мест» и затем длительную перидуральную блокаду; необходимо стабилизировать флотирующий участок грудной стенки скелетным вытяжением за рёбра пулевыми щипцами. При пневмогемотораксе обязательны дренирования плевральной полости и введение антибиотиков, обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей (откашливание, микротрахеостомия, ИВЛ).
9. При разрыве диафрагмы обязательно ушивание через торакотомный доступ. Диагностике способствуют рентгеноконтрастное исследование ЖКТ и наложение пневмоперитонеума.
