 |
Простота освоения и использования прибора.
|
|
|
|
ЗАО "ДИАМАНТ"
194044 Санкт-Петербург, Б.Сампсониевсий пр. д.29 Б Тел.факс: (812) 542-9043, 542-9518, тел.(812)936-7437 www.diamant.spb.ru E-mail: [email protected]
Разрешение МЗ РФ пр.№4, от 28.09.1998 Лицензия В 560561 от09.12.1997 Лицензия Госстандарта РФ №758 от 11.04.2000 Сертификат соответствия РОСС RU.ME 48.800372 Сертификат утверждения типа RU.C39.001.А №6949 от 09.11.1999 Регистрация Госреестра средствизмерений № 18868-99
АНЕСТЕЗИЯ И СИСТЕМНАЯ ГЕМОДИНАМИКА
Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии
Издательство «Человек»
Санкт-Петербург
УДК 617-089.5
Данные об авторе: Лебединский Константин Михайлович, 1967 года рождения, кандидат мед. наук, доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, главный анестезиолог-реаниматолог Центральной медсанчасти №122 Минздрава РФ.
Лебединский К.М.
Анестезия и системная гемодинамика (Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии). СПб: Человек, 2000. — 200 с.: ил.
В книге анализируется ситуация, сложившаяся в клинической анестезиологии в связи с массовым внедрением новой техники и коренным пересмотром взглядов на соотношение инвазивного и неинвазивного мониторинга. Рассмотрены вопросы выбора главных переменных для мониторирования во время операции и анестезии, выбора метода мониторинга, клинической оценки получаемых показателей, гемодинамической коррекции во время анестезии и анализа гемодинамики в контексте гомеостаза и энергетического баланса организма. Книга имеет практическую направленность, предлагая конкретные алгоритмы принятия решений и действий как в известных каждому анестезиологу, так и в более редких клинических ситуациях.
|
|
|
Рецензенты: профессор Э.К. Цыбулькин и д.м.н. Н.Ю. Семиголовский.
ISBN 5-93339-009-7
© Лебединский К.М., 2000
© Издательство «Человек», 2000
ПРЕДИСЛОВИЕ..................................................................................................... 5
I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ........ 7
1. Основные гемодинамические параметры и их соотношения......................7
2. Методы мониторинга кровообращения......................................................11
2.1. Анализ поглощения легкими газообразного индикатора.............13
2.2. Анализ разведения кровью жидкого индикатора...........................14
2.3. Методы визуализации объемов желудочков и эхолокации потоков.......20
2.4. Методы, основанные на измерении электропроводности тканей...22
2.5. Сопоставление методов измерения МОК.........................................24
3. Кровообращение и аэробный энергетический обмен.................................. 30
4. Материал и методы наших исследований.....................................................31
4.1. Клинический материал исследования............................................... 31
4.2. Методы и средства анестезии и интраоперационной интенсивной терапии...34
4.3. Методика искусственного кровообращения………………….. 34
4.4. Методы исследования.......................................................................34
4.4.1. Общеклинические методы исследования………………34
4.4.2. Специальные методы исследования.................................35
4.4.2.1. Технические средства и технологии………................. 35
4.4.2.2. Методы расчета производных показателей…………37
4.5. Архивация, обработка и представление результатов............39
5. Результаты наших исследований методов мониторинга гемодинамики.. 40
5.1. Импедансометрический мониторинг................................................ 40
5.1.1. Технологичность метода....................................................... 40
5.1.2. Клиническая характеристика метода.................................. 42
5.2. Катетеризация легочной артерии и метод термодилюции............. 47
|
|
|
5.2.1. Клиническая характеристика метода……………………47
5.2.2. Методические приемы и рекомендации…………............49
5.3. Результаты сопоставления методов................................................52
5.4 Возможные подходы к повышению точности импедансометрического мониторинга.................................................. 54
5.4.1. Совершенствование алгоритма обработки реосигнала..... 54
5.4.2. Калибровка реографического мониторинга......................55
6. Заключение…………….........................………………………… 62
II. ГЕМОДИНАМИКА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ И АНЕСТЕЗИИ ……….. 65
1. Гемодинамические эффекты препаратов и методик анестезии........ 65
1.1. Ингаляционные анестетики.............................................................. 65
1.2. Неингаляционные гипнотики..............................................................69
1.3. Неингаляционные анестетики и аналгетики.............................. 72
1.4. Некоторые комбинации препаратов........................ …………… 77
1.5. Миорелоксанты…………................................................................ 78
1.6. Регионарные и комбинированные методики анестезии................. 80
1.7. Гемодинамические критерии выбора препаратов и методик......... 82
2. Интерпретация и коррекция гемодинамики во время анестезии.................84
2.1. Развитие подходов и основные проблемы........................................ 84
2.2. Гемодинамический профиль операции и анестезии….....................88
2.3. Коррекция гемодинамики во время операции и анестезии…..........91
3. Результаты наших исследований гемодинамики во время анестезии........ 98
3.1. Вводные замечания………….......................................................... 98
3.2. Гемодинамический профиль анестезии и операции….................... 98
3.2.1. Начальный этап анестезии………………………........................... 98
3.2.1.1. Индукция общей анестезии................................................98
3.2.1.1.1. Индукция внутривенной анестезии.................... 100
3.2.1.1.2. Индукция комбинированной анестезии с ИВЛ.102
3.2.1.2. Центральные регионарные блоки………........................113
3.2.1.2.1. Спинапьная анестезия....................................................113
3.2.1.2.2. Эпидуральная анестезия.........................................................116
3.3. Гемодинамика на этапе поддержания анестезии..............………118
3.3 1. Поддержание анестезии фентанилом в сочетании с ингаляцией закиси азота и паров фторотана.............................. 118
3.3.2. Поддержание анестезии фентанилом и аденозинтрифосфатом натрия в сочетании с ингаляцией закиси азота и паров фторотана.............................................................119
|
|
|
3 3.3. Поддержание анестезии аденозинтрифосфатом натрия в сочетании с ингаляцией закиси азота и паров фторотана...........120
3.3.4 Течение спинальной анестезии маркаином в сочетании с седацией диазепамом..................................................................121
3.4. Клинические особенности аденозиновой аналгезии.................. 122
3.5. Коррекция гемодинамики во время операции и анестезии........ 124
3.6. Трактовка гемодинамических инцидентов...................................130
3.7. Оценка энергетической эффективности кровообращения...........131
3.8. Опиоидная детоксикация под общей анестезией.......................... 133
4. Заключение.....................................................................……………………..134
III. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ИТОГИ ИССЛЕДОВАНИЯ........... 137
1. Оптимизация гемодинамического мониторинга.......................................137
2. Клиническая оценка и коррекция режима гемодинамики....................... 141
3. Возможные направления дальнейших исследований............................... 148
4. Заключение........................................................................................................................... 150
ПРИЛОЖЕНИЕ................................................……………………………… 156
Основные обозначения и сокращения………............................................... 157
Список использованной литературы………………......................................158
Электронные базы данных, использованные в работе……………............ 200
Посвящаю моей маме - Ольге Григорьевне Лебединской.
ПРЕДИСЛОВИЕ
В нашей стране подходит к концу почти сорокалетний период развития анестезиологии, когда ведущим критерием адекватности анестезии в повседневной практике были гемодинамические показатели, а из всего их широкого спектра в силу дефицита технической оснащенности наиболее употребительными оказывались артериальное давление, центральное венозное давление и частота сердечных сокращений. Постепенно внедряются в клинику современные методы гемодинамического мониторинга, расширяется круг изучаемых показателей, выдвигаются и испытываются альтернативные критерии адекватности анестезии.
Клинические проблемы, возникающие в этой ситуации, могут быть сведены к трем узловым вопросам. Первый из них состоит в оптимизации подходов и технических средств оперативного контроля гемодинамики во время операции и анестезии. В течение более чем четверти века "золотым стандартом" гемодиномического мониторинга за рубежом считался баллонный катетер Н. Swan и W. Ganz (1972), особенно широко применяемый в США. Однако результаты последних лет продемонстрировали настолько значимое негативное влияние катетеризации легочной артерии (ЛА) на исходы и стоимость лечения (A. Connors Jr. et al., 1996), что в США раздаются призывы о моратории на методику до проведения специальных общенациональных исследований, а высказывания в пользу неинвазивного мониторинга звучат из уст такого видного энтузиаста катетеризации ЛА, Kokw.C. Shoemaker (1997). В качестве ведущей неинвазивной альтернативы внимание привлекают прежде всего импедансометрические методы, в частности, развиваемая в нашей стране тетраполярная интегральная реография тела по М.И. Тищенко (1973). Новые возможности предоставляет связанный с внедрением компьютеров анализ реосигнала в реальном времени, открывающий путь к истинному неинвазивному гемодинамическому мониторингу (Н.Ю. Волков, И.П. Николаева, 1997). Однако использование метода нередко наталкивается на барьер сомнений в его точности, основанный на давних теоретических возражениях. Таким образом, вопрос о соотношении инвазивного и неинвазивного мониторинга гемодинамики и тем более о выборе метода в конкретном случае сегодня весьма далек от решения.
|
|
|
Второй вопрос касается места гемодинамических показателей среди критериев адекватности анестезии. Столь же традиционное, сколь и расплывчатое понятие гемодинамической стабильности, утратив теоретическую почву после открытия кетаминовой, а затем и серотонинергической аналгезии (A.Randich W.Maixner, 1984; Е.Г. Богданов, 1989), по-прежнему остается важной доминантой не только в мышлении практикующих анестезиологов, на и в научных исследованиях, сохраняя позиции ведущего критерия адекватности анестезии. Возникающие при этом коллизии можно было бы условно обозначить формулой: "Анестезия ради гемодинамики или гемодинамика ради анестезии?" Нередко бывает достаточно трудно разобраться, что же мы в действительности регулируем — целевой параметр (в данном случае уровень анестезиологической защиты пациента) или положение стрелки того из ее индикаторов, в достоверность показаний которого привыкли верить (F. Sagasti, 1989). Таким образом, вопрос о значимости гемодинамических параметров как критериев адекватности анестезии остается открытым хотя бы в силу разнонаправленного характера гемодинамических сдвигов, свойственных различным видам аналгезии.
|
|
|
Третья проблема состоит в неопределенности базовых клинических понятий нормы и оптимума применительно к интраоперационной гемодинамике. Вводимое в последние годы в научный оборот понятие стресс-нормы также не отличается конкретностью и потому не проясняет дела (В.А. Гологорский, 1994). Особенно ярким примером неясности целей регулирования представляется вопрос о динамике сердечного выброса во время операции и анестезии: методы обезболивания, закономерно приводящие к его росту, а следовательно, при прочих равных условиях, и к росту расхода мощности миокардом, считаются специфически показанными для профилактики его периоперационного инфаркта (Г.А. Шифрин, 1978; М. Yeager ef al., 1986). Предельно точно высказался ведущий советский специалист по моделированию кровообращения профессор В.А. Лищук (1991): "<...> проблема "что такое хорошо и что такое плохо" является, по моему мнению, ключевой для моделирования сердечно-сосудистой системы".
Целью нашей работы, отчетом о результатах которой является эта книга, было повышение безопасности анестезии путем оптимизации методов контроля и управления гемодинамикой во время ее проведения. При этом имелось в виду решение следующих основных задач. Прежде всего было необходимо построить ранговую шкалу параметров кровообращения, подлежащих мониторированию во время анестезии. Учитывая, что основным инструментом нашей повседневной работы были компьютерные комплексы для реографического исследования, требовалось оценить совпадение и воспроизводимость результатов термодилюционного и реографического методов определения сердечного выброса, а также точность неинвазивного реографического определения сердечного выброса как такового. Отсюда вытекала и разработка методики верификации результатов измерения МОК в клинических условиях. Наконец, итогом методической части работы должна была стать формулировка принципов выбора метода гемодинамического мониторинга во время анестезии, оптимизирующего соотношение эффективности и риска.
Далее, применив избранные способы оценки, предполагалось охарактеризовать изменения центральной гемодинамики при типовых методиках общей и регионарной анестезии, выделив методики с наиболее стабильным гемодинамическим профилем, выдвинув по возможности функциональный критерий выбора между общей и регионорной анестезией по состоянию центральной гемодинамики, а также обосновать принципы рациональной коррекции эпизодов артериальной гипертензии во время анестезии. Имелась также в виду попытка обосновать представление о границах между нормой и патологией применительно к гемодинамике во время анестезии, уточнения места гемодинамических параметров среди критериев адекватности анестезии и — как итог прикладной части работы — выработки критерия (или критериев) оптимизации режима кровообращения во время анестезии. Уже из формулировки этих задач ясно, что их исчерпывающее решение — даже этапное — в рамках одной исследовательской программы вряд ли вообще возможно. Поэтому еще одну из своих задач мы видели в том, чтобы, помимо результатов собственных изысканий, широко и подробно представить здесь данные литературы, отражающие опыт многих десятилетий разностороннего исследования интраоперационной гемодинамики. Там, где это было возможно, мы стремились по первоисточникам отразить историческую динамику взглядов, имена основоположников концепций и главные вехи хронологии — к счастью, современные средства обработки информации делают систематизацию огромных массивов данных доступной одному человеку. В итоге в эту книгу вошел аннотированный библиографический справочник по освещаемой проблеме, созданный с использованием возможностей Internet и многочисленных баз данных, поставляемых на лазерных компакт-дисках. Принципиальную основу работы составило развитие четырех главных идей, не вполне пока общепринятых и почерпнутых автором в разное время у своих учителей и коллег. Это прежде всего представление профессора Владимира Ильича Гордеева о физиологической значимости симпатического стрессорного ответа и опасностях, связанных с его «блокадой» и, с другой стороны, внимание доктора медицинских наук Никиты Юрьевича Семиголовского — известного специалиста по применению антигипоксантов в интенсивной терапии — к метаболической защите миокарда доже в ситуациях, требующих увеличения сердечного выброса. Важной доминантой стало родившееся в совместной работе и беседах с профессором-хирургом Борисом Ивановичем Мирошниковым понимание того факта, что полноценная анестезия, вполне защищая больного от операционной агрессии, тем самым выдвигается на первый план в качестве фактора агрессии фармакологической. Наконец, яркое впечатление оставил взгляд на проблему адекватности анестезии главного хирурга ЦМСЧ № 122 доцента Валерия Иосифовича Ельсиновского: адекватность анестезии должна предполагать ее адекватность уровню агрессивности самого оперативного вмешательства. Иначе говоря, выбранные методики не должны занимать в шкале инвсзивности анестезиологических процедур более высоких позиций, чем те, что занимает операция в рейтинге хирургического риска.
Автор считает своим долгом выразить глубокую признательность не только научному консультанту работы профессору В.И. Гордееву, рецензентам книги профессору Э.К. Цыбулькину и д.м.н. Н.Ю. Семиголовскому, инициатору начального этапа исследований профессору Б.И. Мирошникову и профессору А.Ф. Романчишену, неизменно оказывавшему важную организационную поддержку, на и своим коллегам и сотрудникам Д.А. Захарову, А.Е. Карелову, И.Н. Меньшугину, Н.Ю. Волкову, В.Н. Горбачеву, В.И. Ельсиновскому, Л.М. Краснову, М.Г. Кузупееву, К.Ю. Красносельскому, О.В. Сероштановой, Р.А. Ибатуллину, Е.А. Гельвиг и Д.А. Семенову, без практической помощи и советов которых это исследование было бы более трудным и менее приятным. Особая благодарность — А.В. Ахутиной, выполнившей рисунки в этой книге, и К.А. Баудису, без инициативы которого издание было бы невозможно.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
|
|
|
