Хирургические вмешательства

Аорто-коронарное шунтирование

Протезирование клапанов

Перикардэктомия

Пережатие аорты (например, при операциях по поводу аневризмы аорты)

Операции на задней черепной ямке в положении больного сидя

Шунтирование портальной вены

Осложненная беременность

Тяжелый токсикоз (ЕРН-гестоз)

Отслойка плаценты

Таблица 2

ВОЗМОЖНЫЕ ИСТОЧНИКИ ОШИБОК ИЗМЕРЕНИЙ С ПОМОЩЬЮ КАТЕТЕРА В ЛА¹

Источник	Возможные виды ошибки
Наличие внутри- или внесердечного шунтирования крови	Занижение величины МОК [1114], особенно при Q22MOK [1614]
Трикуспидальная регургитация	Занижение величины МОК [1114]
Низкий МОК (в норме у детей)	Занижение [315] или завышение [224] результатов измерения МОК
Нестабильные величины МОК	Разнонаправленные ошибки измерения МОК [402]
Высокие величины МОК	Рассогласование результатов обычного и непрерывного измерения МОК [1665]
Введение индикатора слишком близко к срезу интродьюсера или через него	Завышение величин МОК [358]; нет влияния на МОК, на возникает ошибка определения ФВ ПЖ [435]
Неравномерная или слишком низкая скорость введения индикатора	Разнонаправленные ошибки измерения МОК [1519]
Работа инфузионной линии интродьюсера на фоне измерения МОК	Завышение величин МОК [358]
Дрейф изотермической линии крови в ЛА после отключения АИК	Занижение величин МОК [276]; рассогла­сование результатов обычного и непре­рывного измерений МОК [353]
Усиление дыхательных колебаний температуры крови в ЛА после ИК	Разнонаправленные ошибки измерения МОК [914]; расхождение результатов обычного и непрерывного измерений МОК [353]
ИВЛ внутренним способом	То же [804]; занижение величин МОК [1519]
Температура индикатора > 0-4°С	Тоже [1116]
Температура окружающей среды ниже 25°С	Разнонаправленные ошибки при непре­рывном мониторинге МОК [51]
Выраженные нарушения ритма Состояние после пульмонэктомии	Разнонаправленные ошибки измерения ФВ ПЖ [754] Занижение величины ДЗЛА по отношению к КДДЛЖ [1628]
Выраженный вклад сокращений ЛП в наполнение ЛЖ	Тоже [581]
Заклинивание баллончика катетера в I или II зонах J. West, где Ральв > Pкапилл в физиологических условиях	Завышение величины ДЗЛА по отношению к КДДЛЖ [634, 1335]
Расширение зон I и II за счет тяжелой гиповолемии (падение Ркапилл)	То же [1421]
Расширение зон I и II за счет пневмоторакса или ИВЛ с высоким средним внутригрудным давлением, в частности, в режиме ПДКВ; режим СДППД (подъем Ральв)	То же [634,1421]; нет влияния при ПДКВ<10 [962] или <30 [1528] см Hft
Инфузия катехоламинов	Тоже [1421, 1567]
Митральные пороки, миксома левого предсердия и/или легочная гипертензия	То же [1421, 1494]; эффект сказывается при ДЛП>15 мм рт.ст. [1585]
Митральная недостаточность	Невозможность измерения ДЗЛА из-за V-волн регургитации [1421]
1 - Наиболее подробный обзор источников ошибок термоцилюционного метода дали Т. Nishikawa и S Dohi (1993, 1141)

 

Из существа метода ясно, что он неприменим при наличии внутрисердечного шунтирования крови (не соблюдается условие непрерывности потока!) [1614] и дает по мере снижения МОК прогрессивно нарастающую ошибку: здесь на результат влияют, с одной стороны, теплообмен со стенками сердца и крупных сосудов, с другой — низкая скорость потока между точкой инъек­ции индикатора и термистором [315, 751, 820, 1093]. Катетер нередко бывает сложно уста­новить в правильную позицию [303], а будучи установлен, он достаточно легко смещается из рабочего положения, особенно в ходе кардиохирургических операций [811]; спонтанная миг­рация катетера в результате сокращений сердца чаще происходит в дистальном направлении [1319]. Возможные источники ошибок измерения показателей, мониторируемых с помощью катетера Swan-Ganz, приведены в табл. 2. В дополнение к ней обратим внимание на мнение J.S. Vender (1993, [1566]), подчеркивающего роль неверной физиологической трактовки ре­зультатов как важнейшего источника ошибок и осложнений метода. Значительные ошибки термодилюционного метода, составляющие в опытных руках 10-20% величины МОК [1421], привели в последние годы к появлению скептических отзывов о точнос­ти и воспроизводимости результатов [884, 934, 1490]. Подробнее этот вопрос разбирается далее в разделе 2.5.

Широко обсуждаются несколько методических проблем термодилюции. Так, не решен вопрос выбора оптимальной температуры индикатора. Очевидно, что чем он холоднее, тем выше отношение сигнал/шум [568, 1170]. Известно, однако, что инъекция холодного (0-4°С — флакон со льдом) раствора сама по себе влияет на УОК [681], прово­цирует легочный вазоспазм, искажающий результаты [1113] и, наконец, нередко вызывает брадикардию и гипотензию [1116, 1117, 1599]. Такая реакция чаще наблюдается при низ­ких МОК и СДЛА и высоком ОПСС [1115]. Существует мнение, что температура индикато­ра вообще не влияет на точность измерения МОК [315, 1103, 1455] — так же, как и его объем [315, 1019]. Возможно, использование "ледяного" индикатора оправданно, когда ра­створ комнатной температуры дает низкую воспроизводимость результатов измерения МОК водной серии [568].

Дискутируется влияние ИВЛ на результаты термодилюции. Так, предлагается при измерениях на фоне ИВЛ всегда вычислять вариабельность результатов стандартного трехкратного измерения как критерий их приемлемости [804]. Большинство исследователей считают необходимым вво­дить индикатор строго в одну и ту же фазу дыхательного цикла [1114] (по [1519] оптимально — в конце выдоха). Показано, однако, что измерения, синхронизированные по фазе дыхания, более воспроизводимы, на менее точны [239]: методическая ошибка не исчезает, на становится син­фазной, и, следовательно, однонаправленной. Точка инъекции индикатора также влияет на результаты. МОК завышается тем больше, чем ближе она расположена к срезу канюли интродьюсера, а использование последнего в этот момент для инфузии еще более завышает цифры [358]. Работы [435] и [782], напротив, по­казали отсутствие значимого влияния точки инъекции на результаты измерения МОК: в этом качестве сравнивали проксимальный порт (классическая техника) и интродьюсер. Также не отличались результаты при введении индикатора в правый желудочек и правое предсердие [1178]. В то же время результаты измерения ФВ ПЖ (см. далее) существенно зависели от точки инъекции [435]. Выдвинуто пять условий доверия термодилюционному измерению МОК [1114]:

1) Выполняют серию из нескольких измерений с индикатором комнатной температуры в дозах 10 мл (взрослые) или 0,15 мл•кг^-1 (дети);

2) Измерения производят в одной и тойже фазе дыхательного цикла;

3) Во время измерений исключено быстрая инфузия;

4) Форму дилюционной кривой оценивают визуально для выявления дрейфа изолинии или шунтиро-вония крови;

5) Нет трикуспидальной регургитации и синдрома малого выброса.

 

Последнее условие порождает вопрос: нужно ли клиницисту это измерение тогда, когда ему можно доверять? (Отметим, что синдром малого выброса может затруднять еще и попадание катетера в ЛА [1494]).

Наконец, диаметрально противоположные взгляды существуют на выбор момента катетеризации: если авторы работы [1475] настаивают на выполнении процедуры до индукции анестезии с целью своевре­менного выявления и коррекции вызванных ею гемодинамических сдвигов, то в статье [538], напротив, такой подход признается бесполезным для врача и вредным для больного. Главными проблемами катетеризации у детей являются относительная травматичность процедуры и по­вышенный риск методических ошибок измерений [838, 1064, 1494, 1639]. Возможность точного опре­деления малых абсолютных значений МОК подтверждается одними авторами [606, 1065] и оспарива­ется другими [315]. Что касается рекомендуемых размеров катетеров, то у пациентов весом более18 кг обычно используют калибр 7F (длина 110 см, баллончик емкостью 1,5 мл и диаметром 12 мм), при массе тела от 10 до18 кг рекомендуют калибр 5F (соответственно 70 см. 0,75 мл и 8 мм) [838]. Для детей массой менее 10 кг выпускаются катетеры 2F и 3F, снабженные лишь термистором и каналом с дистальным портом: индикатор вводят в правое предсердие через отдельный катетер [1494].

__ ___________________________________________ Таблица 3

ОСНОВНЫЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ В ТЕХНОЛОГИИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЛА

Внедрение	Клинический результат
Введение индикаторного раствора с помощью автоматического инъектора	Выше точность и воспроизводимость измерений МОК [1519]
Второй термистор для измерения температуры индикатора	То же [923]
Контроль положения проксимального порта катетера (кривая давления в ПЖ)	Быстрое обнаружение дистальной мигра­ции катетера [1319]
Подогрев крови в программируемом режиме микроэлектронагревателем с обработкой сигнала термистора методом стохастической идентификации систем	Непрерывный мониторинг МОК [343, 393, 754, 843, 922, 1045, 1520, 1646, 164^ 1665] и ОПСС [258, 1130]; упрощение процедуры [1331, 1647]; точность ниже [762, 1331, 1665] или выше [220]
Допплеровский ультразвуковой датчик на дистальном конце катетера	То же [722, 1351, 1352, 1353, 1421]
Термисторы с малой постоянной времени	Измерение объемов и ФВ ПЖ [435, 843, 1071, 1547]; более точные цифры МОК при наличии шунтов [1614]
Волоконно-оптическая линия с датчиком сатурации гемоглобина	Непрерывный мониторинг сатурации [252, 393, 1124, 1138, 1583]
Баллончик с визуальным контролем раздувания (Pressure relief balloon)	Снижение риска разрыва легочной артерии баллончиком [1373]
Раздувание баллончика посредством СО2	При разрыве баллончика газ быстрее растворяется в крови [1494]
Биполярная линия с электродами на конце катетера (1 или 2 пары)	Снятие внутрисердечной ЭКГ и временная ЭКС [410]
Гепаринизация поверхности катетера	Снижение вероятности образования тромбов на катетере [666]
Интродьюсер с коллагеновой муфтой	Снижение риска инфицирования [1421]
Аортальная термодилюция	Измерение системного МОК, когда он не равен МО ПЖ [1612]
Холодный раствор красителя в качестве индикатора	«Двойное разведение» для измерения МОК при большом шунте [1611]

 

За годы активного применения мониторинг с помощью катетера Swan-Ganz обогатился множест­вом новых внедрений, главные из которых приведены в табл. 3. В частности, изобретение способа получения термодилюционной кривой программированным подогревом крови с помощью вмонти­рованного в катетер электронагревателя [1646] дало возможность непрерывно мониторировать МОК [343, 393, 922, 1045, 1647, 1665] иОПСС[1130]-что, впрочем, сразу породило типич­ный вопрос "Зачем?" [393, 1232]. Аналогичную "мониторизацию" претерпел контроль смешанной венозной сатурации: волоконно-оптические линии позволили измерять и этот показатель в реаль­ном времени [317, 393, 1138]. Внедрение термисторов с малой постоянной времени позволило измерять фазовые объемы и фракцию выброса ПЖ [435, 1317, 1653]. Накоплен огромный фактический материал об издержках и нередко фатальных осложнениях метода, включающих нарушения ритма, повреждения сердца и сосудов, онгиосептические состояния, завязывание катетера узлом в полостях и др. (табл. 4). Однако регулярные публикации отчетов об осложнениях в течение длительного времени не приводили, тем не менее, к радикальному пересмотру подходов. Несмотря на призывы к разумному ограничению катетериза­ции ЛА [665, 934, 1275, 1276, 1386] и примеры успешного отказа от нее [272,1539, 1664], к середине 90-х гг. в США ежегодно выполнялось более миллиона (!) процедур [462].

Таблица 4

ВАЖНЕЙШЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЛА¹

Осложнения и источники (помимо [1194])	Частота,% [1194]
Осложнения венозного доступа — кровотечение, пневмоторакс, воздушная эмболия и т.д. [514, 837, 1221]	-
Незначительные (транзиторные) нарушения ритма [484, 647, 769, 1015, 1073, 1160, 1360, 1398]	4,7-68,9
Тяжелые нарушения ритма (ЖТ или ФЖ) [484, 651, 785, 1087, 1160. 1360, 1428], провоцируемые смещением катетера или кашлем [1562] и резистентные к профилактике лидокаином [1311]	0,3-62,7
Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) [769, 1360, 1515]	0,1-4,3
Полная АВ-блокада (при con. БЛНПГ) [211, 1069, 1515]	0-8,5
Артериальная гипоксемия [821] или гипотензия [1624] при раздувании баллона у больных, перенесших пульмонэктомию	Единичн.
Брадикардия и артериальная гипотензия при инъекции холодного раствора-индикатора [1115, 1116]	?
Разрыв ЛА [266, 593, 708, 851, 1023, 1082, 1155, 1167, 1283, 1343, 1360], в т.ч. отсроченный до 14 сут [877]	0,1-1,5
Повреждение клапанов правого сердца [349, 943, 1132]	Единичн.
Инфаркт легкого из-за случайного заклинивания [837, 1073, 1360]	0,1-5,6
Сепсис, ассоциированный с катетером [237, 485, 769, 1043, 1073, 1092]	0,7-11,4
Тромбофлебит [1015, 1360]	6.5
ТЭЛА [593, 1150]
Пристеночный тромбоз [647, 1360]	28-61
Вегетации на клапанах или эндокарде; эндокардит [485, 676, 1073, 1092, 1150]	2,2-100
Завязывание катетера узлом в полостях правого сердца [535, 575, 948, 1042, 1061, 1339]	Единичн.
Смещение электрода постоянного ЭКС [1421]	Единичн.
Летальный исход в связи с катетеризацией [1360, 1015, 1275 и мн. др.]	0,02-1,5

¹— Полную классификацию осложнений дали A.J. Schwartz и T.J. Conahan 111 [1338].

 

Лишь в сентябре 1996 года A. Connors младший и соавт. [445], проанализировав исходы лечения 5700 пациентов в 5 университетских клиниках США, произвели революцию во взглядах: оказалось, что использование катетера Swan-Ganz не только увеличивает койко-день с 13 до 14,8 сут, а стоимость лечения с 35 700 до 49 300 USD, на и на 24% снижает месячную выживаемость больных. Результатом стали призывы к мораторию на ме­тодику [462], за рубежом немедленно вырос интерес к неинвазивным альтернативам — импедансометрическим и сонографическим методам, а в пользу отказа от инвазивного мониторинга стал высказываться даже один из первых энтузиастов катетеризации ЛА W.C. Shoemaker (1998. [1381]).

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: