Клиническая характеристика метода

Катетеризация легочной артерии баллонным катетером Swan-Ganz была выполнена у 30 пациентов в возрасте от 19 до 72 лет. В 17 случаях использовались катетеры калиб­ра 5F ("детские"), у 11 больных — 7F и у 2 — 7,5F. У больных с весом менее 60 кг не использовали калибр 7,5F, в остальном выбор катетера был случайным. Катетеризация завершилась установкой катетера в положение заклинивания у всех больных; использования специальных технических приемов (поворот больного на бок, глубокое дыхание, введение инотропов и т.п.) не потребовалось ни в одном случае. Поскольку в большин­стве наблюдений (25 человек) катетеризация проводилась на фоне легкой седации, кон­такт с больными во время процедуры сохранялся. Субъективные неприятные ощущения у пациентов ограничивались моментом установки в подключичную вену канюли интродьюсера.

Оценивая техническую сложность метода, мы после теоретической подготовки предложили выполнить катетеризацию ЛА десяти врачам-анестезиологам со стажем работы от 0,5 до 26 лет, ранее не пользовавшимся данной методикой, на владевшим катетеризацией под­ключичной вены. Катетеризацию под нашим наблюдением успешно осуществили девять из них. Затраты времени от момента пункции вены до установки предварительно подготовлен­ного катетера в положение заклинивания составили от 5 до 12 мин. В одном случае попытки катетеризации были безуспешными, возможно, из-за слишком медленного введения катете­ра анестезиологом, основной клинический опыт которого относится к педиатрической прак­тике. Катетер был извлечен и затем установлен в положение заклинивания в течение 20 с более тренированным врачом. В этой серии катетеризаций осложнений и нештатных ситуа­ций не было.

Осложнения и инциденты, связанные с катетеризацией ЛА, заключались в следующем. Желудочковые экстрасистолы закономерно появлялись в момент, когда кривая давления в правом предсердии сменялась картиной давления в ПЖ. Они были настолько обяза­тельным явлением, что мы вскоре стали использовать их, наряду с кривыми давления, в качестве маркера прохождения катетера через правый желудочек. Обычно отмечались монотонные экстрасистолы (26 больных), реже встречались короткие пробежки ЖТ (3 человека), наконец, у одного больного возник эпизод тригеминии. Осложнение всегда носило транзиторный характер; при проведении катетера в ЛА ритм стабилизировался у всех больных. У первых трех больных мы вводили лидокаин в дозе 1мг•кг^-1 в/в, впослед­ствии отказались от его использования. Субъективного ощущения "перебоев" не было ни у одного больного.

У первого из наших пациентов К. во время нахождения катетера в ЛА произошел разрыв баллончика. Во время очередного измерения ДЗЛА внезапно утратилось чувство сопро­тивления при раздувании баллончика, а у больного, находившегося в сознании, появился кашель, связанный, очевидно, с воздушной эмболией ветви ЛА. Через несколько минут все симптомы исчезли; осмотр немедленно удаленного катетера подтвердил наше предположение.

У двух исходно тяжелых больных в послеоперационном периоде имели место осложнения, ко­торые мы не смогли достоверно связать с катетеризацией. Однако для полноты картины приво­дим и эти случаи.

У пациента Б., 62 лет, оперированного (проф. А.Ф. Романчишен) по поводу диффузного токси­ческого зоба на фоне постинфарктного кардиосклероза и недостаточности митрального кла­пана с недостаточностью кровообращения НА стадии на вторые сутки после операции и через сутки после удаления катетера возник эпизод резкой артериальной гипотензии (60/0 мм рт.ст.), сопровождавшийся чувством нехватки воздуха. В анализе крови была отмечена резкая лейко­пения со сдвигом влево до метамиелоцитов. Рассматривались гипотезы о периоперационном ИМ, тромбоэмболии легочной артерии и правосторонней пневмонии; рентгенологическая картина в итоге оформилась в инфильтрацию VI сегмента справа. На фоне антикоагулянтной и антибактериальной терапии ситуация быстро стабилизировалась и больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

У второго пациента А., 59 лет, в первые сутки после гастрэктомии с резекцией нижнегрудного отдела пищевода, выполненной по поводу кардиоэзофагеального рака из левостороннего торакоабдоминального доступа (д.м.н. В.Н. Горбачев), был констатирован массивный правосторонний гемоторакс (со стороны установки катетера Swan-Ganz). Учитывая, что катетеризация не сопровождалась какими-либо техническими трудностями, катетер правильно функциониро­вал в течение суток и на момент рентгенографии, мы сочли, что данное осложнение связано с имевшим место в ходе операции повреждением правой медиастинальной плевры. Гемоторакс был успешно ликвидирован, однако в послеоперационном периоде пациент погиб вследствие развития несостоятельности эзофагоеюноанастомоза. Таким образом, катетеризация легочной артерии в нашей небольшой выборке оказалась тех­нически сравнительно несложной. Типичных осложнений, достоверно связанных с ней, мы не наблюдали.

Катетер Swan-Ganz, установленный в рабочее положение, использовался для измерения сле­дующих показателей:

1) МОК термодилюционным способом;

2) Систолического, диастолического и среднего давлений в ЛА;

3) Давления заклинивания ЛА;

4) Газового состава, КОС и сатурации гемоглобина смешанной венозной крови.

Кроме того, через интродьюсер измеря­лось центральное венозное давление, а проксимальный порт катетера нередко использовался для мониторирования кривой давления в правом желудочке. Мы не наблюдали урежения ритма более чем на 5-7 мин^-1 при введении для термодилюционного измерения МОК индикатора с температурой 0-4°С. В то же время отсутствие различий в результатах измерения (см. 5.3) и техническая простота использования раствора комнатной температуры (при наличии ее датчика!) заставили нас постепенно полностью перейти на неохлажденный изотонический раствор.

Незаменимой функцией катетера Swan-Ganz является измерение ДЗЛА. В наших наблю­дениях параллельный мониторинг ДЗЛА и ЦВД показал наличие хотя и значимой, на все же не очень высокой корреляции (R_xy=0,72 по 280 синхронным отсчетам); в отдельных случаях расхождения были принципиальными (например, ЦВД=2 мм рт.ст., ДЗЛА =2 2 мм рт.ст. и т.п.). Таким образом, факторы, предрасполагающие к расхождению величин преднагрузок же­лудочков (низкая фракция выброса ЛЖ по данным ЭхоКГ, ОИМ, острая коронарная недо­статочность, пороки сердца) обусловливают показания к катетеризации ЛА, несмотря на наличие неинвазивного монитора МОК. В этих случаях может быть использован более тон­кий и дешевый катетер без термистора, имеющий только дистальный порт для измерения ДЗЛА.

Затраты времени на развертывание и калибровку монитора, подготовку и установку в рабо­чее положение катетера Swan-Ganz составляли у нас от 30 до 50 мин: в экстренной работе методику не использовали.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что в нашей группе больных цели катетеризации ЛА были достигнуты во всех случаях. Следует отметить значительную зависимость результатов измерения МОК методом термодилюции от технических деталей процедуры; температура ин­дикатора, однако, не входит в их число. В ситуациях, когда преднагрузки правого и левого желудочков оказывались непропорциональными, катетеризация ЛА предоставляла незамени­мую информацию. Высокая трудоемкость метода, однако, мешала его применению в практике экстренной анестезии.