Технические средства и технологии

Основным методом исследования гемодинамики у наших больных был реогрофический мони­торинг, осуществлявшийся с помощью программно-аппаратных комплексов (далее — комплек­сы) четырех поколений. Все комплексы реализовывали автоматизированную обработку сигна­ла интегральной реографии тела человека (ИРГТ) по М.И. Тищенко (1973, [180]), однако су­щественным образом различались по своим техническим возможностям и, соответственно, качеству обработки сигнала.

Комплекс первого поколения "Реокор" производства МГП "Адаптация" (СПб) включал четы­рехканальный реограф Р4-02 производства Львовского завода радиоэлектронной аппарату­ры, аналогово-цифровой преобразователь (АЦП) "Щит" и персональный компьютер на базе процессора серии 286 (16 МГц, 1Мб, 20 Мб).

Комплекс второго поколения "Реоанализатор РиД-114Д" производства НПО "Реабилита­ция и Диагностика" (СПб) включал реограф Р4-02, АЦП производства НПО "РиД" и ПК того же типа.

Эти комплексы обрабатывали выбранный оператором участок кривой ИРГТ с запаздывани­ем около 1 мин и, таким образом, не могли считаться мониторными системами в полном смысле слова.

Качественный скачок ознаменовало внедрение комплексов третьего поколения "Реомонитор Диамант" (ЗАО "Диамант", СПб). Эта система позволяла обрабатывать сигнал ИРГТ в реальном масштабе времени и, таким образом, была первым истинным реографическим монитором. В состав комплекса входили реомонитор "Диамант", объединяв­ший реограф и АЦП в едином конструктивном блоке, и ПК класса 486 (100 МГц, 16 Мб, 500 Мб).

Рисунок 5.

Комплекс следующего, четвертого поколения (рис. 5) отличался большей мощностью встроен­ного процессора мониторного блока, программным обеспечением, работающим в ОС Microsoft Windows-95 и обеспечивающим более детальное ведение протокола мониторинга с расширенными функциональными возможностями и более мощным ПК класса Pentium (233 МГц, 32 Мб, 2 Гб).

Все комплексы в установленном порядке разрешены к использованию Минздравом и имеют метрологические сертификаты Госстандарта РФ.

Рисунок 6.

На рис. 6 показан вид экрана одной из конфигураций "Реомонитора Диамант", работающей в операционной системе Windows-95. Основное поле сигналов занимают кривые ЭКГ, ИРГТ и импедансной пневмограммы. Справа выведены выбранные из списка четыре показателя — ЧСС (мин"'), сердечный индекс (СИ, л•м^-2•мин^-1], общее периферическое сосудистое сопротивле­ние (ОПСС, дин•с• см^-5] и частота дыхания (ЧД, мин^-1). Крайнее правое поле занимает панель управления реомонитором.

Периоперационный мониторинг осуществлялся также следующими техническими средствами. Монитор "МХ-03" (ПО "Салют", СССР) применялся в клинике факультетской хирургии в 1994-1997 гг. Мониторы "Sirecust-762", "Sirecust-1260" (Siemens, Германия) и "Cardiocap" (Instrumentarium, Финляндия) использовались у больных, оперированных в Центральной медсан­части № 122 в 1997-1999 гг. В ДГБ №1 контроль состояния детей во время операции и анес­тезии осуществлялся системой "Sirecust-9000" (Siemens, Германия). Катетеризация легочной артерии (ЦМСЧ № 122, 1998-1999 гг.) выполнялась баллонными катетерами Swan-Ganz калибров 5F, 7F и 7,5F с гепаринизированной поверхностью SP5105Н, SP5107Н (Ohmeda, США и Spectromed, Сингапур) и Corodyn TD-1 (В. Braun, Германия) с помо­щью стандартных наборов интродьюсеров калибров 6F и 8F (В. Braun, Германия). Мониторирование давлений и измерение МОК термодилюционным способом осуществлялось монито­рами "Sirecust-1260", а газы и параметры КОС смешанной венозной крови определялись ап­паратом "ABL-50" (Radiometer, Дания).

Процедура катетеризации легочной артерии при условии заблаговременного получения и фикса­ции в истории болезни информированного согласия пациента осуществлялась по стандартной методике [208, 666] после подключения всех других мониторных систем. Баллончик раздували атмос­ферным воздухом, контроль положения катетера осуществляли по кривым давления на мониторе. Для седации во время процедуры применяли мидазолам в дозе 0,03-0,05 мг/кг внутривенно. В качестве термоиндикатора использовали изотонический раствор с температурой 0-5°С (флакон со льдом) или комнатной температуры в объеме 5 мл. Измерения МОК выполняли в конце фазы выдоха сериями по 3-4 в течение 2 мин. "Эксцессивные" результаты (отличавшиеся от других в данной серии более чем на 10%) отбрасывались, а текущее значение МОК рассчитывалось как среднее арифметическое принятых результатов. Это текущее значение использовалось далее для расчета всех производных величин (4.4.2.2).

Мониторинг газового состава дыхательной смеси проводился с помощью газовых мониторов "Copnomac-Ultima" (Instrumentarium, Финляндия), оснащенных датчиками непрерывного действия — парамагнитным для кислорода и инфракрасным для углекислого газа. Во время ИВЛ непре­рывно определялись концентрации кислорода, углекислого газа, закиси азота и паров жидкого ингаляционного анестетика во вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси. Измерения у всех боль­ных выполнялись как в стандартном варианте подключения линии забора проб (к тройнику пациента), так и в предложенном нами варианте забора проб из линии сброса наркозного аппа­рата, позволявшем определять "демпфированные" средние концентрации О₂ и СО₂ во всем объеме выдыхаемой смеси. Такой вариант получения смешанного выдыхаемого газа мы посчи­тали предпочтительным перед рекомендуемым в литературе (например, [1451]) использовани­ем проб газа из объемной смесительной камеры в линии выдоха. В последнем случае внутрен­ний объем камеры неизбежно приводит к формированию плохо вентилируемых "мертвых" зон, увеличивающих инертность данной измерительной системы в целом (проблема проточной вен­тиляции различных по геометрии объемов подробно разбирается теорией двигателей внутрен­него сгорания [142]). В использованной же нами схеме, когда пробы газа брались с помощью толстой иглы, введенной в полихлорвиниловый шланг длиной 5-6 м, подключенный к патрубку выхлопа аппарата ИВЛ, постоянный конвективный массообмен по всей длине шланга сводил инертность системы к минимуму. Эффективность приема контролировалась по графикам капнограммы и концентрации О₂ (они должны были представлять собой горизонтальные прямые), а примесь свежего газа исключалась путем отсоединения линии сброса свежего газа от патруб­ка выхлопа (что на аппарате "Siemens-900C" можно сделать без серьезного демонтажа дыхательного контура).