Гемодинамика на этапе поддержания анестезии

В формировании гемодинамического профиля анестезии огромную, а иногда и ведущую роль игра­ет ход оперативного вмешательства. Операции со сложной структурой и последовательностью эта­пов нередко не позволяют при ретроспективном анализе гемодинамики однозначно соотнести уро­вень ноцицептивной агрессии и качество анестезиологической защиты пациента. Эти соображения побудили нас выделить для сравнительного анализа схем поддержания анесте­зии сравнительно небольшие по объему группы наблюдений, в которых строгая стандартизация содержания и последовательности этапов вмешательства (доступ—мобилизация—восстанов­ление) сочеталась с использованием типовых схем обезболивания. Последнее было нетрудно, поскольку в отличие от значительного разнообразия методик индукции фармакологические схе­мы поддержания анестезии отличаются заметной стереотипностью. Далее мы отобрали в данный раздел исследования те случаи, когда интенсивность фармакологи­ческого воздействия на протяжении отдельных этапов вмешательства была максимально равно­мерной. Наиболее легко это было сделать применительно к ингаляционным компонентам анесте­зии: испаритель работает непрерывно, а изменения концентрации паров анестетика производят­ся не так часто. Несколько сложнее обстоит дело с внутривенными компонентами анестезии: мы включили в данный раздел только те случаи, когда аналгетики или их комбинации вводились не фракционно, а непрерывно — с помощью дозаторов. Наконец, применительно к регионарным блокам, поскольку мы не использовали технику непрерывного введения анестетика через кате­тер, мы были лишены возможности стандартизировать уровень анестезиологической защиты и вынуждены анализировать данные, усредненные по этапам вмешательства. В итоге данный раздел исследования включил следующие группы наблюдений.

1. Группа из 15 пациентов, которым выполняли резекцию желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера; поддержание анестезии осуществлялось постоянным объемно-дозированным введе­нием фентанила на фоне ингаляции паров фторотана в потоке смеси закиси азота с кислородом.

2. Группа из 12 пациентов, подвергнутых тому же вмешательству на фоне анестезии, включавшей постоянное объемно-дозированное введение смеси фентанила и аденозинтрифосфато натрия в сочетании с ингаляцией паров фторотана в потоке смеси закиси азота с кислородом.

3. Группа из12 пациентов, которым та же операция была выполнена на фоне анестезии постоянным объемно-дозированным введением аденозинтрифосфата натрия в сочетании с ингаляцией поров фторотана в потоке смеси закси азота с кислородом.

4. Группа из 10 больных, подвергнутых аденомэктомии на фоне действия спинальной анестезии бупивакаином (маркаин) в сочетании с седацией диазепамом. Данные по этим группам наблюдений представлены по общей схеме: приводятся таблица, от­ражающая динамику главных показателей (СИ и ИОПСС) на протяжении этапов анестезии и операции, и итоговый график, характеризующий сравнительную гемодинамическую картину этапа мобилизации при различных методиках анестезии.

Поддержание анестезии фентанилом в сочетании с ингаляцией закиси азота и паров фторотана

Индукция анестезии у больных этой группы проводилась комбинацией диазепама, фента­нила и ардуана, у 3 человек — с добавлением метацина. На этапах доступа и мобилизации поддержание осуществлялось постоянной инфузией фентанила в темпе 0,09 мкг/кг / мин и ингаляцией паров фторотана в концентрации 0,6-1% в потоке N₂О + O₂ в соотношении 70:30 (дозатор, испаритель и подачу N₂O включали после фиксации показателей, отражавших начало анестезии). На восстановительном этапе (формирование гастроеюноанастомоза) темп инфузии фентанила снижали до 0,6-0,5 мкг/кг/мин,а фторотан ингалировали в концентрации 0,4-0,6% в той же несущей смеси. Данные этапа выхода из анесте­зии фиксировались после отключения подачи фентанила и фторотана, через 3-5 мин пос­ле перевода больных на вспомогательный режим ИВЛ (SIMV) с целью восстановления са­мостоятельного дыхания. Декураризация в случае необходимости проводилась после фик­сации показателей.

Как видно из табл. 57, после индукции наступило типичное снижение производительности сердца, сопровождавшееся подъемом системного сосудистого сопротивления. Пик гипердинамической реакции, однако, приходится на этап мобилизации, когда отмечаются и наиболее высокие цифры индекса ОПСС и, следовательно, наибольший расход мощности левого желудочка. Восстановительный этап характеризуется отсутствием относительной гипердинамии: цифры сердечного выброса оказались несколько ниже исходных значений, очевидно, за счет действия анестетиков. Обратим внимание на второй подъем производительности сердца, приходящийся на этап выхода больных из анестезии. В целом можно сказать, что приведенный гемодинамический профиль отражает достаточно стабильное течение анестезии: ни на одном из этапов вмешательства сердечный выброс и системное сосудистое сопротивление не выходили за пре­делы "стресс-нормы", если понимать ее как диапазон между 75 и 125% граничных значений нормы покоя.

Таблица 57

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА НА ФОНЕ АНЕСТЕЗИИ ФЕНТАНИЛОМ, ФТОРОТАНОМ И ЗАКИСЬЮ АЗОТА (N=15)