Трактовка гемодинамических инцидентов

В оценке гемодинамики во время операции и анестезии важное место занимает трактов­ка, формальная квалификация тех или иных гемодинамических сдвигов, возникающих по­мимо воли анестезиолога. Здравый смысл убеждает в том, что квалицифировать всю их совокупность как осложнения — по формальному признаку потери управления — было бы неправильно.

Анализируя свой архив на предмет осложнений и критических инцидентов, мы в качестве первой трудности столкнулись с отсутствием таких классических периоперационных сер­дечно-сосудистых осложнений, как острые инфаркты миокарда. Было отмечено лишь два случая развившихся в ближайшие трое суток после операции острых нарушений мозго­вого кровообращения: оба они возникли по ишемическому типу и оказались преходящи­ми. Оставались случаи, когда в послеоперационном периоде продолжала проявляться возникшая во время анестезии острая сердечно-сосудистая недостаточность. В качестве ее формального критерия мы приняли необходимость катехоламиновой поддержки гемо­динамики в ближайшие часы после окончания анестезии. Таких случаев в архиве оказа­лось 20.

В качестве группы сравнения взяли данные 30 анестезий с "негладким" гемодинамическим профилем, которые были отобраны по наличию одного или нескольких из следующих при­знаков:

1. Снижение СИ в ходе анестезии до значений менее 2,2 л/ м² /мин;

2. Снижение АД ниже критического уровня (60% рабочего АДс);

3. Необходимость использования катехоламинов во время анестезии;

4. Массивная (более 30°о расчетного ОЦК) кровопотеря в ходе операции;

5. Эпизод падения сатурации (по данным пульсоксиметрии) ниже 85%. Выборка, суммарная численность которой составила, таким образом, 50 наблюдений, была исследована далее на предмет выявления факторов, статистически достоверно связанных с необходимостью послеоперационной катехоламиновой поддержки. Были проанализированы корреляции с паспортными и антропометрическими данными, основным (хирургическим) забо­леванием, наличием и диагнозами сопутствующей патологии, в том числе сердечно-сосудис­той, респираторной и эндокринной, длительность заболевания, операции и анестезии. Наибо­лее подробному анализу подверглись гемодинамические показатели: величины разовой и ми­нутной производительности сердца, системного сосудистого сопротивления, артериального давления и их производных показателей. На предмет взаимосвязи были проанализированы также хронологические рамки нарушений гемодинамики — длительность гипотензии, синдрома малого выброса и т.д.

Оказалось, однако, что ни один из исследованных показателей не проявил статистически дос­товерной связи с потребностью пациентов в катехоламиновой поддержке после операции. Тог­да была предпринята попытка целенаправленно логическим путем "вывести" показатель, кото­рый количественно отражал бы грань между критическим инцидентом, т.е. преосложнением и собственно осложнением анестезии.

Учитывая, что во всех случаях послеоперационной острой циркуляторной недостаточности имел место более или менее выраженный синдром малого сердечного выброса, мы пред­положили, что реализация этого синдрома в качестве причинного фактора развития ос­ложнения определяется не только степенью его выраженности, на и временем, в течение которого имеет место гипоперфузия тканей и органов, приводящая в итоге к функциональ­ной несостоятельности миокарда и/или гладкой мускулатуры резистивных сосудов. Логич­но предположить, что показатель, сочетающий влияние обоих этих факторов как мера экс­позиции тканей к гипоперфузии, может представлять собой интеграл от дефицита перфузии по времени (по аналогии с аналогичными показателями в фармакологии — площадь под кривой "концентрация-время" и т.д.).

Рисунок 41.

Оставался вопрос — от какого исходного уровня отсчитывать этот перфузионный дефи­цит? Учитывая довольно высокую индивидуальную вариабельность сердечного выбро­са, мы попытались использовать в качестве точки отсчета исходное значение СИ до начала анестезии. Сущность получившегося показателя, названного нами "дефицитом перфузии" (ДП), иллюстрирует рис. 4 1; здесь площадь между линией, отражающей ис­ходное значение СИ и графиком реальной динамики этого показателя, и является гео­метрическим выражением предложенного параметра. Строго говоря, для момента вре­мени Х

х

ДП^= {(СИ^-СИ^Л (28)

о

Оказалось, что предложенный показатель проявляет статистически достоверную взаимосвязь с потребностью в послеоперационной катехоламиновой поддержке. Точка разделения, най­денная с помощью итеративного алгоритма, оказалась равной 84,5 п-м'⁷ при доверительной вероятности 99,99938% (р=0,00062).

Таким образом, влияние интраоперационных гемодинамических инцидентов на развитие кли­нически очерченного осложнения — острой циркуляторной недостаточности, идентифицируе­мой по критерию необходимости инфузии катехоламинов, зависит от экспозиции гипоперфу-зии. Для ее характеристики может быт^использован показатель, представляющий собой абсо­лютную величину сердечного выброса, "недоданного" тканям за время эпизода гиподинамии кровообращения (критического инцидента).