 |
Сердечно-сосудистая система
|
|
|
|
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ С КУРСОМ ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Курс офтальмологии
Зав. курсом офтальмологии Л.В.Дравица
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная, фамилия, имя, отчество: Герасименко Ольга Леонидовна
Клинический диагноз:
ОД: ПВХРД, л/коагулированная
ОС: Оперированная с неполным прилеганием отслойка сетчатки, тампонада витреальной полости силиконом
ОU: Миопия высокой степени
Куратор: студентка 4 курса, Л-16, Печура Светлана Владимировна
Преподаватель: к.м.н. Дравица Людмила Владимировна
Время курации: 22.02.2013 г – 27.02.2013 г
Гомель 2013
I. ОПРОС БОЛЬНОГО
(СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
1. Паспортная часть:
а) Ф.И.О. больного: Герасименко Ольга Леонидовна
б) возраст: 31 год
в) пол: женский
г) образование: высшее
д) профессия: преподаватель
е) место работы, должность: «Белорусский торгово-экономический университет потребительской кооперации», ассистент
ж) домашний адрес: г. Гомель, ул. Огоренко 16/155
з) дата поступления: 20.02.2013
и) кем направлен: Добрушской районной поликлиникой
к) предварительный диагноз: МВС, МХРД
л) клинический диагноз:
ОД: ПВХРД, л/коагулированная
ОС: Оперированная с неполным прилеганием отслойка сетчатки, тампонада витреальной полости силиконом
ОU: Миопия высокой степени
м) заключительный диагноз:
ОД: ПВХРД, л/коагулированная
ОС: Оперированная с неполным прилеганием отслойка сетчатки, тампонада витреальной полости силиконом
ОU: Миопия высокой степени
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Пациентка предъявляет жалобы на снижение остроты зрения (вдаль), а также на быстрое утомление глаз. Отмечает мучительные головные боли при длительных зрительных нагрузках. Пациентка указывает, что левым глазом практически не видит, различает свет и тень.
|
|
|
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Считает себя больной с детства, когда со слов пациентки у неё появилось существенное снижение остроты зрения вдаль, а также быстрое утомление глаз при зрительных нагрузках. Данные симптомы постепенно нарастали, поэтому пациентка с детства наблюдалась у офтальмолога. В 1992 году пациентка перенесла операцию лазерной коагуляции по поводу периферической витреохориоретинальной дистрофии в клинике в Москве. В 2006 году получила тупую травму левого глаза, диагностирована отслойка сетчатки, в результате чего была проведена тампонада витреальной полости силиконом в Гомельской областной специализированной клинической больнице. С 2010 года ежегодно проходит стационарное лечение в Pеспубликанском научно-практическом центре радиационной медицины и экологии человека.
3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(Anamnesis vitae)
Родилась 22 января 1982 года в городе Добруше Гомельской области. Социальное положение в семье было удовлетворительным. Родилась первым по счёту ребёнком, росла и развивалась нормально. В 1990 году закончила 11 классов в общеобразовательной школе города Добруша. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. В том же году поступила в «Белорусский государственный педагогической университет имени Максима Танка» в городе Минске. В 1995 году получила диплом преподавателя. С тех пор работает в «Белорусском торгово-экономическом университете потребительской кооперации». Наличие профессиональных вредностей отрицает.
Жилищные условия, санитарная характеристика жилища удовлетворительная. Питание регулярное, удовлетворительное в качественном отношении. Режима дня не придерживается. Личную гигиену тела соблюдает.
|
|
|
Разведена, имеет одного ребёнка, девочку. Состояние их здоровья удовлетворительное. Менструальный цикл не нарушен.
Туберкулёз, венерические заболевания у себя и родственников отрицает.
Не курит, алкоголь не употребляет. Употребление наркотиков, снотворных, токсикоманию у себя и у родственников отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощён.
II.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
(Status praesens)
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное.Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36.6. Тип телосложения нормостенический. Рост 156 см, вес 50 кг. ИМТ = 20,8.Осанка сутуловатая. Походка обычная. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, умеренно влажные.Тургор нормальный. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Волосы растут по женскому типу. Форма ногтей нормальная, поверхность гладкая, ломкость отсутствует. Ногтевая пластинка прозрачна. Ногтевое ложе бледно-розового цвета.Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, распределена равномерно. Толщина кожной складки на уровне пупка по краям прямой мышцы живота – 2 см, на уровне углов лопатки – 1 см, на плече под трицепсом – 2 см. Отёки отсутствуют. Лимфатические узлы визуально не определяются. Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются. Мускулатура развита умеренно. Тонус нормальный, сила достаточная. При пальпации безболезненна.Пропорциональность соотношения соответствующих частей тела в норме. Болезненность при пальпации, поколачивании плоских костей отсутствует.Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена. Выражение лица обычное. Окраска кожи лица нормальная, высыпания на коже отсутствуют.Величина глазных щелей одинакова. Экзофтальм, энофтальм, птоз отсутствует. Склеры белого цвета. Зрачки расширены.Форма носа обычная, деформации его отсутствуют. Форма рта обычная, уголки рта симметричны. Форма головы нормальная, положение её обычное.
Система органов дыхания
1. Осмотр грудной клетки
- Статический осмотр
Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций нет. Обе половины грудной клетки симметричны. Надключичные и подключичные впадины выражены. Межреберные промежутки сглажены. Ход ребер пологий. Соотношение передне-заднего и бокового размера 2/3.
|
|
|
- Динамический осмотр
Тип дыхания смешанный. Число дыханий в минуту – 13. Дыхание средней глубины. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют. Ритм дыхания правильный. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхательная экскурсия грудной клетки – 7 см.
2. Пальпация грудной клетки
Болезненность кожи грудной клетки не выявлена. Голосовое дрожание в норме. Резистентность и эластичность грудной клетки в норме.
3. Перкуссия легких
- Сравнительная
Ясный легочной звук определяется над всей поверхностью легких.
- Топографическая
Высота стояния верхушек:
| Справа | Слева | |
| 1. Высота стояния верхушек спереди | на 3 см. выше середины ключицы | на 3 см. выше середины ключицы |
| 2. Высота стояния верхушек сзади | на уровне отростка VII шейного позвонка | на уровне отростка VII шейного позвонка |
| 3. Нижняя граница легких. Линия: | ||
| - парастернальная | Верхний край VI ребра | — |
| - срединно-ключичная | VI ребро | — |
| - передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| - средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| - задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| - лопаточная | X ребро | X ребро |
| - околопозвоночная | Остистый отросток XI | грудного позвонка |
Определение подвижности легочного края:
| Линия: | Справа | Слева |
| - срединно-ключичная | 5 см. | — |
| - средняя подмышечная | 7 см. | 7 см. |
| - лопаточная | 5 см. | 5 см. |
При перкуссии пространства Траубе определяется тимпанический звук.
4. Аускультация легких
Дыхание везикулярное. Хрипы не определяются. Крепитация, шум трения плевры, бронхофония отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система
Видимых выпячиваний, деформаций и пульсации в проекции сердца и отходящих от него сосудов нет.
Верхушечный толчок положительный, располагается в V межреберье на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.
|
|
|
Стенки артерий упругие. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, удовлетворительного напряжения, хорошего наполнения, нормальной величины, нормальной скорости. Частота 72 удара в минуту.
Перкуторно определяются следующие границы сердца:
1) Границы относительной сердечной тупости:
| - справа: | на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины |
| - слева: | на 1,5 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии |
| - сверху: | по верхнему краю III ребра |
2) Границы абсолютной сердечной тупости:
| - справа: | по левому краю грудины |
| - слева: | на 1,5 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии |
| - сверху: | на уровне хряща IV ребра |
Ширина сосудистого пучка - 6 см.
Поперечник сердца - 11 см.
Конфигурация сердца не изменена.
Ритм сердца правильный. Тоны ясные, ритмичные. Частота
сердечных сокращений 72 удара в минуту, патологические шумы не
выслушиваются.
АД - 120/80 мм.рт.ст.
|
|
|
