Система органов желудочно-кишечного тракта

 

1. Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует.

а) губы: цвет розовый; сухость, трещины не наблюдаются.

б) слизистая полости рта: окраска обычная, влажная.

в) язык: влажный, чистый.

г) миндалины: нормальных размеров.

д) глотка: цвет слизистой обычный.

2. Осмотр живота: форма нормальная, пупок втянут. Окружность живота на уровне пупка 94 см. Подкожно-жировой слой выражен чрезмерно. Тонус мышц брюшной стенки нормальный.

3. Пальпация живота

а) поверхностная:мягкий, безболезненный. Отечность брюшной стенки, расхожде­ние прямых мышц живота, грыжи отсутствуют. Асцит методом флюктуации не определяется.

б) глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно-плотноватого тяжа, безболезненного не урчащего, толщиной 2 см, легко смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого мягкоэластического расширенного книзу цилиндра, безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно-плотных безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечнолежащего дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра, безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Печеночный и селезеночный изгибы толстого кишечника не пальпируются. На 2-3 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Привратник не пальпируется.

Конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируется.

Новообразований в брюшной полости не выявлено.

4. Перкуссия живота:тимпанический звук над кишечником более высокий, чем над областью желудка, но оба звук громкие. Опухоли, свободная или осумкованная жидкости в брюшной полости не определяются.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

5. Аускультация живота: перистальтика нормальная. Шум трения брюшины не определяется.

 

Гепато-билиарная система, поджелудочная железа, селезёнка

1.Осмотр области печени: внешних изменений не выявлено

2. Перкуссия печени:

определение границ печени по Курлову:

верхняя: по правой среднеключичной линии – на уровне нижнего края 6 ребра;

по передней срединной линии - условно линия, проведенная через нижний край 6-го ребра

нижняя: по правой среднеключичной линии – на 1 см ниже нижнего края правой рёберной дуги;

по передней срединной линии: граница между верхней и нижней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка

размеры по Курлову:

по правой среднеключичной линии – 11 см;

по передней срединной линии – 10 см;

косой размер – 9 см.

определение границ печени по Образцову:

Абсолютная тупость:

верхняя: по правой окологрудинной линии – на уровне верхнего края 6 ребра;

по правой среднеключичной линии – на уровне нижнего края 6 ребра;

по правой передней подмышечной линии – на уровне нижнего края 7 ребра

нижняя: по правой окологрудинной линии – на 2.5 см ниже нижнего края правой рёберной дуги;

по правой среднеключичной линии – на 1 см ниже нижнего края правой рёберной дуги;

по правой передней подмышечной линии – уровень ХI ребра

размеры по Образцову:

высота печеночной тупости:

по правой окологрудинной линии – 10 см

по правой среднеключичной линии – 11 см;

по правой передней подмышечной – 12 см.

3. Пальпация нижнего края печени: прощупываемый край печени мягкий, слегка закругленный по форме, ровный по очертаниям, безболезненный при пальпации.

4. Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Кера, Мюсси отрицательные.

6. Исследование поджелудочной железы: Наличие цветных симптомов – Холстеда, Грея-Тернера, Кулена-Джонса, пигментация кожи и атрофия клетчатки в зоне проекции поджелудочной железы (симптом Грота),локальных выбуханий в эпигастрии и левом подреберье нет.

Поверхностная пальпация: болезненность в зонах Шоффара, Губергрица- Скульского,в точках Дежардена, Губергрица, а так же резистентность передней брюшной стенки в зоне проекции поджелудочной железы отсутствуют.

Глубокая пальпация: не пальпируется.

 

7. Исследование селезёнки

Осмотр: выбуханий в левом подреберье нет.

Пальпация: не пальпируется

Перкуссия:

Поперечник:

По левой средней подмышечной линии:

Верхний край – 9 ребро

Нижний край – 11 ребро

Длинник:

Передняя граница – на 2 см левее передней подмышечной линии по ходу 10 ребра

Задняя граница – по левой задней подмышечной линии

Размеры: поперечник – 6 см, длинник – 7 см.

 

Система мочеотделения

1. Осмотр поясничной области: припухлость, гиперемия, болез­ненность мышц в области поясницы не определяются.

2. Пальпация почек — не пальпируются.

3. Перкуссия - симптом поколачивания отрицательный справа и слева.

4. Аускультация сосудов почек – систолический сосудистый шум отсутствует.

5. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря – не определяются.

Эндокринная система

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не определяется, при пальпации эластичная, мягкая, определяется перешеек, узловые образования отсутствуют, не увеличена.

2. Характерные признаки изменения со стороны других желез внутренней секреции: не выявлены.

Система крови и кроветворения

 

Патологический изменений не выявлено

 

Нервная система

1.Общий нервно-психический статус: настроение хорошее, ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное. Контакт­ность больного, интеллект, память, речь не нарушены. Сон не нарушен.

2. Двигательная сфера: параличи, парезы, птоз, ассимитрия лица отсутствуют. В позе Ромберга устойчив.

3. Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, их реакция на свет адекватная.

4. Вегетативная сфера: дермографизм белый

5. Рецепторная сфера: зрение и слух снижены, обоняние не нарушено. Болезненность по ходу тройничного нерва отсутствует. Болевая и температурная чувствитель­ность адекватная.

 

STATUS OPHTHALMOLOGIUS

Рефракция	ОД – 0,04 sph -18,0 =0,04	ОС – неуверенная светопроекция
ВГД	23 мм рт ст	23 мм рт ст
Чувствительность ресничного тела	Безболезненное при пальпации	Безболезненное при пальпации
Цветоощущение	Нормальное (трихромазия)	Нормальное (трихромазия)
Темновая адаптация	Не нарушена	Не нарушена
Подвижность глаза и положение его в глазнице	Ограниченность движения по направлениям отсутствует, экзофтальм, энофтальм, сходящееся, расходящееся, паралитическое, содружественное косоглазие отсутствует	Ограниченность движения по направлениям отсутствует, экзофтальм, энофтальм, сходящееся, расходящееся, паралитическое, содружественное косоглазие отсутствует
Веки	Свободный край века. Интермаргинальное пространство шириной 2 мм. Заднее ребро острое, прилежит к глазному яблоку. Переднее ребро закруглено. Из него растут ресницы в достаточном количестве. Веки правильно расположены.	Свободный край века. Интермаргинальное пространство шириной 2 мм. Заднее ребро острое, прилежит к глазному яблоку. Переднее ребро закруглено. Из него растут ресницы в достаточном количестве. Веки правильно расположены.
Глазная щель	Миндалевидной формы, 1,5 см.	Миндалевидной формы, 1,5 см.
Слёзные органы	Слёзная железа не пальпируется, слёзостояние отсутствует, слёзные точки не погружены в слёзное озеро, правильно расположены. Кожа в области слёзного канальца и слёзного мешка не изменена. При надавливании на слёзный мешок отделяемое из слёзных точек отсутствует.	Слёзная железа не пальпируется, слёзостояние отсутствует, слёзные точки не погружены в слёзное озеро, правильно расположены. Кожа в области слёзного канальца и слёзного мешка не изменена. При надавливании на слёзный мешок отделяемое из слёзных точек отсутствует.
Конъюнктива	Без особенностей	Без особенностей
Склера	Белая, гладкая	Белая, гладкая
Лимб	Ширина 1,5 мм. Дистрофические изменения отсутствуют	Ширина 1,5 мм. Дистрофические изменения отсутствуют
Роговица	Чистая, прозрачная, блестящая, преципитаты отсутствуют	Чистая, прозрачная, блестящая, преципитаты отсутствуют
Передняя камера глаза	Средней глубины, равномерная. Влага прозрачная	Средней глубины, частично заполнена силиконом
Зрачок	Округлый, диаметром 2 мм. Реакция зрачка на свет - живая	Округлый, диаметром 2 мм,частично прикрыт силиконом. Реакция зрачка на свет - живая
Радужная оболочка	Без особенностей	Без особенностей
Рефлекс с глазного дна	Розовый	Тёмно-розовый
Хрусталик	Занимает анатомически правильное положение, прозрачный	Занимает анатомически правильное положение, с помутнениями
Стекловидное тело	Без особенностей	Без особенностей
Глазное дно	ДЗН бледно-розовый, границы чёткие, экскавация физиологическая, сосуды умеренно развиты, сетчатка прилежит, сетчатка истончена с дистрофическими изменениями на периферии, отграничены пигментированными л/коагулятами, миопический конус, стафилома.	ДЗН бледноват, границы чёткие, экскавация физиологическая, сосуды узкие, извитые, сетчатка частично прилежит с множественными разрывами в заднем полюсе, очагами хориоретинальной атрофии.

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: