 |
Клинический диагноз. Обоснование.
|
|
|
|
На основании жалоб пациентки (снижение остроты зрения (вдаль), а также на быстрое утомление глаз. Отмечает мучительные головные боли при длительных зрительных нагрузках. Пациентка указывает, что левым глазом практически не видит, различает свет и тень),данных анамнеза (Считает себя больной с детства, когда со слов пациентки у неё появилось существенное снижение остроты зрения вдаль, а также быстрое утомление глаз при зрительных нагрузках. Данные симптомы постепенно нарастали, поэтому пациентка с детства наблюдалась у офтальмолога. В 1992 году пациентка перенесла операцию лазерной коагуляции по поводу периферической витреохориоретинальной дистрофии в клинике в Москве. В 2006 году получила тупую травму левого глаза, диагностирована отслойка сетчатки, в результате чего была проведена тампонада витреальной полости силиконом в Гомельской областной специализированной клинической больнице)
и объективного офтальмологического осмотра (OU:Положение глаз правильное. Движение глаз в полном обьеме. Придаточный аппарат без особенностей. Коньюнктива без особенностей. Роговица чистая, прозрачная, блестящая. ПК средней глубины, равномерная. Влага прозрачная. Зрачок округлый, диаметром 3 мм. Радужка без особенностей. ОД: Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, эскавация физиологическая, сосуды умеренно извиты, сетчатка прилежит, сетчатка истончена с дистрофическими изменениями по периферии, ограничены пигментированными л/коагулятами, миопический конус, стафилома. ОС: хрусталик с помутнениями, РГД т/розовый, авитрия, неполная тампонада витреальной полости силиконом. Глазное дно: ДЗН бледноват, границы четкие, эскавация физиологическая, сосуды узкие, извиты, сетчатка частично прилежит с множественными разрывами в заднем полюсе, очагами хориоретинальной дистрофии),лабораторный исследований:
|
|
|
5. ОАК (от 20.02.13): Hb 124 г/л, er 4,11x1012 /л, Le 6,2x109/л (П 3, С 61, Л 28, М 2, Э 2), СОЭ 4мм/ч.
6. ОАМ (от20.02.13): цвет соломенно-желтый, реакция кислая, плотность 1025 г/л, белок и сахар отриц..
7. Сахар крови (от20.02.13): 4,9 ммоль/л.
8. Б/Х крови (от21.02.13):
Общий белок 85
Мочевина 4,0
Креатинин 53,0
Холестерин общ. 4,3
Билирубин общ. 7,9
АлАТ 11
АсАТ 10
Глюкоза 4,9
5. Анализ крови на свертываемость (от 21.02.13): начало-2мин 50сек, конец-3мин 20сек, длительность кровотечения-2,5мин.
6. Кал на я/г (от20.02.13) – отрицательный
12. Анализ крови на групповую принадлежность (от20.02 13): I группа, Rh+.
13. ЭКГ (21.02.13) нормальное положение эос, ЧСС 86 уд.мин, нормосистолия, синусовый ритм.
14. Результат серологического исследования методом ИФА на RW (21.02.13) — отрицательный.
15. Флюорография. 04.09.2011 № 505 серия № В 68.Заключение: патологии не выявлено
16. Консультация смежных специалистов:
Консультация невропатолога от21.02.13: без патологии.
Консультация терапевта от21.02.13: здорова.
Осмотр гинеколога от22.02.13: здорова
Осмотр стоматолога от21.02.13: полость рта санирована)
выставлен диагноз:
OD: ПВХРД,лазерно-коагулированная
ОС: оперированная с неполным прилеганием отслойка сетчатки, тампонада витреальной полости силиконом.
OU:миопия высокой степени
План лечения.
Консервативное лечение:
1)Раствор Эмоксипин 10мг/мл ретробульбарно по 1 мл 1 раз в сутки
2)Милдронат 0.5 внутрь 2 раза в сутки
3)Кокарнит 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки
4)Квинакс по 2 капли в коньюктивальный мешок 4 раза в сутки
Дневники.
22.02.2013
Жалоб на момент осмотра не предъявляет.
Общее состояние удовлетворительное.
Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС-72/мин. АД-120/80мм.рт.ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД -16/мин.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, диурез без особенностей.
|
|
|
Vis OD: 0.04-18.0=0.4
Vis OC: неуверенная светопроекция.
ВГД OD/OS – 23/21мм.рт.ст.
Осмотр с 3х зеркальной линзой Гольдмана.
ОД: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Склеротический конус, дегенерация в заднем полюсе. Артерии сужены, вены полнокровны. По периферии,в наружных и внутренних отделах визуализируются разной степени пигментации посткоагуляционные рубцы. Угрозы разрывов сетчатки не выявлено.
Проводить назначенное лечение.
Температурный лист
Эпикриз.
Пациентка Герасименко Ольга Леонидовна,29 лет,проживающая по адресу г. Добруш,ул.Полевая д.42 кв.23,работающая преподавателем в Гомельском торгово-экономическом университете потребительской кооперации. Находится в стационаре с 20. 02. 2013 для прохождения поддерживающих курсов десклеротической,дедистрофической терапии.Поступила с жалобами на снижение остроты зрения (вдаль), а также на быстрое утомление глаз. Отмечает мучительные головные боли при длительных зрительных нагрузках. Пациентка указывает, что левым глазом практически не видит, различает свет и теньОбьективное исследование: OU:Положение глаз правильное. Движение глаз в полном обьеме. Придаточный аппарат без особенностей. Коньюнктива без особенностей. Роговица чистая, прозрачная, блестящая. ПК средней глубины, равномерная. Влага прозрачная. Зрачок округлый, диаметром 3 мм. Радужка без особенностей. ОД: Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, эскавация физиологическая, сосуды умеренно извиты, сетчатка прилежит, сетчатка истончена с дистрофическими изменениями по периферии, ограничены пигментированными л/коагулятами, миопический конус, стафилома. ОС: хрусталик с помутнениями, РГД т/розовый, авитрия, неполная тампонада витреальной полости силиконом. Глазное дно: ДЗН бледноват, границы четкие, эскавация физиологическая, сосуды узкие, извиты, сетчатка частично прилежит с множественными разрывами в заднем полюсе, очагами хориоретинальной дистрофии. При обследовании установлен диагноз:
OD: ПВХРД,лазерно-коагулированная
ОС: оперированная с неполным прилеганием отслойка сетчатки, тампонада витреальной полости силиконом.
OU:миопия высокой степени
|
|
|
Обследования:
9. ОАК (от 20.02.13): Hb 124 г/л, er 4,11x1012 /л, Le 6,2x109/л (П 3, С 61, Л 28, М 2, Э 2), СОЭ 4мм/ч.
10. ОАМ (от20.02.13): цвет соломенно-желтый, реакция кислая, плотность 1025 г/л, белок и сахар отриц..
11. Сахар крови (от20.02.13): 4,9 ммоль/л.
12. Б/Х крови (от21.02.13):
Общий белок 85
Мочевина 4,0
Креатинин 53,0
Холестерин общ. 4,3
Билирубин общ. 7,9
АлАТ 11
АсАТ 10
Глюкоза 4,9
5. Анализ крови на свертываемость (от 21.02.13): начало-2мин 50сек, конец-3мин 20сек, длительность кровотечения-2,5мин.
6. Кал на я/г (от20.02.13) – отрицательный
17. Анализ крови на групповую принадлежность (от20.02 13): I группа, Rh+.
18. ЭКГ (21.02.13) нормальное положение эос, ЧСС 86 уд.мин, нормосистолия, синусовый ритм.
19. Результат серологического исследования методом ИФА на RW (21.02.13) — отрицательный.
20. Флюорография. 04.09.2011 № 505 серия № В 68.Заключение: патологии не выявлено
21. Консультация смежных специалистов:
Консультация невропатолога от21.02.13: без патологии.
Консультация терапевта от21.02.13: здорова.
Осмотр гинеколога от22.02.13: здорова
Осмотр стоматолога от21.02.13: полость рта санирована
Проведенное лечение:
1)Раствор Эмоксипин 10мг/мл ретробульбарно по 1 мл 1 раз в сутки
2)Милдронат 0.5 внутрь 2 раза в сутки
3)Кокарнит 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки
4)Квинакс по 2 капли в коньюктивальный мешок 4 раза в сутки
Рекомендации:
1.Наблюдение у офтальмолога по месту жительства
2.Контрольный осмотр офтальмолога ГУ РНПЦ и ЭЧ через 2 месяца в плановом порядке,решение вопроса об экструзии силикона ОС
3.Инстилляции в оба глаза Квинакс по 2 капли 3 раза в день в течении месяца
4.Инстилляции в левый глаз Бетоптик 0.25% по 1 капле 1 раз в день
5.Внутрь Антиоксикапс с селеном 1 капс. 1 раз в день в течение месяца
6.Внутрь Кавинтон форте 1 таблетка 3 раза в день 2 месяца
7.Противопоказан тяжелый физический труд,поднятие тяжестей,резкий наклон головы и туловища
8.Ограничение зрительных нагрузок
9.Периодические курсы десклеротической,дедистрофической терапии
Список использованной литературы
(указать)
1. Ерошевский Т.И. “Глазные болезни” М: Медицина 1983г.
2. Машковский М.Д. “Лекарственные средства”, М: Медицина, 1993 г.
3. «Глазные болезни» под ред. В.Г.Копаевой, М: Медицина, 2008.
|
|
|
