 |
Интенсивная терапия тяжелых форм гестоза
|
|
|
|
Основные принципы:
1. Комплексная интенсивная терапия, направленная на коррекцию нарушений жизненно важных функций организма:
· седативная и противосудорожная терапия;
· респираторная поддержка;
· коррекция гемодинамических нарушений;
· нормализация водно-электролитного обмена;
· нормализация реологических и коагуляционных свойств крови;
· нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма.
2. Быстрое и бережное родоразрешение.
3. Поставленные задачи решаются параллельно и одновременно.
Седативная и противосудорожная терапия
Проводится при угрозе развития судорожного синдрома или для купирования уже развившегося. После предварительной проверки проходимости дыхательных путей (предотвращение западения корня языка, аспирация пены)– немедленное выключение сознания больной одним из ингаляционных наркотических веществ (фторотан, изофлюран и др.). В дальнейшем любые манипуляции проводят на фоне седативной терапии. При проведении седативной терапии необходима постоянная оксигенация.
Используемые препараты:
· транквилизаторы группы бензодиазепинов (диазепам, диазепекс, реланиум, седуксен и др.) - 10-20 мг внутривенно. Кратность введения устанавливается индивидуально до достижения необходимого уровня седации;
· нейролептики группы бутирофенов (дроперидол, галоперидол) - 50-100 мг внутривенно, введения повторяют при необходимости:
· допустимо использование 1% раствора барбитуратов до поверхностных уровней утраты сознания;
· при необходимости обезболивания (после оперативного вмешательства) - наркотические (промедол, морфин, фентанил) и ненаркотические (спазмалгон, трамадол, баралгин, кетанов и др.) аналгетики;
|
|
|
· сульфат магния – как фоновый препарат. Начальная доза – 2,5-6 г внутривенно медленно, поддерживающая – 0,5-2 г/час.
Введение сульфата магния продолжают до стабилизации АД и состояния больной, но не менее 24 часов после родов. Проводится под контролем частоты дыхания (ЧД не мене 16 в 1 минуту), почасового диуреза (не менее 30 мл/час), коленных рефлексов, определяют концентрацию магния в сыворотке крови (если это возможно).
Уровень концентрации магния в сыворотке
при лечении тяжелых форм гестоза
| Параметр | Содержание сульфата магния, ммоль/л |
| Нормальные пределы Эффективный противосудорожный эффект Исчезновение рефлексов Угнетение дыхания Остановка сердца Безопасный предел | 0,75-1,25 2,5 5,0 7,5 15,0 2,5-3,75 |
Респираторная поддержка
Вопрос о необходимости респираторной поддержки, способе и методе ее проведения решается строго индивидуально и зависит от степени нарушения дыхания и состояния больной.
Степень нарушения дыхания оценивается по следующим признакам:
· выраженная или нарастающая одышка;
· усиливающийся цианоз;
· длительное апноэпосле приступа судорог;
· брадипноэ;
· патологические типы дыхания;
· снижение уровня сатурации крови при пульсоксиметрии;
· возрастание напряжения p CO2 при контроле КОС.
Показания к приведению искусственной вентиляции легких:
1. судорожная готовность, не устраняющаяся проводимой противосудорожной терапией;
2. приступ эклампсии;
3. необходимость абдоминального родоразрешения;
4. отек легких;
5. отсутствие или нарушение сознания вне приступа;
6. сочетание эклампсии с кровопотерей.
7. ИВЛ проводится в режиме умеренной гипервентиляции с периодическим или постоянным применением положительного давления в конце выдоха (не выше 8-10 см вод. ст.).
Показания к переводу больной на самостоятельное дыхание:
1. отсутствие одышки (частота дыхания не более 22 в мин.);
|
|
|
2. отсутствие дыхательных нарушений по данным КОС;
3. насыщение крови кислородом не ниже 95%, при PiO2 - не ниже 21%;
4. восстановление сознания;
5. стойкая стабилизация гемодинамических показателей (АД не выше 140-90 мм рт. ст., ЦВД 5-10 см вод.ст., отсутствие тахикардии);
6. нормализация почасового диуреза.
Коррекция гемодинамических, водно-электролитных, реологических и
Коагуляционных нарушений
Коррекция гемодинамических, водно-электролитных, реологических и коагуляционных нарушений включает нормализацию макро- и микро- гемодинамики путем проведения:
1) инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ);
2) гипотензивной терапии.
1) Инфузионно-трансфузионная терапия проводится одновременно в две вены: центральную и периферическую. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов не менее чем 2:1. На начальном этапе (1-2 сутки) доля коллоидно-осмотических препаратов (свежезамороженная плазма, альбумин) должна составлять не менее 60% суточного объема инфузии. Этим достигается переход жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. Скорость инфузии определяется в зависимости от показателей волемии, гемодинамики и диуреза, объем инфузионной терапии не должен превышать 40-50 мл на кгмассы в сутки и проводиться под контролем: АД, ЦВД, почасового и суточного диуреза, гематокрита, общего белка и показателей гемостаза.
С целью улучшения реологических свойств крови назначаются дезагреганты (трентал, курантил, ксантинола никотинат), декстраны (введение декстранов не должно превышать 15 мл/кг/сут.). Для инфузионной терапии используют - альбумин; свежезамороженную плазму; растворы гидроксиэтилкрахмала (ХАЕС-стерил, инфукол, рефортан), реополиглюкин; полиионные солевые растворы, 10-20% растворы глюкозы.
Инфузионная терапия также решает проблему профилактики и лечения ДВС-синдрома. Патогенетически обоснованным принципом профилактики массивного коагулопатического кровотечения является одновременное применение свежезамороженной плазмы в сочетании с малыми дозами гепарина и большимидозами ингибиторов протеаз (свежезамороженная плазма не менее 400 мл; гепарин 2500-5000 ЕД (либо низкомолекулярные гепарины) подкожно или 500 ЕД гепарина инфузионно; контрикал (овомин, трасилол, гордокс) 80 000 - 100 000 ЕД внутривенно одномоментно, при необходимости дозу увеличивают). Эффективность профилактики и лечения ДВС-синдрома проводят под контролем АЧТВ; ПТИ, уровня фибриногена и тромбоцитов.
|
|
|
Стимуляцию диуреза салуретиками (лазикс 20-40 мг) начинают при: ЦВД не менее
5-6см вод. ст., общем белке крови не ниже 60 г/л, диурезе менее 30мл/час, для предотвращения миграции жидкой части крови в интерстиции и усиления внеклеточной гипергидратации. При необходимости введение лазикса повторяют. При отсутствии эффекта показаны экстракороральные методы детоксикации.
2) Гипотензивная терапия проводится параллельно с инфузионной, условием эффективности проводимой гипотензивной терапии является коррекция гиповолемии. Уровень АД следует удерживать не ниже 130/80 мм рт. ст., так как быстрое снижение АД при неустраненной гиповолемии может усугубить состояние больной (ухудшение мозгового кровообращения) и создать угрозу жизнедеятельности плода.
Комплексная гипотензивная терапия проводится наиболее рациональным сочетанием фармакологических препаратов с учетом преобладания при тяжелых формах гестоза гипокинетического (59%) и эукинетического (41%) типов центральной гемодинамики. Используют: клофелин (0,004 мг/кг/сутки) с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин – 0,05 мг/кг/сутки), или с вазодилятаторами (нитропруссид натрия – 50-100 мкг или органические нитраты). При необходимости гипотензивную терапию дополняют введением ганглиоблокаторов (бензогексоний 2,5% - 1-1,5 мл; пентамин 5% - 0,2-0,75 мл медленно), спазмолитиков (дибазол, папаверин, но-шпа). Вводимый сульфат магния также обладает гипотензивным и диуретическим эффектами. Необходимо учитывать гипотензивный эффект препаратов, применяемых с целью седации (транквилизаторы, нейролептики).
Проведение комплексной инфузионно-трансфузионной и гипотензивной терапии устраняет нарушения общего и органного кровотока, а также нормализует тканевую перфузию.
|
|
|
Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма осуществляется введением антиоксидантов (витамин Е, солкосерил), мембраностабилизаторов (глюкокортикоиды, эссенциале, липостабил, эйконол), мембранопротекторов (глютаминовая кислота, 10-20% раствор глюкозы, витамин С).
HELLP-синдром
Термин HELLP-синдром (гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения) впервые предложил в 1985 г. Weinstein L.,связывая приведенные нарушения с тяжелой формой преэклампсии и эклампсии. При тяжелой форме гестоза развивается в 4-12% случаев, является причиной высокой материнской и перинатальной смертности.
Триада симптомов:
· H (hemolysis) - гемолиз;
· EL (elevated liver enzymes) - повышение ферментов печени;
· LP (low platelet count) - низкое число тромбоцитов.
Разрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению равновесия тромбоксан-простациклиновой системы, что в свою очередь вызывает:
1) генерализованный артериолоспазм с усугублением артериальной гипертезии, отек мозга и судороги;
2) ухудшение маточно-плацентарного кровотока;
3) повышение агрегации тромбоцитов и отложение фибрина и эритроцитов главным образом в плаценте, почках и печени.
Все это создает порочный круг, разорвать который на данном этапе можно прерыванием беременности.
Клиника. Первоначальные проявления неспецифичны: головная боль, слабость, рвота, боли в животе (чаще в правом подреберье или диффузные). Отмечается стремительное нарастание симптомов. К вторичным проявлениям относятся: рвота, окрашенная кровью; кожно-геморрагические проявления; желтуха; печеночная недостаточность; судороги; кома.
Лабораторная диагностика:
· повышение трансаминаз: ACT > 200 ЕД/л, АЛТ > 70 ЕД/л, ЛДГ > 600ЕД/л;
· тромбоцитопения менее 100 х 109/л;
· антитромбин III менее 70%;
· внутрисосудистый гемолиз;
· повышение билирубина.
Осложнениями могут бытьразрыв печени с кровотечением в брюшную полость; коагулопатическое профузное маточное кровотечение в послеродовом периоде; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; молниеносное развитие печеночно-почечной недостаточности.
|
|
|
