 |
Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ)
|
|
|
|
Чаще развивается у первобеременных. Клиническое течение имеет 2 периода:
· безжелтушный период - клинически проявляется снижением или отсутствием аппетита; слабостью; диспепсическими проявлениями (изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастральной области); кожным зудом; снижением массы тела.
· желтушный период - клиника печеночно-почечной недостаточности: желтуха; олигоанурия; периферические отеки; скопление жидкости в серозных полостях; маточное кровотечение; антенатальная гибель плода.
Осложнением ОЖГБ может быть развитие печеночной комы с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов.
Лабораторная диагностика:
· гипербилирубинемия за счет прямой фракции;
· гипопротеинемия 60 г/л и менее;
· гипофибриногенемия 2 г/л и менее;
· невыраженная тромбоцитопения;
· незначительное увеличение трансаминаз.
Особенности интенсивной терапии при HELLP-синдроме и ОЖГБ
Интенсивная комплексная терапия гестоза начинается до операции, продолжается интраоперационно и в послеоперационном периоде и дополняется:
· ингибиторами протеолиза (овомин 300000 ед./сутки, или контрикал 60000ед./сутки, или гордокс до 600000 ед./сутки);
· глюкокортикоидами (преднизолон – не менее 500 мг/сутки);
· гепатопротекторами (1% раствор глютаминовой кислоты, 10-20 % раствор глюкозы, витамин С);
· антибактериальной терапией;
· антиоксиданты, мембранопротекторы.
В качестве предоперационной подготовки проводится интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, включая СЗП, тромбоцитарную массу.
При развитии HELLP-синдрома и ОЖГБ показано срочное абдоминальное родоразрешение под общим обезболиванием с ИВЛ и продленная ИВЛ после операции. По показаниям проводят экстракорпоральную детоксикацию.
|
|
|
Показания к досрочному родоразрешению.
Показания со стороны матери:
1. Гестоз легкой степени тяжести при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 10-14 дней;
2. Гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от терапии в течение 5-6 суток;
3. Гестоз тяжелой степени, преэклампсия при отсутствии эффекта от терапии в течение 3-12 часов;
4. HELLP-синдром;
5. Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ).
Показания со стороны плода:
1. Задержка внутриутробного развития плода II-III степени, не поддающаяся медикаментозной терапии;
2. Хроническая гипоксия плода (зеленые воды по данным амниоскопии);
3. Снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока по данным допплерометрии;
4. Четкие и стойкие признаки кислородной недостаточности плода по данным КТГ, которые не устраняются комплексной терапией.
Основным тактическим вопросом при наличии гестоза является выбор метода родоразрешения. При гестозе тяжелой степени предпочтение следует отдавать операции кесарева сечения.
Анестезиологическое обеспечение.
При тяжелом гестозе используют многокомпонентную сбалансированную анестезию с ИВЛ. При гестозе легкой и средней степени методом выбора является эпидуральная или спинальная анестезия.
После извлечения плода вводят контрикал и утеротонические препараты. Необходимо адекватное возмещение интраоперационной кровопотери с применением СЗП, коллоидов (ГЭК 6% или 10%), кристаллоидов. Показания к гемотрансфузии:
· снижение гемоглобина до 80 г/л;
· снижение гематокрита до 0,25 г/л.
Объем инфузионной терапии в послеоперационном периоде определяется в зависимости от выраженности гиповолемии, АД, ЦВД и диуреза.
При родоразрешении через естественные родовые пути необходимо проводить постоянный мониторинг за состоянием матери и плода. Все манипуляции выполняют на фоне адекватной анестезии. Используют поэтапную длительную аналгезию, включая эпидуральную анестезию в I и II периодах родов. Продолжают интенсивную терапию:
|
|
|
· оксигенотерапия
· инфузионная терапия под контролем показателей волемии, АД, ЦВД, диуреза (в среднем 500-800 мл);
· гипотензивная терапия под контролем АД (при АД 160/100 мм рт. ст. и выше приступают к проведению управляемой относительной нормотонии)
· антигипоксанты,
· средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток.
В последовом и раннем послеродовом периоде проводят профилактику кровотечения путем внутривенного капельного введения контрикала 200 000 ЕД или овомина 300 000 ЕД; окситоцина, простагландинов или метилэргометрина; адекватное восполнение кровопотери.
Мониторинг адекватности комплексной терапии тяжелых форм гестоза
1. Гемодинамический мониторинг (АД 130/80 – 140/90 мм рт. ст., отсутствие тахикардии).
2. ЦВД 5-8 (не более 10) см вод. ст.
3. Гемоглобин не менее 80 г/л, эритроциты не менее 2,5×1012/л, гематокрит не менее 0,25 г/л.
4. Тромбоциты не менее 100×109/л, фибриноген не ниже 2г/л.
5. Биохимические показатели крови в пределах физиологической нормы.
6. Показатели функции внешнего дыхания в нормальных пределах.
7. Адекватный почасовой и суточный диурез.
8. Восстановление сознания.
VIII. Самостоятельная работа студентов
Задание №1
У беременной, 21 года, в сроке 36-37 нед. отмечается повышение АД до 140/90мм рт.ст., отеки голеней. В анализе мочи: белок – 1,2г/л. При ультразвуковом исследовании выявлено, что развитие плода соответствует 35 неделям. В анамнезе у женщины хронический пиелонефрит с 15 лет. Оцените тяжесть гестоза у больной в баллах по шкале Г.М. Савельевой. Для этого:
· оцените срок беременности
· уровень АД
· выраженность отеков
· протеинурию
· наличие фоновых заболеваний
· гипотрофию плода
Оцените тяжесть гестоза по классификации ВОЗ.
IX. Клинические задачи:
Задача №1
Беременная, 21 год, поступила в родильное отделение по поводу 1-ой беременности, 39-40 нед. АД-190/120мм рт.ст., пульс – 98 в мин. В анализе мочи – протеинурия 3,1г/л. Выраженная пастозность ног, передней брюшной стенки, лица. При поступлении у пациентки появились мелкие подергивания мышц лица, затем судороги верхних конечностей. Укажите диагноз, план интенсивной терапии, необходимый минимум обследований для мониторинга.
|
|
|
Тестовый контроль
1. Одним из самых ранних объективных признаков развития гестоза являются:
а) появление выраженных отеков;
б) чрезмерное нарастание массы тела в первом триместре беременности;
в) чрезмерное нарастание массы тела в третьем триместре;
г) все ответы правильны.
2. При эклампсии беременных характерным является:
а) повышение артериального давления с преимущественным повышением диастолического;
б) повышение артериального давления с преимущественным повышением систолического;
в) изменения АД не выражены;
г) снижение систолического и диастолического давления.
3. Приступ эклампсии:
а) не соотносится с тяжестью преэклампсии;
б) может возникать до рождения ребенка;
в) может возникать во время родов;
г) после родов не возникает.
4. Эффектами сульфата магния являются:
а) диуретический;
б) противосудорожный;
в) противорвотный;
г) седативный;
д) гипотензивный.
5. Наиболее частыми причинами смерти роженицы при эклампсии являются:
а) внутримозговое кровоизлияние;
б) генерализованный отек мозга;
в) осложнения общей анестезии;
г) осложнения эпидуральной анестезии.
6. Интенсивную терапию при приступе эклампсии следует начинать с:
а) дегидратации;
б) переливания препаратов крови;
в) общей анестезии;
г) противосудорожных препаратов.
7. Для ОЖГБ характерны:
а) гипербилирубинемия;
б) гипопротеинемия;
в) выраженная тромбоцитопения;
г) выраженное увеличение трансаминаз;
д) гипофибриногенемия.
8. О тяжелой степени течения гестоза свидетельствует навличие любого из нижеперечисленных симптомов, за исключением:
а) систолическое АД ≥160 мм рт. ст.;
б) диастолическое АД ≥110 мм рт. ст.;
в) протеинурия до 0,5 г в сутки;
г) олигурия;
д) тромбоцитопения ≤100×109/л;
е) гипокоагуляция;
ж) повышение печеночных ферментов;
|
|
|
з) гипербилирубинемия.
9. Показаниями к переводу больной на самостоятельное дыхание после продленной ИВЛ при гестозе являются:
а) частота дыхания не более 22 в мин.;
б) нормализация КОС;
в) насыщение крови кислородом до 90%;
г) восстановление сознания;
д) АД не выше 140/90 мм рт. ст., ЦВД 5-10 см вод.ст.;
е) почасовой диурез – 25 мл/час.
Ответы
Задача №1
Диагноз – эклампсия. Купирование судорожного синдрома – немедленное выключение сознания одним из ингаляционных наркотических веществ (фторотан, галотан, изофлюран и др.). Необходимо обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание вентиляции легких и адекватной оксигенации, положение на боку, аспирация содержимого ротовой полости. Любые манипуляции в дальнейшем проводят на фоне седативной терапии: бензодиазепины, нейролептики, возможно введение барбитуратов (тиопентал натрия, болюс 3-5 мг/кг, в/в (обычно до 300 мг)), с последующей интубацией трахеи и вспомогательной ИВЛ. Сульфат магния в/в – болюс до 4-6 г за 15-20 мин. Контроль АД: клофелин,. гипотензивную терапию при необходимости дополняют в/венным медленным введением ганглиоблокаторов, спазмолитиков. При неэффективности – нитропруссид натрия. Коррекция гиповолемии под контролем ЦВД, общего белка, гематокрита, диуреза. При повышении ЦВД до 6-8 см Н2О – введение салуретиков (лазикс) со строгим учетом почасового диуреза. Предоперационная подготовка включает СЗП и тромбоцитарную массу (по показаниям). Экстренное родоразрешение после купирования судорог и стабилизации гемодинамики (многокомпонентная анестезия с ИВЛ и мышечными релаксантами). Продленная ИВЛ после операции.
Для мониторинга за состоянием больной, коррекции интенсивной терапии и контроля ее эффективности необходимо оценивать уровень сознания, рефлексы, мышечный тонус, АД, ЧСС, SpO2, ЦВД, исследование глазного дна, ЭКГ, диурез. Лабораторные исследования: гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула; белок, мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ, билирубин, глюкоза, электролиты (K, Na, Cl, Mg), гемолиз; свертываемость (тромбоциты, АЧТВ, ПТВ, фибриноген), определение параметров КОС, содержание белка в моче, суточная экскреция белка с мочой. УЗИ матки.
Тестовый контроль
1. в 6. в
2. а 7. а, б, д
3. а, б, в 8. в
4. а, б, г, д 9. а, б, г, д
5. а, б
|
|
|
