 |
Травматическая болезнь, периоды течения, лечение на догоспитальном и госпитальном этапах. Классификация кровозаменителей.
|
|
|
|
В течении травматической болезни можно условно выделить три периода: острый период, период развернутой клинической картины и период реабилитации. Важно подчеркнуть, что такое деление условно и строгой временной границы между отдельными периодами нет.
Первый период - острый период травматической болезни. Условно в этом периоде выделяют три фазы: фазу нестабильности жизненно важных функций, фазу относительной стабилизации жизненно важных функций, фазу устойчивой стабилизации жизненно важных функций. Продолжительность первой фазы несколько часов, момент ее окончания совпадает с завершением проведения реанимационных мероприятий. Основной фазой первого периода является вторая. Содержание ее определяется развернутой клинической картиной травматического шока или кровопотери на фоне нестабильности гемодинамики при условии восстановления анатомической целости поврежденных органов и систем. Общая продолжительность первого периода до 2 сут.В клинической картине преобладают общие проявления основных патологических процессов, характерных для данного периода, - травматического шока, острой кровопотери, травматического токсикоза, а также процессов, связанных с первичным повреждением органов. Системная постагрессивная реакция характеризуется усилением катаболизма.
Второй период - период развернутой клинической картины травматической болезни - может быть условно разделен на две фазы: катаболическую и анаболическую. Последняя имеет две стадии - раннюю и позднюю. В основе такой периодизации лежит пластическая и энергетическая перестройка организма пострадавшего. Для катаболической фазы характерны лизис и последующая эвакуация некротизированных тканей. В анаболической фазе пластическая перестройка осуществляется в две стадии, в основе которых лежат соответственно пролиферативные процессы и рубцевание. В клинической картине заболевания вслед за кратковременным преобладанием местных факторов вновь начинают доминировать проявления общего характера, активизируются механизмы отсроченной адаптации. Для этого периода характерно угнетение иммунологической реактивности, приводящее к развитию гнойно-воспалительных осложнений - пневмоний, трахеобронхитов, нагноений ран и т. д.
|
|
|
Поздняя стадия анаболической фазы характеризуется завершением пластической перестройки, заключающейся в фиброзировании грануляционной ткани, образовании рубца и его эпителизации. Окончание местного процесса совпадает с завершением анаболических процессов. В поврежденных органах развиваются дистрофические и склеротические процессы
Четвертый период - реабилитация - характеризуется физическим и социальным, полным или неполным выздоровлением.
Лечение травматического шока на догоспитальном этапе:
I. Устранение боли, отрицательных рефлекторных реакций и неблагоприятного психического напряжения. С этой целью применяются анальгетики, нейролептики, новокаиновые блокады и щадящая иммобилизация и транспортировка.
II. Временная остановка наружного кровотечения. Кроме наложения жгута, в отдельных случаях производится прошивание сосуда в ране или на протяжении, наложение кровоостанавливающего зажима на поврежденный сосуд.
III. Инфузионная терапия. Проводится с целью восполнения ОЦК и устранении гипотонии, обусловленной кровопотерей, но только после остановки наружного кровотечения. Для этой цели чаще всего используются коллоидные (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман и др.) и кристаллоидные (раствор Рингера, физиологический раствор, раствор глюкозы)растворы. Инфузию следует производить со скоростью 100-150 мл в мин и в объеме, достаточном для поднятия систолического артериального давления выше 100 мм рт ст. Трансфузия крови при ее наличии и благоприятной обстановки производится только 0(I) группы, струйно, с обязательным проведением биологической пробы.
|
|
|
IY. Неотложные мероприятия по ликвидации расстройств дыхания, состоят в устранении западения корня языка, механической очистке полости рта, носоглотки, введении воздуховода, аспирации из трахеи и бронхов патологического содержимого и обеспечении проходимости верхних дыхательных путей. Более эффективной мерой обеспечения полноценного дыхания является интубация трахеи с оставлением ее в просвете трубки на продолжительное время. Это позволит, при необходимости, продлить ИВЛ, аспирировать патологическое содержимое, предупредить повторное нарушение проходимости верхних дыхательных путей и значительно облегчить дыхание.
На госпитальном этопе:
I. Устранение боли, подавление болевых раздражений достигается введением анальгетиков (промедол, фентанил, пантопон) и транквилизаторов, новокаиновыми блокадами, поверхностным наркозом закисью азота с повышенной концентрацией кислорода, нейроплегией или нейролептанальгезией.
II. Трансфузионно-инфузионная терапия направлена на устранение гемодинамических нарушений. Выведение из шока и терминального состояния при продолжающемся кровотечении невозможно. Наиболее ценным средством для восполнения кровопопотери является переливание крови. Гемотрансфузии начинают при кровопотере более 1 л. Трансфузионная терапия считается адекватной, если удалось ликвидировать дефицит ОЦК, повысить гематокрит до 0,30-0,35, стабилизировать систолическое АД на цифрах 90-100 мм рт ст, а содержание эритроцитов до 3,5 млн. Наилучший показатель положительного эффекта - исчезновение периферической вазоконстрикции, потепление и порозовение кожных покровов, нормализация диуреза. В среднем для выведения раненого из состояния травматического шока I степени необходимо перелить до 1 л трансфузионных жидкостей, из шока II степени - 2-3 л, из шока III степени - 5-6 л.
III. Меры, направленные на борьбу с дыхательной недостаточностью. Прежде всего необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей и дать кислород. В отделении анестезиологии и реанимации осуществляется интубация трахеи и санация верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов. Удаление сгустков крови, слизи и мокроты из менее крупных бронхов может быть осуществлено более эффективно промыванием трахеобронхиального дерева физиологическим раствором с последующей аспирацией. Для борьбы с дыхательной недостаточностью используется кислородная терапия, желательно увлажненным кислородом, а при признаках отека легкого - пропущенным через спирт или пеногасители. При резких нарушениях или остановке дыхания осуществляется искусственная вентиляция легких. Если самостоятельное дыхание не удается восстановить длительное время (более 2 суток), следует произвести трахеостомию.
|
|
|
IY. Восстановление нарушений обмена веществ и функций эндокринных желез. Для ликвидации метаболического ацидоза в/в вводится бикарбонат или лактат натрия, трисбуфер, 40% глюкоза с инсулином, пероральная дача цитрата натрия, щелочное питье. Активность кининов в плазме у больных в состоянии шока, может быть предупреждена внутривенным введением ингибиторов протеолитической активности: трасилола или контрикала. Для предупреждения возникновения гемокоагуляционных расстройств рекомендуется применение гепарина (5-10тыс.ед.). Гиперкалиемию и гипернатриемию устраняют путем введения хлористого калия и хлористого натрия, нативной плазмы и белковых препаратов. Витаминную недостаточность купируют введением больших доз аскорбиновой кислоты и витаминов В-комплекса. Нормализация водно-электролитного баланса достигается введением полионного раствора лактосола до 600-800 мл в сутки. Показано применение таких препаратов как кортизон и гидрокортизон (по 100-200 мг в день в течение 2-3 суток), которые способствуют ликвидации эндокринных, а также метаболических нарушений.
1. Противошоковые (гемодинамические) препараты:
А. производные декстрана а) среднемолекулярные препараты декстрана: полиглюкин, макродекс
|
|
|
б) низкомолекулярные препараты декстрана: реополиглюкин, реомакродекс
Б. препараты желатина: желатиноль, гелофузин
В. препараты на основе оксиэтилкрахмала: ХАЕС-стерил, рефортан, рефортан +
2. Дезинтоксикационные растворы: гемодез, полидез, неокомпенсан
3. Препараты для парентерального питания:
А. белковые а) гидролизаты белков: гидролизат казеина, гидролизин б) смеси АК: полиамин, вамин, инфезол, гепастерил А, аминоплазмал
Б. жировые иммульсии: липофундин, интралипид
В. сахара и многоатомные спирты: глюкоза 5%, 10%, 20%, 40%; фруктоза, сорбит
Г. комбинации микроэлементов и витаминов: аддамель Н, виталипид N
4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного равновесия:
А. солевые растворы: изотонический раствор NaCl, растворы Рингера и Рингера-Локка, ацесоль, дисоль, трисоль, сана-сол, 4-5% раствор NaHCO3, 3,66% раствор трисамина
В. осмодиуретики: маннитол, сорбитол
5. Переносчики кислорода: 6-8% раствор гемоглобина, фторкарбон
6. Комплексные, или полифункциональные растворы: реоглюман, полифер
71. Травматическая болезнь (политравма). Острый период. Оказание помощи пациентам с травматическим шоком. Принципы лечение острой массивной кровопотери.
Первый период - острый период травматической болезни - характеризует течение болезни от момента воздействия повреждающего агента до устойчивой стабилизации жизненно важных функций. Условно в этом периоде выделяют три фазы: фазу нестабильности жизненно важных функций, фазу относительной стабилизации жизненно важных функций, фазу устойчивой стабилизации жизненно важных функций. Продолжительность первой фазы несколько часов, момент ее окончания совпадает с завершением проведения реанимационных мероприятий. Основной фазой первого периода является вторая. Содержание ее определяется развернутой клинической картиной травматического шока или кровопотери на фоне нестабильности гемодинамики при условии восстановления анатомической целости поврежденных органов и систем. Первый период травматической болезни завершается устойчивой стабилизацией жизненно важных функций организма. Общая продолжительность первого периода до 2 сут.
Уже в этот период при достаточно тяжелой травме или отсутствии адекватного лечения может наступить летальный исход. В клинической картине преобладают общие проявления основных патологических процессов, характерных для данного периода, - травматического шока, острой кровопотери, травматического токсикоза, а также процессов, связанных с первичным повреждением органов. Из "реакций защиты" преобладают экстренные типовые адаптивные реакции. Системная постагрессивная реакция характеризуется усилением катаболизма. Относительно содержания острого периода травматической болезни важно подчеркнуть, что это более широкое понятие, чем травматический шок, которого может и не быть. Клиническая картина первого периода травматической болезни обусловлена индивидуальным сочетанием характерных для него патологических процессов.
|
|
|
К мероприятиям по лечению травматического шока относятся(подробно см №70):
1) обезболивание (введение анальгетиков);
2) новокаиновые блокады при переломах костей, обширных ожогах и травмах мягких тканей, синдроме длительного сдавления тканей;
3) переливание крови и кровезаменителей для восполнения кровопотери, плазмопотери и устранения обезвоживания;
4) устранение и предупреждение острой дыхательной недостаточности;
5) поддержание функции жизненно важных органов (введение сердечных и дыхательных аналептиков, ингаляции кислорода);
6) дезинтоксикационная терапия (введение глюкозы, щелочных и солевых растворов);
При проведении инфузионно-трансфузионной терапии пострадавшим, у которых развился травматический шок и наблюдается кровопотеря, необходимо учитывать следующее:
• Соблюдение принципа гипертрансфузий, согласно которому объем вливаний должен превышать дефицит ОЦК по меньшей мере в 1,5-2 раза.
• Соблюдение принципа достижения искусственной гемодилю-ции с удержанием гематокрита на уровне 30-35% (при дальнейшем уменьшении гематокрита нарушается кислородтранспорт-ная функция крови, а при гематокрите свыше 35% уменьшается текучесть крови и, следовательно, уменьшается доставка кислорода к тканям).
• Систолическое АД в процессе лечения должно равняться 90- 100 мм рт. ст., что обеспечит относительно благоприятные условия циркуляции не только в жизненно важных органах, но и в периферических отделах.
• Критериями достаточности инфузионно-трансфузионной терапии являются стабилизация АД, уменьшение ЦВД (менее 6-16 см вод. ст.), восстановление диуреза, уменьшение РКТГ.
• Общий объем вводимых коллоидных кровезаменителей не должен превышать 1500-2000 мл.
• Солевые кровезаменители можно вводить в больших количествах со скоростью до 2,5 л/ч, особенно в начальном периоде, когда трансфузии по каким-либо причинам не могут быть начаты.
• Необходимо учитывать метаболические потребности организма.
• Доля вводимой крови, как правило, не должна превышать объема кровопотери, а при шоке I степени - 500 мл в том случае, если инфузионная терапия коллоидными и солевыми кровезаменителями малоэффективна. Препаратом выбора всегда является модифицированная кровь.
• Переливаемая кровь должна быть одногруппной, совместимой по резус-фактору, срок ее хранения не более 1 нед. На каждые 250 мл перелитой консервированной крови необходимо внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлорида кальция, но не более 50 мл. При массивных трансфузиях для коррекции уменьшения количества бикарбоната натрия в крови добавляют 10 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.
• На догоспитальном этапе, если время доставки в стационар не более 1-1,5 ч, главное - наличие инфузионной терапии, а не ее содержание.
• При травмах, сопровождающихся массивным размозжением тканей, инфузии солевых кровезаменителей целесообразно сочетать с форсированным диурезом (введение до 6 л кристаллоидных растворов в комбинации с лазиксом - 2-4 мл 1% раствора внутривенно).
• При АД менее 70 мм рт. ст., которое не удается повысить с помощью обычной инфузионно-трансфузионной терапии, показано внутриартериальное введение кровезаменителей.
• При формировании программы инфузионно-трансфузионной терапии следует учитывать не только и не столько объем кровопотери, сколько реакцию на нее пострадавшего (в первую очередь показателей системной гемодинамики).
• С целью быстрого возмещения дефицита ОЦК лечение целесообразно начинать с введения коллоидных кровезаменителей.
• Инфузионно-трансфузионную терапию должны осуществлять с учетом локализации основного повреждения (особенно при черепно-мозговой травме) и преобладающего патогенетического фактора (дефицит ОЦК, интоксикация и т. д.).
• Адекватного восполнения ОЦК с сохранением распределения жидкости по секторам (внутрисосудистый, внеклеточный, внутриклеточный) можно, как правило, добиться лишь при сочетаином использовании коллоидных и солевых кровезаменителей.
Основные направления коррекции нарушений при травматическом шоке. На основании оценки степени тяжести травматического шока с учетом данных прогноза вырабатывают программу лечения пострадавшего, в том числе хирургическую тактику. При разработке плана противошоковой терапии целесообразно учитывать фазу патологического процесса.
|
|
|
