 |
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения. Остеогенная саркома. Остеобластокластома. Клиника, рентген- и КТ диагностика. Общие принципы лечения.
|
|
|
|
Костная онкология — наиболее сложный раздел ортопедии, что обусловлено
относительной редкостью опухолей костей, их выраженным полиморфизмом, наличием переходных
форм, отсутствием строго специфичных клинических симптомов. Ввиду этого высока вероятность диагностических, а, следовательно, и тактических ошибок. Драматизм ситуации
подчеркивается фактом преимущественного поражения первичными опухолями костей детей и молодых людей. В старших возрастных группах преобладают’ метастатические поражения костей с их соотношением к первичным опухолям 10: 1.
Среди злокачественных опухолей костей наиболее часто встречается остеосаркома (50—60%), на 2-м месте находится саркома Юинга, далее следуют хондросаркома, фибро- саркома и др. Саркомы костей могут локализовываться в любых костях скелета. Однако наиболее часто поражаются длинные трубчатые кости, преимущественно бедренная, большеберцовая и плечевая. Реже поражаются кости таза, лопатка и ребра. Вторичные (метастатические) опухоли костей встречаются
в клинической практике значительно чаще первичных. При этом метастазами преимущественно поражаются кости, имеющие губчатую структуру (позвонки, ребра, кости таза и
др.). Наиболее часто метастазирует в кости рак молочной железы, легкого, предстательной железы, почки и щитовидной железы.
Остеосаркома — одна из наиболее распространенных форм первичных злокачественных новообразований костей. Опухоль обычно возникает у детей, подростков, лиц молодого возраста,
у мужчин несколько чаще, чем у женщин. Остеосаркома может развиться в любой кости скелета, однако наиболее частой ее локализацией являются длинные трубчатые кости особенно нижних конечностей, в основном образующих коленный сустав. Кости верхних конечностей поражаются
|
|
|
приблизительно в 10% случаев, при этом наиболее частой локализацией является плечевая кость. В длинных трубчатых костях опухоль обычно располагается в области метафиза (более
80%). Из плоских костей опухоль чаще поражает кости таза.
Клиническая картина. Клинически различают две формы остеосаркомы: быстро развивающиеся опухоли с острым началом заболевания, резкими болями и быстро наступающим летальным исходом и медленно развивающиеся опухоли с менее яркими клиническими проявлениями. При быстро растущих формах опухоли обнаружение легочных метастазов возможно
во время первичного обследования больного. Обычно такое течение заболевания наблюдается у детей. Остеосаркома отличается от других сарком костей агрессивностью. Об этом свидетельствует ее склонность к быстрому росту, раннему гематогенному метастазированию. Метастазы обычно клинически проявляются спустя 6—12 месяцев от появления первых признаков заболевания. Наиболее часто метастазами поражаются легкие и крайне редко лимфатические узлы. Известны случаи множественного поражения костей этой опухолью (первично-диссеминированная остеосаркома).
Диагностика. Рентгенологическая картина остеосаркомы чрезвычайно разнообразна и определяется как характером поражения, локализацией и темпами роста новообразования, так и реакцией структурных элементов пораженной кости. Наиболее значимыми рентгенологическими признаками являются наличие характерного козырька или треугольной шпоры, расположенных под углом к длинной оси кости (козырек Кодмана), длинных нитеобразных спикул, расположенных перпендикулярно по отношению к кости и аморфных облаковидных кальцификатов или неравномерной хлопьевидной оссификации экстраоссальной массы.
|
|
|
В зависимости от выраженности деструктивного и остео- пластического процессов различают три разновидности остеосаркомы: остеобластический, остеолитический и смешанный.
Лечение. Лечение остеосаркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы и других новообразований со сниженной дифференцировкой также всегда предусматривает хирургическое удаление первичного опухолевого очага, но только в рамках комбинированного или комплексного
лечения, учитывая их высокую склонность к гематогенному метастазированию. При лечении радиочувствительных костных опухолей (саркома Юинга, периферическая ΡΝΕΤ, лимфо-
саркома кости) используются лучевая и химиотерапия (в ряде случаев с включением хирургического компонента).
Хирургические вмешательства(учебник онкологии). Хирургическое вмешательство является главным составным элементом почти любого комплекса лечебных мероприятий при опухолях костей. К радикальным операциям при саркомах костей относятся ампутация, экзар- тикуляция и органосохраняющие операции. s
Ампутации и экзартикуляции выполняют в рамках радикального лечения или с паллиативной целью при далекозашедшем опухолевом процессе (распад опухоли с выраженной интоксикацией, кровотечение из эрозированных магистральных сосудов, патологические переломы с выраженным болевым синдромом).
Ампутация по возможности должна быть произведена на функционально выгодном уровне и технически выполнена так, чтобы получить полноценную культю с целью последующего оптимального протезирования. При злокачественных опухолях ампутацию необходимо выполнять за пределами пораженной кости. Исключение составляют злокачественные новообразования, локализующиеся в Стегальном отделе бедра. В данном случае принято производить подвертельную ампутацию. К.расширенным, или сверхрадикальным, операциям относятся межподвздошно-брюшное вычленение и межлопаточно-грудную ампутацию (amputatio interscapulothoracica).
В связи с возросшей эффективностью лекарственного и лучевого лечения, применением радио- и химиомодификаторов в последнее время у больных с саркомами костей все чаще проводятся
органосохраняющие операции, в выполнении которых можно выделить три этапа: радикальное удаление опухоли, реконструкция кости с использованием костного аутоаллотрансплантата
|
|
|
или эндопротезирования, устранение дефекта мягких тканей и укрытие места резекции путем перемещения мышечных и кожно-мышечных лоскутов.
Органосохраняющие операции выполняются в рамках радикального лечения;
• высокодифференцированных низкозлокачественных новообразований в начальных периодах развития (хондросаркома, паростальная саркома, фибросаркома) в виде самостоятельного лечения:
• низкодифференцированных высокозлокачественных новообразований (остеосаркома, саркома Юинга, злокачественная фиброзная гистиоцитома, дедифференцированная хондросаркома и др.) в рамках комплексного лечения.
К числу типичных органосохраняющих операций относятся: • краевая резекция (применяется исключительно при саркоме Юинга);
• сегментарная резекция кости без замещения дефекта (применяется при локализации опухолей в малоберцовой и локтевой костях, ключице, ребрах, костях кисти, стопы и др.);
• сегментарная резекция кости с одномоментной костной аутоаллопластикой или эндопротезированием (линия резекции кости должна отстоять от рентгенологически установленного края опухолевого поражения на 5—6 см);
• экстирпация всей пораженной опухолью кости с замещением кости аллотрансплантатом (эндопротезом) или без замещения. Противопоказаниями к органосохраняющим оперативным вмешательствам являются: вовлечение в опухолевый процесс основного сосудисто-нервного пучка, патологические переломы, инфицирование тканей в зоне опухоли, обширное опухолевое поражение мышц.
Общие принципы лечения(учебник травмы информация есть и для следующего вопроса). Хирургические методы лечения являются ведущими в костной онкологии. Разработка и внедрение современных технологий (эндопротезированис, микрохирургическая техника) позволяют в подавляющем большинстве случаев исключить ампутацию и выполнить органосохраняющую операцию даже при злокачественных опухолях.
Применяют следующие операции: энуклеацию опухоли;
резекцию кости с аллопластиче- ским замещением дефекта; эндопротезирование костей и суставов. В послеоперационном периоде по результатам окончательного морфологического исследования опухоли используют химиотерапию, лучевую терапию или комбинацию данных методов.
|
|
|
