Этиология и патогенез хронического миелолейкоза

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ (ОЛ)

Быстро прогрессирующая группа заболеваний систе­мы крови, для которой характерно замещение нормально­го костного мозга незрелыми недифференцированными бластными клетками.

Этиология, факторы риска и эпидемиология. Этиология заболевания неизвестна. Возникновение ОЛ связывают с воздействием ионизирующей радиации, влиянием ретро-вирусов, действием химических агентов (пестициды, бен­зол, тяжелые металлы и др.) и лекарственных веществ (ци­тостатики, левомицетин, препараты золота). ОЛ возникает в генетически предрасположенном организме.

С учетом морфологической характеристики бластных клеток выделяют 2 группы ОЛ: лимфобластные и нелим-фобластные (миелоидные).

Заболеваемость составляет 1—1,5 случая на 100 тыс. на­селения. Причем острые лимфобластные лейкозы чаще встречаются у детей и подростков; миелобластные — чаще у взрослых.

Диагностические критерии: развитие лейкемической ин­фильтрации во многих органах и системах на фоне анеми­ческого, геморрагического, гиперпластического и интоксикационного синдромов; в OAK — нормохромная анемия, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, появление бластов, изменение содержания лейкоцитов, феномен «провала», увеличение СОЭ. Миелограмма — бластных клеток > 30%. Клинические симптомы и синдромы. В зависимости от клинических проявлений выделяют несколько вариантов начала заболевания: острое (1/2 больных) — в течение 2-х недель наблюдается синдром интоксикации, для которо­го характерны повышение температуры с ознобами, общая слабость, боли в суставах, мышцах, животе.

Бессимптомное начало — чаще ОЛ устанавливается при случайном обследовании.

При медленном начале ОЛ (до 4—6 недель) наблюдают­ся: общая слабость, прогрессирующее снижение работо­способности, боли в суставах, мышцах, костях, появление небольших кровоподтеков («синяков») на туловище и ко­нечностях.

Геморрагический вариант начала ОЛ дебютирует кровоте­чениями — носовыми, маточными, из ЖКТ, инсультами.

Стадия развернутой клинической картины проявляется рядом клинических синдромов. Так, для гиперпластического синдрома характерны: безболезненное увеличение лимфа­тических узлов, миндалин, печени и селезенки, лимфоузлов средостения (одышка, цианоз, отечность шеи, набухание шейных вен). Также может возникать язвенно-некроти­ческий стоматит, тонзиллит, эзофагит. На коже — мно­жественные лейкемиды (лейкозные инфильтраты) крас­новато-синеватые папулообразные бляшки; отмечается болезненность при поколачивании по костям.

Геморрагический синдром (повышение проницаемости со­судистой стенки + тромбоцитопения + дефицит свертыва­ющих факторов) проявляется обширными внутрикожными кровоизлияниями, кровотечениями (маточными, из органов ЖКТ, почечными, легочными, носовыми или инсультом).

При развитии анемического синдрома больных беспоко­ят общая слабость, снижение работоспособности, голово­кружение.

Для синдрома интоксикации характерны повышение тем­пературы, потливость, особенно ночью, снижение или от­сутствие аппетита, снижение массы тела, тошнота, рвота, атрофия мышц, боли в костях.

При ОЛ развивается синдром иммунодефицита с наруше­нием функций специфического и неспецифического имму­нитета, что проявляется развитием инфекционно-воспа-лительных процессов в различных органах, септическими состояниями, часто — тяжелыми пневмониями. При разви­тии лейкозной инфильтрации в головном и спинном мозге развивается нейролейкемия, которая характеризуется: интен­сивными головными болями, тошнотой, рвотой, светобояз­нью, гипералгезией (менингиальная форма); головными бо­лями, нарушением сна, галлюцинациями, бредом, очаговой симптоматикой (энцефалитическая форма) или сонливостью, жаждой, полиурией, нарушением терморегуляции, раз­витием булемии, повышением АД (диэнцефальная форма). При поражении мочеполовой системы возникают одно­стороннее безболезненное уплотнение яичка (за счет лей­козной инфильтрации) с изменением цвета кожных покро­вов над ним, длительная болезненная эрекция, увеличение предстательной железы, гематурия и дизурия (поражение мочевого пузыря); у женщин — увеличение яичников или обильные кровянистые выделения из матки. При пораже­нии почек наблюдаются протеинурия, микрогематурия, повышение АД, отеки.

Изменения со стороны пищеварительного тракта могут протекать в виде дисфагии за счет деструкции пищевода; гастрита или пептической язвы; некротизирующего энте­рита и колита; увеличения печени с желтухой; увеличения селезенки. При развитии лейкозной инфильтрации в легких наблюдаются одышка, кашель, крепитация или влажные хрипы. Для поражения сердца (редко) характерно развитие экссудативного перикардита, синдрома слабости синусово-. го узла, атриовентрикулярной блокады. Поражение костей приводит к появлению болей, патологических переломов. Поражение глаз может проявляться болью, светобоязнью, слезотечением, снижением остроты зрения, развитием вто­ричной глаукомы. Лейкемическая инфильтрация кожи вы­глядит в виде плотных образований красного или темно-ко­ричневого цвета, узелковых зудящих образований.

Лабораторно-инструменталъная диагностика. OAK—нор-мохромная анемия, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, появление бластных клеток, изменение содержания лейко­цитов, феномен «провала» (отсутствие промежуточных форм между бластами и зрелыми гранулоцитами — нет юных, па-лочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов), увели­чение СОЭ. ОАМ — без особенностей или протеинурия, микрогематурия. Миелограмма — бластных клеток >30 % (80—90 %), подавление эритроидного, грануло-цитарного и мегакариоцитарного ростков. В крови — повышение содер­жания у-глобулинов, серомукоида, фибрина, показателей «печеночных проб»; снижение альбумина. Рентгенография ОГК: мелко- или крупноочаговые тени над всеми легкими. УЗИ — увеличение печени и селезенки.

При постановке диагноза ОЛ учитывают: вид ОЛ — ми-| елобластный или лимфобластный; стадию — первично-ак­тивная, развернутая, терминальная; ремиссии (полной, не-1 полной), рецидив (первый и т. д.), выздоровление (полная J ремиссия в течение 5 и более лет).

К осложнениям ОЛ относят прогрессирующую анемию, сепсис, геморрагический инсульт, перитонит, инфаркт селе­зенки с ее разрывом, ОПН, острую надпочечниковую недо­статочность, кровотечения изЖКТ, инфекционно-воспали-тельные осложнения, острую сердечную недостаточность.

Первичная профилактика неспецифична и направлена на устранение или предупреждение причин, которые мо­гут явиться причиной заболевания: контроль приема по­тенциально токсических лекарственных препаратов, ради­ационная защита при работе с ионизирующей радиацией и рентгеновским излучением; полноценное лечение вирус­ных заболеваний.

Вторичная профилактика и диспансеризация Объем «Д» учета больных ОЛ зависит от стадии заболевания, вовлечения внутренних органов и развития их функциональных нарушений, наличия осложнений. Все больные наблюда­ются терапевтом 1 раз в месяц с консультацией гематолога (по необходимости, но не реже 1 раза в квартал). Вторич­ная профилактика направлена на предупреждение прогрес-сирования заболевания (адекватная полноценная терапия цитостатиками) и развитие осложнений (лечение вирусно-бактериальных инфекций, санация хронических очагов ин­фекций), создание больному полноценного режима труда и отдыха, использование высококалорийной диеты.

Лечебно-реабилитационные мероприятия направлены на достижение ремиссии заболевания и предупреждение раз­вития осложнений. Направление в стационар показано в активную и развернутую стадии заболевания, при отсут­ствии компенсации заболевания.

Медикаментозная реабилитация. Используются комби­нированная цитостатическая терапия: цитостатики (мето-трексат, ланвис, цитозар, 6-меркаптопурин и др.), глюко-кортикоиды (преднизолон, триамцинолон), производные нитрозомочевины (ломустин,кармустин) противоопухоле­вые антибиотики (рубомицин, карминомицин, адриобла-стин). Объем терапии и дозировка препаратов первоначаль­но определяется гематологом.

Также при ОЛ назначают ферментные препараты (красни-тин, кридолаза), антракиноиды (митоксантрон, амсакрин). С целью нарушения синтеза и жизнедеятельности лейкозных клеток используют антиметаболиты: 6-меркаптопурин, лан­вис, метотрексат. Назначение растительных алкалоидов (вин-кристин, винбластин) преследует цель блокирования митоза, тем самым задерживая рост злокачественных лейкозных кле­ток. Рост л ейкозных клеток способны ингибировать противо­опухолевые антибиотики: рубимицин, аклакур, адриамицин и др. Кроме того, по показаниям используется дезинтокси-кационная терапия, и назначаются антибактериальные пре­параты при присоединении вторичной инфекции.

После достижения ремиссии рекомендована трансплан­тация костного мозга.

Физические методы реабилитации противопоказаны.

Социально-трудовая реабилитация. Больные с ОЛ нетру­доспособны и подлежат направлению на ВТЭК.

Санаторно-курортное лечение не проводится.

Прогноз заболевания зависит от формы ОЛ, продолжи­тельность жизни в среднем составляет 3—5 лет.

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз является одной из форм миелопролеферативных заболеваний, возникающих на уровне предшественников миелопоэза — грану-лоцитов, моноцитов, эритрокариоцитов и мегакариоцитов. К ним относится хро­нический миелолейкоз, эритремия и остеомиелофиброз.

Хронический миелолейкоз — это миелоидная опухоль, развивающаяся из по-липотентной клетки-предшественницы, пролиферация и дифференцировка ко­торой приводят к расширению ростков кроветворения, представленных преиму­щественно зрелыми и промежуточными формами.

Заболевание относится к числу наиболее распространенных хронических лей­козов, возникает чаще у мужчин, чем у женщин, в возрасте 15—20 и 60—70 лет.

Этиология и патогенез хронического миелолейкоза

Заболевание относится к числу генетически детерминированных заболеваний, при котором в 95% случаев диагностируется транслокация t (9; 22), приводящая к появлению так называемой филадельфийской (Ph) хромосомы и экспрессии му-тантного гена c-bcr/abl, кодирующего белок р210 со свойствами тирозинкиназы.

Образование Ph-позитивных клеток в костном мозге, периферической крови и экстрамедуллярных областях происходит вследствие пролиферативной актив­ности и расширения пула гранулоцитарных предшественников, утерявших чув­ствительность к регуляторным стимулам и изменениям микроокружения. Это сопровождается их диссеминацией, увеличением периода полужизни грануло-цита в 10 раз и нарушением нормального гемопоэза.

Стадии течения хронического миелолейкоза: развернутая, переходная и тер­минальная или стадия властного криза.

Жалобы больных хроническим миелолейкозом:

• могут отсутствовать в начале заболевания;

• слабость, снижение работоспособности;

• тяжесть и неприятные ощущения в правом подреберье или верхней поло­вине живота, больше справа;

• увеличение живота;

• похудание.

Развернутая стадия может продолжаться до 4 лет. При правильной терапии состояние больных остается удовлетворительным, сохраняется трудоспособ­ность, ведут обычный образ жизни. Диспансерное наблюдение и лечение прово­дится амбулаторно.

Клинические синдромы и симптомы:

• изменения анализа крови с непонятным нейтрофильным лейкоцитозом с появлением промиелоцитов и миелоцитов является самым ранним проявле­нием;

• обнаружение филадельфийской хромосомы в гранулоцитах крови;

• в период развития анемии — бледность слизистых и кожи, систолический шум в области сердца;

• геморрагический синдром в терминальной стадии;

• увеличение селезенки иногда до значительных размеров, когда она зани­мает всю верхнюю правую половину живота и даже отчетливо контуриру-ется через брюшную стенку;

• боли в области селезенки, печени, костях;

• в биоптате костного мозга: значительное повышение соотношения лейко­циты/эритроциты, обнаружение филадельфийской хромосомы в клетках костного мозга;

• в трепанате костного мозга наблюдается разрастание миелоидной ткани с постепенным, почти полным вытеснением жировой ткани.

В терминальной стадии хронического миелолейкоза у больных возникают высокая лихорадка, прогрессирующее похудание, боль в костях, резкая сла­бость, быстрое увеличение селезенки, печени, иногда увеличиваются лимфати­ческие узлы.

Властный криз при хроническом миелолейкозе:

• увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови, сначала чаще миелобластов, затем недифференцируемых бластов;

• анеуплоидные клоны кроветворных клеток, содержащих ненормальное число хромосом в 80% случаев при кариотипическом исследовании.

Длительность жизни больных в этой стадии чаще не превышает 6—12 месяцев.

123Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: