 |
II. Третий вид лечения – физическая нагрузка.
|
|
|
|
Она несет позитивный характер по следующим моментам:
w для тренировки сердца, чтобы не формировалась автономная нейропатия в миокарде, дистрофические изменения в сердечной мышце;
w снижается уровень холестерина в крови;
w хороший психический эмоциональный статус, снимает постоянный стресс плохого прогноза;
w снижает уровень гликемии;
w снижается потребность в инсулине на 30%.
Физическая нагрузка работает как дополнительный инсулин, поэтому у спортсмена доза инсулина меньше, чем если бы он не тренировался. Дети, страдающие неосложненным сахарным диабетом могут посещать уроки физкультуры в школе, заниматься спортом для себя, но не участвовать в спортивных соревнованиях; дети страдающие осложненным сахарным диабетом могут быть освобождены от уроков физкультуры в школе, им предоставляется дополнительный выходной день среди недели, возможна организация обучения на дому. Без контроля за гликемией нельзя заниматься физкультурой! Надо выбирать правильное время для занятий физкультурой и чтобы это время было постоянное. Ребенок должен быть сытым, измерять гликемию до и после занятий физкультурой. При гликемии выше 14 ммоль/л нельзя заниматься физкультурой, все закончится кетоацидозом, необходимо введением инсулина короткого действия снизить сахар крови, затем заниматься физкультурой. Рекомендованы следующие виды спорта: теннис, волейбол. Нельзя: марафон, альпинизм, силовые виды спорта, плавание, велосипед, парашютный спорт. В практике известны случаи больших достижений в спорте среди больных СД, при условии правильного контроля за гликемией.
Больному СД необходимо внушать, что он наравне с врачом отвечает за свое состояние, без участия больного компенсация сахарного диабета невозможна. В школе диабета больные обучаются вопросом питания, инсулинотерапии и обязательно системе самоконтроля, в основе которой контроль за гликемией не реже 4-5 раз каждый день (утром натощак, перед обедом, ужином, перед сном и ночью в 3-4 часа), правильная трактовка полученного результата, при необходимости коррекции дозы инсулина. Мы заставляем маму – не врача думать как врач, т.е. учим “жить с диабетом”, а не болеть диабетом!
|
|
|
Условия проведения самоконтроля:
w наличие мотивации для проведения самоконтроля;
w наличие средств для проведения контроля в домашних условиях (глюметры, тест-полоски для определения сахара в крови, в моче);
w высокий уровень образованности больного в вопросах терапии сахарного диабета и самоконтроля заболевания.
В настоящее время больные дети бесплатно обеспечены инсулином, шприцами, ручками и планируется бесплатно средства для самоконтроля. Дети, больные СД, инвалиды с детства, получают материальное пособие.
Критерии компенсации сахарного диабета.
Выделяют две степени компенсации:
1. Идеальная – нет клиники сахарного диабета, полная аглюкозурия, нормальная гликемия (этот вариант компенсации опасен для маленьких детей, т.к. у детей этого возраста очень лабильное течение СД, дети склонны к быстрому развитию гипогликемических состояний); нормальные показатели липидного обмена, нормальное физическое, половое, интеллектуальное развитие, показатели гликированного гемоглобина до 6-7%.
2. Неполная компенсация – нет клиники СД, правильное физическое, половое развитие, гликемия натощак не выше 8 ммоль/л, колебания гликемии после еды не выше 10 ммоль/л, глюкозурия до 0,5-1% в сутки, отсутствие феномена Сомоджи, феномена “утренней зари”, отсутствие осложнений сахарного диабета, нормальные показатели жирового обмена, показатель гликированного гемоглобина не выше 8 (по ВОЗ, 1999, 6,2-7,5%).
|
|
|
Острые осложнения сахарного диабета:
4 вида ком: гипогликемическая и 3 вида гипергликемических: кетоацидотическая, молочнокислая, гиперосмолярная.
Гипогликемическое состояние, кома развивается как результат резкого снижения сахара крови и гипоксии клеток центральной нервной системы. Причины развития гипогликемической комы:
1) неправильное распределение приема углеводов в течение дня;
2) интенсивная физическая нагрузка, чаще незапланированная;
3) хроническая передозировка инсулина;
4) изменения в печени с дефицитом гликогена;
5) нарушения режима приема пищи, прием алкоголя и др.
Гипогликемическое состояние и кома развивается последовательно и очень быстро. В считанные минуты состояние ребенка резко ухудшается вплоть до летального исхода.
Выделяют 5 стадий гипогликемической комы:
I стадия – корковая: головная боль, плохое настроение, затруднение решения быстрых задач.
II стадия –диэнцевальная (вегетативная):
гипергидроз, дрожание, повышение АД, тахикардия, в сознании, сильное чувство голода, мышечная слабость.
III стадия – верхине отделы продолговатого мозга:
неадекватное поведение, может лишить себя жизни, сквернословит, гиперемия кожи, афония, острая коронарная недостаточность.
IV стадия – средние отделы продолговатого мозга:
полное отсутствие сознания, эпилептические судороги, гипертонус мышц, обильный пот, может снижение АД.
V стадия – нижние отделы продолговатого мозга и спинной мозг:
поражение сосудодвигательного, дыхательного центров. Нет гипертонуса, нет эпилепсии, нет пота, как будто бы спит, брадикардия, снижение АД, смерть.
Неотложные мероприятия: В I и II стадию срочно дать ребенку сладкий чай, сироп сахара, виноградный сок, конфету, белый хлеб. В последующие стадии – внутривенно струйно 40% раствор глюкозы от 20 до 80-100 мл до полного восстановления сознания.
В тяжелых случаях применяют глюкагон 1 мг в/в, в/м или под кожу; адреналин 1 мл 0,1% раствора под кожу, глюкокортикоиды – дексамстазон в дозе 0,5 мг/кг в/в или в/м. после выведения из гипогликемической комы внутривенно капельно вводят 10% раствор глюкозы 200-400 мл, консультация невропатолога для уточнения возможных осложнений и соответствующего лечения.
|
|
|
Среди гипергликемических ком наиболее часто встерчается кетоацидотическая кома.
Причины развития кетокомы:
w поздняя диагностика сахарного диабета;
w любые гентеркурентные заболевания;
w хирургические вмешательства;
w травмы;
w нарушения режима лечения (инсулинотерапии, диетотерапии);
w эмоциональные стрессы;
w неправильная физическая нагрузка;
w беременность.
Патогенез кетокомы:
Дефицит инсулина
↓
снижение утилизации глюкозы инсулинозависимыми тканями,
развивается “энергетический голод”
↓
резкое повышение контринсулярных гормонов
(глюкагон и другие)
↓
усиливается глюконеогенез
↓
возникает гипергликемия (гликемия повышается более 14 ммоль/л),
развивается глюкотоксичность, повышается осмолярность плазмы,
развивается внутриклеточная дегидратация, возникает осмотический диурез (повышается), тяжелая внеклеточная дегидратация и гиповолемия, что приводит к снижению мозгового, почечного и периферического
кровотока, это выражается волиго-, анурии, гипоксии центральной нервной системы и периферических тканей, в совокупности с
электролитными нарушениями нарастает образование лактата,
гиперкетоз, диссоциация кетоновых тел приводит к метаболическому ацидозу.
Тяжесть кетокомы обусловлена:
1. Резкой дегидратацией.
2. Декомпенсированным метаболическим ацидозом.
3. Выраженным дефицитом электролитов (K+ Na+ Mg+).
4. Гипоксией.
5. Гиперосмолярностью (K+Na) x 2 + сахар крови + мочевина + в норме 297 + 0,3 мосм/л, не более 310 мосм/л.
Клиника:
Кома развивается постепенно, проходит несколько стадий своего развития.
1 стадия кетоацидоза – гиперкетоз характеризуется следующими симптомами (компенсированный кетоацидоз).
w 
слабость
w утомляемость энергетическое голодание
w вялость
w сонливость
w снижение аппетита
w боль в животе за счет мелкоточечных кровоизлияний и обезвоживания брюшины, раздражения брюшины ацетоном
w сухость кожи, губ, слизистых оболочек
w учащенное мочеиспускание
|
|
|
w запах ацетона в выдыхаемом воздухе
w гипергликемия
w глюкозурия
w кетонемия (>5,2 ммоль/л).
2 стадия кетоацидоза – прекома, это наркотический эффект кетоновых тел, декомпенсированный кетоацидоз.
w резчайшая слабость
w почти прострация, заторможенность
w ухудшение зрения
w одышка
w полная утрата аппетита
w рвота, парез кишечника
w неукротимая рвота
w боль в животе
w боли в области сердца
w неутолимая жажда
w учащенные позывы на мочеиспускание (нормальынй диурез 50-60 мл/час; олигоурия 25-30 мл/час + 500 мл в сутки, позывов много, мочи мало, жажда; анурия – нет мочи)
w сознание сохранено
3 стадия кетоацидоза – кома:
w заторможенность переходит в ступор
w слабая реакция на окрик, раздражение
w тонус мышц резко снижен
w слабый зрачковый рефлекс
w дыхание Куссмаулл (шумное, ацидотическое)
w запах ацетона
w холодные конечности
w язык обложен грязным налетом
w живот вздут, не участвует в дыхании
w увеличенная плотная печень
w симптомы раздражения брюшины
w олиго-анурия
w повышены трансаминазы
Частота ком у нас в России 0,2-0,3 в год на одного больного. 50% случаев сахарного диабета выявляются комой. Причина смерти детей от кетокомы из-за высокого уровня мочевины и глюкозы, т.е. повреждаются клубочки и мембрана почек, развивается острая нефропатия, более 16% пациентов погибают от декомпенсированного кетоацидоза в стадии прекомы или комы.
|
|
|
