 |
Острые пневмонии (ОП) у детей. Этиология. Патогенез. Патоморфология.
|
|
|
|
Критерии доношенности и недоношенности. Определение. Степень морфологической и функциональной зрелости (шкала Petrussa, Dubovich).
Гестационный возраст – количество полных недель, прошедших между первым днем последних месячных до родов. Согласно ему:
- Доношенный (37- 42 нед. = 260 – 294 дн.), длина = 45-53 см, окр. головы = 32-38см;
- Перношенный (> 42 нед.) 295дн. и более;
- Недоношенный (< 37 нед.; до 22 нед. С массой 2500г до 500 г, длиной менее 47 см до 25 см).
4 степени недоношенности:
1 – неполные 37 нед. – 35; 2 – 34 32 нед.; 3 – 32 – 29 нед.; 4 – 28 – 22 нед.
По массе: 1ст. – 2500 – 2000г, 2 ст. – 1999 – 1500г, 3ст. – 1499-1000г, 4 ст. – 999-500г.
Морфологические признаки недоношенности: большой вертикальный размер головки (1/3 от длины тела, у доношенных – ¼), преобладание размеров мозгового черепа над лицевым, истончение ПЖК, расположение пупочного кольца ниже ср. точки тела. Обильное лануго, низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей, открытый малый и боковые роднички и швы черепа, мягкие ушные раковины и др.
Для оценки показателей физ. развития доношенности, недошношености и переношенности используют перцентильные таблицы (Г.М. Дементьевой): 1 группа – с норм. для своего гестационного возраста физ. развитием от Р10 до Р90 и колебанием в пределах ±2σ; 2 гр. – с низкой массой и/ или длиной по отношению к гестационному возрасту – ниже Р10 и - 2σ относятся: - маловесные к сроку гестации, с массой ниже Р10 , L больше больше Р10; - маленькие к сроку гестации – м и L меньше Р10; 3 гр. новорожденные с недостаточным питанием массой и длиной > Р10, колебания ±2σ, но трофич. расстройства в виде ↓ПЖК, ↓ тургора и эластичности, сухость и шелушение кожи; 4 гр. м > Р90 и +2σ (могут быть с гармоничным и с дисгармоничным развитием).
|
|
|
Функциональные признаки недоношенности: низкий мышечный тонус (поза лягушки), длительна физиологическая эритема, желтуха, слабость рефлексов, крик, склонность к гипотермии; период ранней адаптации 8-14 дн. у недоношенных, поздней – 1,5-3 мес.
Под зрелостью понимают готовность организма и систем ребенка к обеспечению его внеутробного существования. Зрелым явл. здоровый доношенный ребенок. Все недонош. дети являются незрелыми, но среди доношенных детей могут быть незрелые. К незрелым относятся дети, у которых морфофункциональное состояние организма и систем не соответствует их гестационному возрасту. Гестационный возраст определяется при об-ном обследовании беременной (шевеление плода, УЗИ и др.) В 1971г Петруссом была предложена оценочная шкала степени зрелости, которая включает в себя 5 внешних морфологических признаков: 1) ушная раковина, 2) диаметр ореолы сосков, 3) исчерченность стоп, 4) наружные половые органы, 5) цвет кожи. Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов +30. Если совпадает с гестац. возрастом – зрелый к сроку гестации. Другая система предложена Дубовитцем: 11 морфологических и 10 функциональных признаков, по 5 –и бальной системе (более точная оценка степ. зрелости и гестационного возраста ±2 недели).
2. Рецидивирующий бронхит.(РБр). Определение. Клиника. Диф. д-з. Лечение. Исход. Профилактика.
РБр характеризуется повторяющимися 3-4 раза в год эпизодами бронхита без клинических признаков бронхоспазма и стойких органических изменений в бронхолегочной системе. Рецидивы носят затяжной характер (>4нед.) Этиология: ЛОР – патология (бактериальновирусная этиология). Существует первичный и вторичный РБр. Первичный имеет предрасполагающие факторы: возраст (раннего и дошкольного), аномалии конституции, экзогенное влияние, генетический фактор (группа крови А (II)) и др. Вторичный РБр. на почве аспирационного синдрома, БА, инородного тела и др.
|
|
|
Клиника: 1) обострение, 2) ремиссия. Обострение осенью, весной: ↑ т-ры, ринит, гол. боль, фарингит, кашель через 2-3дня, вначале сухой, затем влажный (сильнее утром). Перкуторно: ясный легочной звук с укороченным тимпанитом в межлопаточной области. Аускультативно: низкие и высокие сухие хрипы, среднепузырчатые на вдохе. Ремиссия: патологических изменений нет. Диф. д-з: первичный РБр или вторичный. Аспирационный бронхит может быть рецидивирующим, если причина попадания жидкости в бронхи не устранена: начинается в раннем возрасте, связь приступов кашля с кормлением, нет связи с ОРЗ, норм. т-ра, дисфагия + доп. исслед.: контрастное исследование пищевода, бронхоскопия и др.
Инор. тела: анамнез + обследование.
Астматический бронхит: приступы чаще ночью, шумное дыхание, затруднен выдох, музыкальные сухие хрипы на выдохе и влажные хрипы на вдохе.
Легочная форма муковисцидоза: у 2-5 мес. детей в семье с наследственной легочной патологией. Скрининг-диагностика: определение хлоридов и натрия в поте (>60ммоль/л).
Диагностика: анамнез, R – гр. (усиление легочного рисунка при обострении), эндоскопическое исследование (диффузный эндобронхит), пробы с бронхолитиками (выявление скрытого бронхоспазма).
Лечение: постельный режим на 5-10дней. Стол обычный. АБ – тер., восстановление проходимости дыхательных путей (катетером с грушей, эл./отсосом, теплые ингаляции, ингаляции протеолитических ферментов, эуфиллин), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), дренаж, вибрационный массаж, ЛФК, физиолечение).
Прогноз: первичный – благоприятный при лечении. У 13% трансформируется в астматический бронхит, 2% - в БА.
3. Скарлатина. Этиология. Эпидемиология. Клиника. Диагностика. Скарлатина – о. инфекционное заболевание, характеризующиеся симптомами общей интоксикации, ангиной и высыпанием на коже. Этиология: В-гемолитический стрептококк, группы А. Эпидемиология: везде, осень-зима, дети дошкольного и школьного возраста, источник – больной человек; возд-кап. путь. Клиника: ИП=2-7 дн., начало острое, ↑т-ры, боль в горле, рвота. Через несколько часов появляется сыпь, одномоментно, мелкоточечная на гиперемированной коже со сгущением в естественных складках, боковая поверхность туловища, бледный носогубный треугольник, стойкий бледный дермографмзм. Сыпь 3-7 дн., отрубевидное шелушение. Агина – отграниченная гиперемия, заходит до тв. неба, может быть катаральная, фолликулярная, некротическая. Язык – серый налет, >3 дня язык очищается – малиновый; ↑ регионарные л/узлы; симптомы общей интоксикации.
|
|
|
Классификация: Ι (по типу): - типичные (легкие, ср., тяжелые), - атипичные (стертые, с аггравироваными симптомами – гипертоксические и геморрагические – смерть до типичной клиники, экстрабуккальные формы – ожоговая, раневая, послеродовая – сыпь около входных ворот); ΙΙ (по тяжести) – легкие, переходные, средней тяжести, тяжелые (токсическая, септическая, токикосептическая); ΙΙΙ (по течению) - без аллергических волн и осложнений, с аллергическими волнами и осложнениями аллергического характера (нефрит, синовит, лимфаденит), гнойными, септикопиемией, - абортивные.
Диагностика: сыпь, ОАК (лейкоцитоз, ↑СОЭ, сдвиг, эозинофилия.)
Лечение: АБ при легк. и ср. тяж. 30-50 тыс. ЕД/кг сут * 2раза пенициллин, можно бициллин – 3 1 инъекция на курс, десенсибилизирующая терапия, витамины, дезитоксикац. тер.
Профилактика – 22 дня изоляция.
Билет 2.
1.Группы здоровья для новорожденных. Особенности диспансерного наблюдения за новорожденными в поликлинике в зависимости от группы здоровья.
Ι гр.: здоровые дети от здоровых родителей, Апгар 8-9, единичные морфофункциональные отклонения, не влияющие не состояние здоровья и не требующие коррекции. Диспансерное наблюдение: после выписки, 2 нед., 1 мес.
ΙΙ А гр.: практически здоровые, не болевшие в роддоме, с миним. степенью риска возникновения пат. процессов в позднем неонатальном периоде, отягощенные только одним неблагоприятным фактором или имеющие только минимальные функциональные отклонения: 1) отягощенный биоанамнез (соматич. заболевания в семье, а/г патология у матери, аллергич. заболевания в семье, соц. статус семьи – мать < 18 и >30 лет;) 2) дети, родившиеся у матерей с умеренно выраженными отклонениями в течении беременности и родов; 3) недоношенные I ст. (>2300 при удовлетворительном течении периода ранней адаптации); 4) дети от многоплодной беременности; 5) морфофункциональная незрелость легкой степени.
|
|
|
II Б практически здоровые с одновременно отягощением несколькими ф-рами риска со значительными морфофункциональными отклонениями, а также перенесшие функциональные или несколько пат. состояний или заболеваний в раннем неонатальном периоде, завершившихся к моменту выписки из стационара. Состояния группы риска повторных заболеваний и формирования хронич. патологии: 1) от матерей с тяжелым гестозом, осложнения в родах, хр.заболевания, обострившиеся в период беременности и повторные заболевания; 2) недоношенные с выраженными признаками незрелости <2300; 3) доношенные с выраженными признаками морфофункц. незрелости; 4) врожденная гипотрофия I ст. и крупнее для срока гестации; 5) с внутриутробным инфицированием без четких клинических проявлений и др.
III гр. – хр. и врожденные заболевания, тяжелые пороки развития.
Диспансеризация: II А – не менее 4 раз в 1-ый месяц; II Б – более 5 раз, при необходимости ОАК, ОАМ, БАК; III – наблюдение уч. педиатра + профильных специалистов.
Острые пневмонии (ОП) у детей. Этиология. Патогенез. Патоморфология.
О. пневмония – о. воспалительное неспецифическое заболевание легких с преимущественным поражением альвеолярной ткани, т.е. морфологическим субстратом явл. альвеолит (крепитация). Может возникать самостоятельно или в связи с др. заболеванием. Осн. причины детской смертности. Этиология: I - доношенные дети – пневмококк, палочка Афанасьева – Пфейфера, стрепото- и стафилококки, кишечная палочка; в леч. учреждении: - стафилококк, пал. А-Пф, грам «-«флора (протей, энтеробактерии); II – вирусы; III микоплазма; IV пневиоцисты; V грибы; VI ассоциации.
Патогенез. Ф-ры, способствующие развитию пневмонии: 1 – внутренние: недостаточная дифференцировка ацинуса, ослабленная функция дыхательного эпителия, экспираторное положение грудной клетки, быстрое выключение носового дыхания, несовершенство внешней регуляции дыхания, незрелость иммунной системы; 2 – внешние: плохой уход за ребенком, охлаждение или перегрев (приводят к наруш. мукоцилиарного клиренса), дефекты воспитания, фоновые состояния.
Пути проникновения: аэрогенный, лимфогенный, гематогенный. Проникновение и размножение микроорганизмов происходит в месте перехода терминальных бронхов в альвеолярные, с вовлечением перибронхиальной, межуточной и альвеолярной ткани→ затруднение газообмена → гипоксия, гиперкапния. Внедрение возбудителя вызывает раздражение хемо-, баро- и ангиорецепторов → спазм и парез вазомоторов, отек слизистой, ↑ отделения секрета. В плохо вентилируемых участках – гиперемия, застой, спазм капилляров, наруш. лимфо- и кровообращения → развивается ДН (респираторная, гемическая, тканевая гипоксия) с нарушением водно-солевого и липидного обменов и др.
|
|
|
Классификация: 1) очаговая, сегментарная, крупозная, интерстициальная; 2) неосложненная, с осложнениями (токсические, кардиореспираторные, циркуляторные, гнойные; легочные и внелегочные); 3) острые (4-6 нед), хронич (6-8 нед); 4) ДН (Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, ΙV).
Осн диагностические критерии: кашель (сухой → влажный), одышка (>60 в мин), участие вспомогательной мускулатуры, локальная крепитация, влажные разнокалиберные хрипы, укорочение перкуторного звука, инфильтрация на R-граммах, т-ра, явления интоксикации, ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, ↑ СОЭ.
Прогноз: благоприятный. Наиболее тяжелая – стафилококковая пневмония.
|
|
|
