 |
Перечень практических умений и навыков (в соответствии с ГОС, 2000).
|
|
|
|
1. Целенаправленный сбор анамнеза жизни (биологический, генетический с составлением родословной, социальный, аллергологический) у родителей и ребенка с патологией кожи и подкожной клетчатки.
2. Оценка анамнеза жизни с выделением факторов риска развития заболеваний кожи и подкожной клетчатки.
3. Целенаправленный сбор анамнеза болезни с учетом предполагаемого заболевания.
4. Осмотр ребенка с патологией кожи и подкожной клетчатки.
5. Пальпация кожи, подкожной клетчатки.
6. Умение определить критерии нормотрофии.
7. Оценка питания.
8. Проведение и оценка эндотелиальных проб.
Цель этапа – овладение студентами методикой исследования кожи и подкожной жировой клетчатки у детей.
Студенты попарно работают у постели больных. Собирают анамнез жизни и заболевания, анализируют у.ф. 112 курируемых детей. Оценивают анамнез, выделяя факторы риска, проводят осмотр, пальпацию кожи и подкожной жировой клетчатки, описывают полученные данные в рабочих тетрадях в определенной последовательности согласно схемы учебной истории болезни.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕТОДИКЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ, СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ, СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК и ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Методика исследования в основном ограничивается осмотром и пальпацией, причем в исследовании кожных и слизистых покровов большее значение имеет осмотр.
АНАМНЕЗ
При обнаружении патологических изменений кожи (нарушение окраски, целостности, наличие сыпи, рубцов, шелушения и так далее) необходимо выяснить когда, где и как быстро появились изменения. Имеет значение характер распространения изменений, их динамика. Следует уточнить, с чем связывают родственники (или ребенок) обнаруженные патологические симптомы (пища, лекарства, недавно перенесенное заболевание, контакт с инфекциями и так далее), сопровождались ли кожные изменения температурной реакцией, зудом. При наличии сыпи (экзантемы) порядок расспроса может быть следующим:
|
|
|
1. Характер сыпи. Различают мономорфные экзантемы, представленные каким-либо одним видом первичных морфологических элементов кожи (розеолезная, петехиальная, папулезная экзантема и др.) и полиморфные, представленные несколькими видами первичных морфологических элементов (розеолезно-петехиальная, пятнисто-папулезная экзантема и так далее). Ложный полиморфизм характеризуется наличием одного вида первичного и нескольких видов вторичных морфологических элементов.
2. Время появления первых элементов сыпи, одномоментность или определенная последовательность высыпаний.
3. Обильность высыпаний. Выделяют единичные элементы (указывается их число), необильную сыпь (быстро сосчитываемая при осмотре), обильную сыпь (множественные несосчитываемые элементы). В последнем случае часто отмечается тенденция к слиянию между собой отдельных элементов сыпи.
4. Локализация. Выделяют распространенную и ограниченную сыпь. В последнем случае указывают все части тела, на которых имеется сыпь (голова, туловище, сгибательные или разгибательные поверхности конечностей и так. Далее). Экзантемы могут располагаться симметрично и асимметрично.
5. Наличие или отсутствие на фоне экзантемы ряда субъективных ощущений – зуд, жжение, покалывание, болезненность.
6. Динамические изменения первичных элементов сыпи, особенности ее вторичных элементов (характер и локализация шелушения, время отпадения корочек и т.д.).
ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
Как правило, осмотр проводится сверху вниз («с головы до пят»), при этом без внимания исследователя не должна остаться кожа волосистой части головы, за ушными раковинами, в подмышечных впадинах, паховых областях, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках. У детей периода новорожденности тщательно осматривают кожные складки, которые разворачивают или слегка растягивают.
|
|
|
Методика включает в себя описание окраски кожи и видимых слизистых оболочек, чистоты кожи (наличие сыпи), состояние подкожных вен и венозных капилляров.
У новорожденных особого внимания требует осмотр области пупка. При этом, помимо плохого заживления, можно выявить мокнутье ранки, разрастание грануляционной ткани на ее дне, серозное или серозно-гнойное отделяемое, которое может засыхать в корочки. После кровотечения могут оставаться небольшие, иногда кровоточащие язвочки. Наличие гиперемии и отечности кожи вокруг пупочной ранки, появление на передней стенке живота красных полос, расширение поверхностных вен являются крайне тревожными признаками. При пальпации в таком случае можно выявить утолщение и уплотнение артерии и вены. При поражении пупочной вены круглый тяж пальпируется по средней линии живота над пупком, а при поражении артерий – с двух сторон, ниже пупка и сбоку.
Высыпания на коже (экзантемы) требуют уточнения характера сыпи и имеют очень большое диагностическое значение. Клинически кожные сыпи разделяют в зависимости от составляющих ее морфологических элементов на первичные и вторичные. К первичным морфологическим элементам относятся пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок.
Пятно (macula) – ограниченное, располагающееся на уровне поверхности кожи, различных очертаний, изменение цвета кожи, по плотности не отличающееся от окружающих тканей. Пятнистые (макулезные) элементы по своему генезу и, соответственно, клиническим особенностям разделяют на воспалительные и невоспалительные.
Появление воспалительных пятен обусловлено расширением сосудов дермы. Они имеют окраску от бледно-розовой до синюшно-красной, исчезают при надавливании пальцем, предметным стеклом или растягиванием кожи над элементом. В зависимости от размеров макулезную воспалительную сыпь разделяют на следующие виды:
|
|
|
§ розеолезная (пятна менее 5 мм). Множественные розеолы размером 1-2 мм описываются как мелкоточечная сыпь;
§ мелкопятнистая (пятна размером 5-10 мм);
§ крупнопятнистая (пятна размером 10 – 20 мм);
§ эритематозная (пятна размером более 20 мм).
Воспалительные пятна в динамике могут бесследно исчезать или оставлять после себя временную гиперпигментацию за счет скопления меланина и шелушение (десквамацию).
Невоспалительные пятна характеризуются отсутствием воспалительных изменений в коже. При надавливании пальцем, предметным стеклом или растягивании они исчезают. Различают следующие виды невоспалительных пятен:
§ геморрагические элементы. Они обусловлены кровоизлияниями к кожу. Точечные кровоизлияния называют петехиями. Множественные геморрагические элементы округлой формы размером до 5 мм описываются как пурпура. Кровоизлияния неправильной формы размерами больше 5 мм – как экхимозы. Геморрагии, расположенные линейно, в виде полосок, называют вибицес. Цвет геморрагических элементов может иметь различные оттенки – красный, синевато-красный, желто-зеленый, желтый, синий. Это связано с последовательным превращением гемоглобина в гематоидин и гемосидерин;
§ гиперпигментированные (гиперхромные) пятна, обусловленные отложением пигмента меланина – невусы. Различают врожденные и приобретенные невусы. Их цвет может колебаться от желтого, коричневого до черного;
§ депигментированные (ахромные) элементы – обусловлены недостатком или полным отсутствием меланина. Мелкие, депигментированные элементы описываются как лейкодерма. Крупные, различной формы депигментированные участки кожи называются витилиго. Врожденное диффузное отсутствие или недостаточное отложение меланина в коже и волосах головы, бровей, ресниц указывает на альбинизм.
К вторичным морфологическим элементам относят пигментацию и депигментацию, чешуйку, корку, эрозию, трещину, ссадину, язву, рубец, рубцовую атрофию, лихенификацию, вегетацию.
Лихенификация (lichenificatio) – утолщение и уплотнение кожи, проявляющееся чрезмерным усилением кожного рисунка, гиперпигментацией, сухостью, а нередко и зудом. Чаще всего очаги лихенификации локализуются в локтевых и подколенных сгибах, в области лучезапястных и голеностопных суставов, паховых складках.
|
|
|
Вегетация (vegetatio) – сосочковидное утолщение кожи, возникшее вследствие разрастания шиповидного слоя эпидермиса и папилломатоза дермы при длительном воспалительном процессе. Чаще всего вегетации образуются в полости папул и язв. Они склонны к эрозированию и инфицированию.
Стрии (striae) – рубцовые полоски вследствие растягивания кожи и надрыва кориума кожи при неповрежденном эпидермисе. Нередко выявляются у детей старшего возраста с ожирением. Чаще локализуются в верхней части бедер или на животе. Их цвет вначале светло-красный, в последующем – белый.
Следует отдельно остановиться на кожных проявлениях экссудативного диатеза, который проявляется стойкими опрелостями в кожных складках с первого месяца жизни на фоне сухой кожи, сопровождаемой зудом. Могут отмечаться гнейс или себорея на волосистой части головы (жировые желтоватые чешуйки вокруг большого родничка и на темени), молочный струп (температурозависимое покраснение и далее шелушение кожи щек, уменьшающееся на улице при прохладной погоде). Нередко экссудативный диатез сопровождается эритематозно-папулезными или эритематозно-везикулярными высыпаниями на коже конечностей и туловища, а также строфулюсом (зудящие везикулы, наполненные серозным содержимым).
ОСМОТР ПРИДАТКОВ КОЖИ
К особенностям волосяного покрова можно отнести проявления гипертрихоза (избыточное оволосение туловища и конечностей), гирсутизма (несвойственное возрасту и полу оволосение в андрогензависимых зонах, в том числе рост бороды и усов). Чрезмерное выпадение волос с образованием участков облысения называется алопеция, которая может быть местной (региональной) или тотальной (включая отсутствие ресниц, бровей). Возможно наличие раннего и нетипичного оволосения в области гениталий. Также при оценке волосяного покрова следует обратить внимание на жесткость, истончение, ломкость, необычный цвет волос. При осмотре новорожденного можно отметить избыточную выраженность лануго (эмбриональный пушок), свойственную преждевременно родившимся детям.
ОСМОТР СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
Осмотр видимых слизистых оболочек включает в себя осмотр нижнего века, полости рта, зева, носа. Для осмотра коньюктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу. Определяется степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия) и изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). Отмечается наличие гнойных выделений, состояние секреции слезных желез. Кроме того, оценивается состояние склер, кожи век, ресниц, величина и форма зрачка.
|
|
|
Осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка, следует проводить в конце обследования. При осмотре важно и необходимо достаточное освещение. При слегка открытом рте ребенка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зубов (наличие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щек, неба, десен, подъязычное пространство, состояние зубов. Для оценки состояния языка ребенка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык. В последнюю очередь, при открытом рте ребенка и спокойном положении языка (находится в полости рта), легким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины. При осмотре зева не допускается высовывание языка, издавание ребенком каких-либо звуков (типа «а-а-а»). Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. Осмотр в этом случае может дать представление только о наличии или отсутствии налетов, но недостаточен для детальной оценки. Кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное представление о величине миндалин – они кажутся большими, чем в действительности. При необходимости, детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать. Для этого мать или помощник сажают ребенка на колени спиной к себе, ноги ребенка фиксируют между коленями помощника, правая рука держит туловище и руки, левая – голову.
При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), их чистоту (высыпания на слизистых покровах, или энантемы), наличие молочницы, афтозных изменений, влажность. Оценивают состояние десен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие кариеса, изменение прикуса). Отмечают цвет, влажность, чистоту языка, выраженность его сосочков (достаточная, гипертрофия, атрофия), возможное наличие «географического» рисунка. При осмотре миндалин учитывают увеличение их размеров, гиперемию, наличие рубцовых изменений, налетов, казеозных пробок. О гипертрофии небных миндалин:
- I степени говорят, когда они занимают 1/3 расстояния от небной дужки до средней линии зева;
- II степени – если они занимают 2/3 этого расстояния;
- III степени -когда соприкасаются друг с другом.
Обязательно описывают состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отечность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого по задней стенке).
Для осмотра преддверия носа и носовых ходов исследователь, приподняв кончик носа большим пальцем правой руки, левой рукой отклоняет назад и фиксирует голову ребенка. Отмечается состояние слизистой, наличие выделений, свобода носового дыхания. Для оценки последнего ребенка просят глубоко дышать через нос, поочередно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затрудненное носовое дыхание, особенно при отсутствии выделений из полости носа, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), расположенных позади хоан и недоступных обычному осмотру. Хроническое препятствие носовому дыханию приводит к появлению гнусавого голоса, понижению слуха, храпу во время сна, нарушениям формирования прикуса, дизартриям, а также характерным изменениям выражения лица. Скудная, невыразительная мимика; маленький, узкий нос; постоянно открытый рот с толстыми губами. Все это придает лицу глуповатый вид.
ПАЛЬПАЦИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
Пальпация кожи должна быть поверхностной. С ее помощью определяется влажность, температура, эластичность, возможная гиперестезия кожных покровов. При пальпации воспалительных инфильтратов, которую нужно проводить крайне осторожно, необходимо внимательно следить за мимикой ребенка.
К дополнительным методам исследования относится определение дермографизма – реакция капилляров кожи в ответ на механическое раздражение. Исследующий быстро проводит несколько штриховых раздражений по коже передней поверхности груди сверху вниз тупым предметом (рукояткой молоточка, спичкой, ручкой и т.д.). По времени появления кожной реакции различают ранний (менее 30 секунд от раздражения) и поздний (после 50 с от раздражения) дермографизм (допустимые термины «быстрый», «медленный»). По цвету различают белый, красный, розовый, смешанный дермографизм. По выраженности различают ограниченный и разлитой дермографизм (индивидуальной особенностью вегетативной регуляции может быть валикообразный, возвышающийся дермографизм). По времени сохранения различают нестойкий (исчезает в течении 2-3 минут) и стойкий (держится более 5 минут). Белый, быстрый, нестойкий дермографизм, как правило, указывает на повышение тонуса симпатической нервной системы в вегетативной регуляции сосудистого тонуса, а выраженный красный возвышающийся дермографизм – на повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Характер местного дермографизма зависит и от степени давления на кожу.
ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
К эндотелиальным пробам относятся пробы жгута (Кончаловского-Румпеля-Лееде), щипка и молоточка.
Проба Кончаловского-Румпель-Лееде (Rumpel – Leede) – наложение резинового жгута на среднюю треть плеча на 3-5 мин. При этом сила, с которой накладывается жгут, должна прекратить венозный отток, не прекращая артериального притока, то есть пульс на лучевой артерии должен быть сохранен.
Вместо жгута можно использовать манжетку от аппарата измерения артериального давления. Давление в манжетке повышают под пальпаторным контролем пульса на лучевой артерии до его исчезновения, затем снижают до появления пульса (обычно на 10-15мм рт. ст. ниже максимального).
Оценка ведется по числу и размеру геморрагий, появившихся на месте, дистальнее (а иногда и проксимальнее) наложенного жгута или манжетки. Патологическим считается появление более 3-5 петехий (более 1 петехии на 1 см2).
Для выполнения пробы щипка необходимо захватить указательными и большими пальцами обеих рук кожную складку над грудиной (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около 2-3мм). После этого смещают части складок (поперек длины) в противоположном направлении. Появление на месте щипка более 3-5 кровоизлияний (петехий) в течении 3-5 мин. считается положительным симптомом.
Проба молоточка – производят постукивание умеренной силы, не вызывая болевых ощущений у ребенка, неврологическим молоточком (указательным пальцем) в области грудины. Появление на коже более 3-5 геморрагий в течение суток оценивают как положительный симптом.
|
|
|
