 |
Клинические проявления рахита
|
|
|
|
Развитие рахита у детей раннего возраста начинается с синдрома вегето-висцеральных дисфункций, затем присоединяются костные изменения.
Клиническая симптоматика и лабораторные показатели в различные периоды рахита представлены в таблице 21.
Таблица 21.
Клиническая симптоматика, данные лабораторных и инструментальных методов исследования в зависимости от степени тяжести рахита
| Степень тяжести | Клиническая симптоматика | Биохимические показатели | Данные R-графии |
| I степень тяжести | Признаки остеомаляции, которые выражаются «податливостью» краев большого родничка и швов черепа (краниотабес), формирующиеся четки | Кальций крови в норме, фосфор крови в норме или слегка снижен, ЩФ крови может быть незначительно повышена | Обычно отсутствуют, но может определяться остеопения |
| II степень тяжести | Признаки остеоидной гиперплазии: деформация черепа (лобные и теменные бугры), грудной клетки (четки), конечностей (браслетки). Определяется мышечная гипотония. Варусная или вальгусная деформация нижних конечностей формируются, когда дети начинают вставать. | Умеренная гипокальциемия, выраженная гипофосфатемия, значительное повышение уровня ЩФ крови | Расширение и неровность метафизарной щели, бокаловидные деформации эпиметафизарных отделов костей, нечеткость ядер окостенения, определяется остеопения или остеопороз, грубый трабекулярный рисунок диафизарных отделов. «Рахитический»метафиз |
| III степень тяжести | Выраженные признаки остеоидной гиперплазии, проявляющиеся тяжелыми деформациями скелета, мышечная гипотония, позднее становление статических функций, полиорганная дисфункция | Выраженная гипокальциемия и гипофосфатемия, сохраняется значительное повышение активности ЩФ | Рахитический метафиз, переломы по типу зеленой веточки, остеопороз |
|
|
|
Единственным надежным показателем обеспеченности детского организма витамином D является уровень 25(ОН) D3. В норме у здоровых детей он составляет от 15 до 40 нг/мл, повышаясь летом благодаря инсоляции до 25-40 нг/мл и снижаясь ранней весной до 15-25 нг/мл. Cнижение уровня 25(ОН) D3 до 10 нг/мл свидетельствует о D -дефиците, а содержание ниже 5 нг/мл соответствует состоянию D- авитаминоза
Лечение рахита
Лечебные мероприятия при рахите направлены на восстановление фосфорно-кальциевого гомеостаза, устранение дефицита витамина D, нормализацию процессов перекисного окисления липидов, ликвидацию метаболического ацидоза и гипокалиемии.
Для эффективного лечения рахита назначается комплекс мероприятий по нормализации режима жизни ребенка, с достаточной инсоляцией, обеспечение его полноценным сбалансированным питанием. Одновременно с препаратами кальция назначается терапия витамином D, что способствует оптимизации фосфорно-кальциевого обмена.
Для лечения рахита используются различные препараты витамина D (табл. 22).
Таблица 22.
Препараты витамина D
| Препарат | Действующее вещество | Форма выпуска и дозировка |
| Аквадетрим (водный раствор витамина D3) | Колекальциферол | Водный раствор 1 капля 500 МЕ |
| Вигантол (масляный раствор витамина D3) | Колекальциферол | Масляный раствор В 1 капле 500 МЕ |
| D2 (масляный раствор) | Эргокальциферол | Масляный раствор 0,0625% (1 капля 700 МЕ) 0,125% (1 капля 1400 МЕ) |
Подбор доз витамина D проводится в соответствии с особенностями клинической картины рахита, степени его тяжести и динамики заболевания. Дозы и длительность лечения рахита весьма вариабельны и должны модифицироваться в зависимости от многих факторов, в том числе и индивидуальных особенностей организма и сопутствующих заболеваний (таблица 23).
|
|
|
Таблица 23.
Дозы витамина D в зависимости от степени тяжести рахита
| Степень тяжести рахита | Доза витамина D | |
| Колекальциферол | Эргокальциферол | |
| I-я степень тяжести | Внутрь 1000 - 1500 МЕ 1 раз/сутки – 30 суток | Внутрь 1000-1500 МЕ 1 р/сутки – 30 суток |
| II-я степень тяжести | 2000-2500 МЕ раз/сутки – 30 суток | 2000-2500 МЕ раз/сутки – 30 суток |
| III-я степень тяжести тяжелое течение | 3000-5000 МЕ раз/сутки – 30 суток | 3000-5000 МЕ раз/сутки – 30 суток |
| Профилактическая доза назначается по истечении курса лечения | 200-400 МЕ с ноября по апрель в течение 2-2,5 лет | 200-400 МЕ с ноября по апрель в течение 2 – 2,5 лет |
Наиболее целесообразно для лечения рахита использовать водный раствор витамина D3 (в одной капле 500 МЕ), масляный раствор витамина D3 (в одной капле 500МЕ), отечественные масляные растворы витамина D2 в одной капле 1400 – 1600МЕ.
В настоящее время спиртовый раствор витамина D2 применяется редко ввиду высокой дозы препарата в 1 капле (4000 МЕ) и возможности передозировки из-за испарения спирта и повышения концентрации раствора.
Терапевтический эффект при рахите достигается только в сочетании оптимизации вскармливания ребенка, сбалансированного поступления солей кальция и фосфора и витамин D- терапии
ПИТАНИЕ ПРИ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
(МКБ-10 Е44)
В России долгие годы был принят термин гипотрофия, что является синонимом белково-энергетической недостаточности.
Гипотрофия (нарушение нутритивного статуса) – состояние, характеризующееся хроническим недостаточным питанием и дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту.
В зависимости от времени возникновения различают пренатальную (врожденную, внутриутробную) гипотрофию и постнатальную (развившуюся после рождения). В основе пренатальных гипотрофий лежит нарушение внутриутробного развития плода вследствие конституциональных особенностей матери, недостаточности плацентарного кровообращения, воздействия инфекционных, наследственных, неблагоприятных социально-экономических, производственных и экологических факторов.
В постнатальном периоде гипотрофия может развиться под влиянием эндогенных или экзогенных факторов (табл. 24).
|
|
|
Таблица 24.
Факторы, предрасполагающие к развитию гипотрофии в постнатальнм периоде
| Эндогенные факторы | Экзогенные факторы |
| − Врожденные пороки развития (сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, мочеполовой системы, печени) − Врожденные или приобретенные поражения цнс (церебральная ишемия, перинатальное поражение нервной системы, внутричерепные кровоизлияния) − Синдромы мальабсорбции (при лактазной недостаточности, целиакии, муковисцидозе и т.д.) − Наследственные иммунодефициты − Эндокринные заболевания и др. − Наследственные нарушения обмена веществ | − Алиментарные (количественный и качественный недокорм, раннее искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями, неправильное и несвоевременное введение прикорма, нарушения режима вскармливания и дефекты ухода) − Хроническое течение алиментарно-зависимых заболеваний (анемия, рахит, дисбактериоз кишечника и др.) − Тяжелые инфекционные заболевания − Тяжелая хроническая патология |
Диагностика
Для выявления нарушения питания у детей используют клинические и лабораторные методы (табл. 25).
Таблица 25.
Методы для оценки нутритивного статуса
| Клинические | Лабораторные |
| − Анамнестические данные − Клинический осмотр с учетом специфических симптомов гипотрофии и гиповитаминоза − Антропометрия с расчетом ИМТ (индекс массы тела, отношение веса в кг к квадрату роста в м2) и Z-score (отклонение значений индивидуальных показателей – вес, рост, ИМТ от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения) − измерение толщины кожно-жировых складок | − Уровень электролитов крови − Содержание сывороточных белков − Оценка иммунного статуса |
Соматометрические методы являются ключевым способом оценки нутритивного статуса ребенка. Необходимым элементом антропометрии является наличие таблиц сравнения массо-ростовых и возрастных показателей и/или карты центильного распределения показателей веса и роста. В 2006 году Всемирная Организация Здравоохранения предложила «Стандартные Карты Роста» детей всех возрастных групп для использования в широкой педиатрической практике. Эти карты содержат распределение детей по массо-возрастным, росто-возрастным, массо-ростовым показателям, а также по величине индекса массы тела.
|
|
|
Отечественные педиатры классифицируют гипотрофию по времени возникновения и по дефициту массы тела (табл. 26).
Таблица 26.
Классификация гипотрофий (по Е.В. Неудахину, 2001)
| Форма | Степень гипотрофии в зависимости от дефицита массы тела (%) |
| Пренатальная (внутриутробная) Постнатальная (приобретенная) | I степень 15 – 20% II степень 20 – 30% III степень 30% и более |
Более объективным показателем состояния физического развития ребенка определенного возраста является учет не только массы тела, но и роста. Для этого целесообразно пользоваться центильными таблицами. Сочетанный дефицит массы тела и роста развивается при длительно текущем недостаточном питании или при тяжелом хроническом заболевании ребенка.
В эпидемиологических исследованиях распространенности гипотрофии у детей используют показатель Z-скор, который представляет собой отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост, ИМТ) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения.
В стандартной популяции средняя величина Z-скор равна нулю при величине стандартного отклонения, равной 1,0. Положительные величины Z-скор свидетельствуют об увеличении антропометрического показателя по сравнению со стандартом, а отрицательные – о снижении параметров по сравнению со стандартной величиной. По выраженным отрицательным значениям можно судить об отставании в физическом развитии. Например, ребенок 3-х месяцев имеет массу тела 4 кг, тогда как средняя масса тела ребенка этого возраста – 6 кг.
Z-скор = 4 – 6
В соответствии с формулой его Z-скор равен –2, что говорит о значительном отставании в физическом развитии.
Недостаточное питание и потеря массы тела проявляются не только белково-калорийную недостаточностью, но и гиповитаминозами, дефицитом многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет расстройство питания.
Причины развития гипотрофии при различных заболеваниях у детей можно условно разделить на 4 группы:
|
|
|
− недостаточное и несбалансированное питание, нарушение режима вскармливания;
− нарушение питания вследствие затруднения приема пищи: тяжелая болезнь, дисфагия, рвота, детский церебральный паралич и другие;
− повышенные потребности в питании: недоношенные дети, врожденные пороки сердца, хроническая патология легких (бронхо-легочная дисплазия, муковисцидоз), период реабилитации после тяжелых инфекций, сопровождающихся катаболическим стрессом и другие.
− нарушение переваривания и усвоения пищи: синдром мальабсорбции, все виды поражения желудочно-кишечного тракта (после хирургических операций, при воспалительных заболеваниях кишечника, синдром кишечной потери протеина и др.)
|
|
|
