 |
Нарушение питания узла лейомиомы матки.
|
|
|
|
ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра акушерства и гинекологии
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ.
Учебно-методическое пособие по гинекологии для студентов старших курсов лечебного и педиатрического факультетов
Хабаровск - 2009
СОСТАВИТЕЛИ:
доцент, к.м.н. К.С. Шустрова
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
д.м.н., проф. И.А. Блощинская
к.м.н. доцент И.В. Хелимская
ПРЕДИСЛОВИЕ.
Опыт практической деятельности учреждений акушерско-гинекологическ4ого профиля свидетельствует о том, что наибольшие сложности для врача представляют клинические ситуации, требующие неотложной помощи больным. Очень часто при этом речь идет, прежде всего, о спасении жизни больной, поэтому неправильные или несвоевременные действия, ошибки в выборе тактики, методов и средств оказания неотложной помощи чреваты серьезными и даже трагическими последствиями. Напротив, правильно и своевременно оказанная экстренная помощь способна не только спасти жизнь больной, но и сохранить ее репродуктивную функцию.
МОТИВИРОВАННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.
Острые заболевания брюшной полости у большинства гинекологических больных возникают обычно внезапно среди кажущегося полного благополучия.
Заболевания женских половых органов, при которых наблюдается клиника острого живота, в зависимости от патогенеза могут быть разделены на следующие основные группы:
1. острые кровотечения из внутренних половых органов;
2. внезапные нарушения кровообращения во внутренних половых органах;
3. разрыв гнойников (пиосальпинкс, пиовара) с последующим развитием перитонита.
Острое внутреннее кровотечение наиболее часто возникает при нарушенной внематочной беременности, реже – разрыве яичника.
|
|
|
Внезапные нарушения кровообращения во внутренних половых органах обусловлены перекрутом ножки опухоли яичника, либо нарушением питания миоматозного узла.
Учебная цель. Учебно-методическое пособие направлено на формирование четких знаний у студентов о заболеваниях, протекающих с клиникой «острого живота».
Студент должен знать
· классификацию внематочной беременности;
· особенности клинического течения заболеваний, протекающих с клиникой «острого живота»;
· методы диагностики;
· особенности терапии данной патологии;
· методы профилактики.
Студент должен уметь
· собрать общий и гинекологический анамнез;
· составить план обследования больной;
· провести обследование больной (общий осмотр, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование на фантоме);
· провести дифференциальную диагностику;
· выполнить операции на придатках матки (на фантоме);
· составить план реабилитации репродуктивной функции больных после операции.
Для усвоения тематики настоящего занятия необходимо повторить:
· Анатомические особенности строения женской половой системы (учебник «Акушерство» под ред. Э.К. Айламазяна, 1997.-С.33-41).
1. Внематочная беременность (ВБ) (grawiditas extrauterina).
ВБ – представляет такое состояние, при котором оплодотворенное яйцо прививается и развивается вне полости матки.
Частота ВБ составляет 1-6%.
Повторная ВБ встречается у 12% больных.
1.1. Этиология.
· воспалительные процессы составляют 45-80% в этиологии ВБ (гонорея, хламидии и др.);
· аборты;
· эндометриоз;
· внутриматочные контрацептивы;
· половой инфантилизм;
· консервативно-пластические операции на маточных трубах, аппендэктомия;
· опухоли матки и яичников;
· стрессовые ситуации и психические травмы;
· миграция оплодотворенной яйцеклетки (внешняя и внутренняя);
|
|
|
· курение (риск развития ВБ у курящих женщин повышается в 2-3 раза).
1.2. Классификация ВБ.
000.0. Абдоминальная (брюшная) беременность.
000.1. Трубная беременность:
· беременность в маточной трубе;
· разрыв маточной трубы вследствие беременности;
· трубный аборт.
000.2. Яичниковая беременность.
000.3. Другие формы внематочной беременности:
· шеечная;
· в роге матки;
· интралигаментарная;
· стеночная.
000.9. Внематочная беременность неуточненная.
В зависимости от анатомического отдела трубы, в котором развивается плодное яйцо, различают:
· ампулярную (80%);
· истмическую (перешеечную);
· интерстициальную беременность.
1.3. Паталогоанатомические изменения.
При развивающейся ВБ во всем организме женщины и в ее половых органах наблюдаются такие же изменения, как и при нормальной беременности. Матка увеличивается в размерах за счет гипертрофии и гиперплазии ее мышечных элементов, становится мягкой. Слизистая оболочка матки превращается в децидуальную и образуется отпадающая оболочка. Величина матки увеличивается до 5-6 недельной беременности, но в дальнейшем увеличение объема матки перестает соответствовать сроку беременности.
Развитие беременности в трубе происходит в иных условиях, чем в матке. В трубе мышечная оболочка остается тонкой и подвергается растяжению по мере увеличения размеров плодного яйца. Децидуальные изменения в слизистой оболочке наблюдаются не всегда и не на всем протяжении трубы. Ворсины хориона быстро разрушают слизистую оболочку и проникая глубже, разъедают и тонкий слой вплоть до серозного покрова трубя. Труба принимает веретенообразную форму. Со стороны просвета трубы яйцо покрыто не мощной отпадающей оболочкой, а тонким слоем растянутой слизистой оболочкой (внутренняя капсула плодовместилища). Наружной капсулой плодовместилища является стенка маточной трубы с мышечными и соединительнотканными элементами.
ВБ чаще нарушается на 4-6 неделе.
Если ворсины хориона переедают ту часть плодовместилища, которая обращена в просвет трубы, происходит внутренний разрыв плодовместилища. Плодное яйцо при этом отслаивается, происходит кровотечение в просвет трубы. Плодной яйцо погибает, пропитывается кровью. Труба начинает сокращаться и выталкивает плодное яйцо в брюшную полость – происходит трубный выкидыш (abortus tubarius). Такой исход ВБ чаще наблюдается при расположении плодного яйцо в ампулярной части трубы.
|
|
|
При внутреннем разрыве плодовместилища и разрыве только плодной капсулы с кровоизлиянием в плодовместилище происходит образование кровяного трубного заноса. Если абдоминальное отверстие трубы закрыто или закупорено кровяным сгустком, в трубе скапливается кровь, образуя гематосальпинкс (haematosalpinx).
При внутреннем разрыве плодовместилища и незначительном кровотечении из просвета трубы кровь свертывается и скапливается в пределах трубной воронки, образуя перитубарную гематому (haematoma peritubaria).
При значительных повторных кровотечениях во время трубного выкидыша кровь в силу тяжести стекает в дугласов карман, образуя заматочную кровяную опухоль (haematocele retrouterina).
В редких случаях при трубном аборте плодное яйцо, извергнутое в брюшную полость, там имплантируется и, развиваясь, ведет к возникновению вторичной брюшной беременности.
Если рост плодного яйца происходит в сторону стенки трубы и ворсины хориона быстро прорастают мышечную оболочку и серозный покров, наступает наружный разрыв плодовместилища – или разрыв трубы (rupturа tubae gravidae). Происходит кровотечение в брюшную полость.
Иногда стенки разрыв трубы происходит в сторону мезосальпинкса и кровь, скапливаясь в клетчатке, образует гематому широкой связки (haematoma ligamenti lati).
1.4. Клиника ВБ
Клиника ВБ чрезвычайно разнообразна и зависит от стадии ее развития. Различают:
· прогрессирующую (ненарушенную);
· прервавшуюся
а). по типу трубного аборта;
б) по типу разрыва трубы.
Прогрессирующая ТБ
Жалоб нет.
Диагностика затруднена.
Трубный аборт
· задержка месячных;
· боли схваткообразные, периодические, чаще односторонние;
· чувство давления на прямую кишку;
· кровянистые выделения (мажущие, темного цвета);
· головокружение, обмороки;
· изменения в состоянии половых органов («опухоль» в области придатков, отставание матки от срока задержки менструации).
|
|
|
Разрыв маточной трубы
· резкая боль (кинжальная) чаще на стороне поражения;
· кратковременная потеря сознания;
· картина абдоминального шока с явлениями острого малокровия;
· кровотечение из влагалища чаще появляется на следующий день.
Объективно:
1. бледность кожных покровов и слизистых;
2. притупление перкуторного звука в отлогих местах;
3. резкая болезненность при смещении шейки матки в стороны (симптом Френкеля);
4. усиление болей при смещении шейки матки к лону (симптом Банки);
5. болезненность заднего свода «крик Дугласа» (симптом Прусса);
6. задний свод уплощен или нависает (симптом Прусса);
7. симптом «плавающей» матки.
1.5. Дифференциальный диагноз ВБ
ВБ, прервавшуюся по типу разрыва маточной трубы, необходимо дифференцировать с:
· апоплексией яичника (геморрагическая форма);
· разрывом селезенки, печени;
· прободной язвой желудка и 12-перстной кишки.
Трубную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта следует дифференцировать с:
· маточным абортом при малом сроке беременности;
· обострением хронического воспаления придатков матки;
· острым аппендицитом;
· апоплексией яичника без значительного внутреннего кровотечения;
· дисфункциональным маточным кровотечением;
· перекрутом ножки опухоли яичника
Таблица 1
Дифференциально-диагностические признаки
трубного выкидыша и неполного маточного аборта
| Трубный выкидыш | Неполный маточный аборт |
| Чаще наступает на 3-5 неделе беременности Боли возникают внезапно и имеют характер острого приступа, сопровождающегося обморочным состоянием, коллапсом, рвотой, шоком Обычно наблюдается френикус-симптом Имеется небольшое напряжение мышц передней стенки живота Имеются явления раздражения брюшины Влагалищное исследование резко болезненно Размер матки (по данным последней менструации) не соответствует сроку беременности, цервикальный канал закрыт Пальпируется увеличенная в размере труба Определяется часто перитубальная гематома тестоватой консистенции, болезненная при пальпации Выделения из матки кровянистые, умеренные. Кровь обычно темного цвета При пункции заднего свода удается обнаружить свободную кровь в брюшной полости Введение сокращающих матку средств усиливает внутреннее кровотечение и болевой симптом В соскобе эндометрия обнаруживают децидуальные изменения, ворсины хориона отсутствуют При пельвископии обнаруживается утолщение трубы выраженного фиолетового цвета | Чаще наблюдается на 6-10-й неделе беременности Боли нарастают постепенно и носят схваткообразный характер, повторяются через определенный промежуток времени; локализуются над лоном Френикус-симптом отсутствует Напряжение мышц передней стенки живота отсутствует Явления раздражения брюшины отсутствуют Влагалищное исследование почти безболезненно Размер матки чаще соответствует сроку беременности, цервикальный канал приоткрыт Придатки матки не увеличены Иногда определяются утолщенные болезненные придатки матки (при воспалительном процессе) Обычно наблюдается обильное кровотечение. Кровь ярко-красного цвета со сгустками Свободная кровь в брюшной полости отсутствует Инъекции сокращающих матку средств уменьшают наружное кровотечение В соскобе обнаруживают эндометрий с явлениями децидуальной реакции, ворсины хориона При пельвископии обнаруживаются нормальные придатки матки |
|
|
|
Таблица 2
Дифференциально-диагностические признаки
трубного выкидыша и острого воспаления придатков матки
| Трубный выкидыш | Воспаление придатков матки |
| Имеется задержка менструаций на 3-5 нед Наблюдаются субъективные признаки беременности Температура тела обычно остается нормальной Боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями Обычно наблюдается френикус-симптом Живот слегка вздут и напряжен. Отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности Матка несколько увеличена в размере. Перемещение матки умеренно болезненно Определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции Имеются темно-кровянистые выделения При пункции заднего свода получают свободную кровь Иммунологические реакции на беременность положительные В крови отмечается умеренный лейкоцитоз, слегка увеличенная СОЭ Противовоспалительное лечение оказывается неэффективным Признаки общей интоксикации отсутствуют | Задержки менструаций обычно не бывает Признаки беременности отсутствуют Температура тела бывает повышенной Боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Обмороков нет Френикус-симптом отсутствует Живот напряжен. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон Матка нормальных размеров Перемещение матки резко болезненно Определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки Кровянистые выделения обычно отсутствуют При пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости Иммунологические реакции на беременность отрицательные В крови отмечается умеренный лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ Противовоспалительное лечение эффективно Имеются явления общей интоксикации |
Таблица 3
Дифференциально-диагностические признаки
трубного выкидыша и острого аппендицита
| Трубный выкидыш | Острый аппендицит |
| Имеются признаки беременности (задержка менструаций на 3-5 нед, субъективные изменения и др.) Приступообразные боли внизу живота, сопровождающиеся головокружением, обмороками Температура тела обычно нормальная Френикус-симптом часто хорошо выражен Напряжение мышц передней брюшной стенки живота умеренное с обеих сторон Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный Влагалищное исследование болезненно Матка несколько увеличена в размере и размягчена. В сводах определяется тестоватость Определяется увеличенная маточная трубы Из половых путей появляются темно-кровянистые выделения Может наблюдаться отхождение децидуальной оболочки При пункции заднего свода влагалища удается получить свободную кровь темного цвета с мелкими сгустками. Кровь не свертывается В крови отмечается умеренный лейкоцитоз Иммунологические реакции на беременность положительные При пельвископии удается обнаружить утолщение маточной трубы фиолетового цвета и свободную темную кровь в брюшной полости | Признаки беременности отсутствуют Усиливающиеся боли в эпигастральной, а затем в правой подвздошной области, сопровождаются тошнотой, рвотой Температура тела повышена Френикус-симптом отсутствует Выраженное напряжение прямых мышц живота (справа) Положительный симптом Щеткина-Блюмберга Влагалищное исследование безболезненно Матка нормальных размеров. Своды свободны Придатки матки обычно не увеличены Кровянистые выделения отсутствуют Децидуальная оболочка не отходит При пункции заднего свода влагалища удается получить серозную жидкость В крови выраженный лейкоцитоз Иммунологические реакции на беременность отрицательные При пельвископии обнаруживаются нормальные придатки матки. Кровь в брюшной полости отсутствует |
1.6. Диагностика внематочной беременности.
1. Жалобы, анамнез.
2. Данные гинекологического исследования. При осмотре в зеркалах обнаруживают незначительные темные кровянистые выделения из канала шейки матки (их может и не быть). Матка увеличена, размягчена. В области придатков матки определяется опухолевидное образование или пастозность. Задний влагалищный свод иногда уплощен или выпячен, болезненный.
3. Определение хориогонического гонадотропина (ХГТ). Определение в крови ß-субъединицы ХГТ положительны в 100% случаев, в моче – в 69% случаев. Скорость нарастания ХГТ в крови в 2 раза медленнее при ВБ по сравнению с маточной беременностью.
4. УЗИ органов малого таза – используются трансабдоминальный и вагинальный датчики. УЗ-критерии зависят от варианта клинического течения: прогрессирующая; прогрессирующая с анэмбрионией; неразвивающаяся, которая бывает двух видов: плодное яйцо прекращает развитие и признаков нарушения беременности нет и нарушенная по типу трубного аборта с образованием гематомы; по типу разрыва трубы с внутрибрюшным кровотечением.
УЗ-критерии:
· при прогрессирующей ВБ рядом с маткой – плодное яйцо, живой эмбрион или без эмбриона;
· гиперплазия эндометрия;
· свободная жидкость в позадиматочном пространстве;
· некоторое увеличение размеров матки;
· наличие образования в области придатков гетерогенной эхоструктуры с нечеткими контурами.
5. Кульдоцентез – пункция через задний свод влагалища. Для нарушенной ВБ характерно появление из иглы, введенной в прямокишечноматочное углубление, темной крови с мелкими сгустками. При микроскопии определяются выщелоченные темные эритроциты, лежащие отдельно. Наличие «монетных столбиков» при возникшем, непосредственно перед пункцией, внутренним кровотечением. Диагностическая ценность данного метода составляет 89%.
6. Лапароскопия, кульдоскопия (оптическая система вводится через задний свод влагалища).
7. Гистологическое исследование эндометрия. Диагностическое выскабливание слизистой матки возможно у тех больных, у которых проводится дифференциальная диагностика с маточной беременностью, угрожающим или неполным абортом, когда имеется больше данных в пользу последнего диагноза. Одним из верных признаков ВБ является децидуальная реакция стромы эндометрия при отсутствии элементов хориона.
1.7. Лечение ВБ.
1. Сальпингэктомия.
1. Выдавливание (милкинг-сдавливание) плодного яйца.
2. Сальпинготомия.
3. Сегментарная резекция маточной трубы.
4. При прогрессирующей ВБ возможно консервативное лечение – назначение цитостатиков:
· метотрексата;
· актиномицина.
Рис. 1,2. Операции сальпигоэктомии.
Рис. 3,4. Операции при трубной беременности с сохранением маточной трубы – сальпинготомия.
1.8. Редкие формы внематочной беременности.
1.8.1. Яичниковая беременность встречается чрезвычайно редко: примерно 1 случай на 25000-40000 родов. Плодное яйцо может имплантироваться на поверхности яичника, что иногда связывают с эндометриозом, или развиваться внутри фолликула. Механизм имплантации бластоцисты в фолликул может быть разным. Существует мнение о возможности оплодотворения яйцеклетки, не вышедшей после овуляции за пределы фолликула. Другие авторы считают, что оплодотворенная яйцеклетка попадает в полость фолликула вторично. Практического значения для исхода яичниковой беременности эти рассуждения не имеют. В последние годы дискутируется вопрос о возможной связи яичниковой беременности с некоторыми видами контрацепции (ВМК, оральные).
Прогрессирующая яичниковая беременность, как правило, не диагностируется. Прерывание ее сопровождается кровотечением разной степени выраженности, что и определяет особенности проявления заболевания. Клиническое обследование с привлечением дополнительных методов диагностики (в том числе и определение ХГ, УЗИ) позволяет поставить диагноз нарушенной внематочной беременности; топическая диагностика возможна только при лапароскопии или во время лапаротомии. Яичниковую беременность характеризуют следующие признаки: интактная маточная труба; плодовместилище, занимающее место яичника, и, наконец, гистологическое исследование препарата выявляет в плодном яйце ткань яичника.
Лечение яичниковой беременности, безусловно, хирургическое. Возможны разные варианты операций: от резекции яичника до удаления придатков. Выбор объема вмешательства зависит от степени повреждения яичника.
1.8.2. Беременность в рудиментарном (зачаточном) роге матки представляет большую редкость. Беременность в зачаточном роге, имеющем недостаточно развитый мышечный слой и неполноценную слизистую оболочку возникает при следующих условиях: полость рога сообщается с маточной трубой, в слизистой оболочке не происходит фазы десквамации и, следовательно, не происходит формирования гематометры, препятствующей имплантации плодного яйца. Механизм проникновения бластоцисты в полость рудиментарного рога, по-видимому, связан с трансперитонеальной миграцией сперматозоидов или яйцеклетки.
Прогрессирующая беременность диагностируется чрезвычайно редко. Заподозрить ее можно на основании необычных данных внутреннего гинекологического исследования: увеличенная матка (при сроках свыше 8 нед. несоответственно сроку задержки менструации) отклонена в сторону; с противоположной стороны определяется опухолевидное безболезненное образование мягкой консистенции, связанное с маткой толстой ножкой. Неоценимую помощь оказывает ультразвуковое исследование или лапароскопия.
Нарушение беременности происходит по типу наружного разрыва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением и требует экстренного хирургического вмешательства. Объем операции в типичных случаях – удаление рудиментарного рога вместе с прилегающей маточной трубой.
1.8.3. Брюшная беременность, как первичная, так и вторичная, встречается чрезвычайно редко. Прогрессирующая первичная беременность практически не диагностируется; прерывание ее дает картину нарушенной трубной беременности.
Вторичная брюшная беременность возникает после трубного аборта или разрыва трубы. Брюшная беременность может донашиваться до больших сроков, что представляет серьезную угрозу для жизни женщины, плод при этом редко является жизнеспособным.
Вторичную брюшную беременность можно заподозрить у женщин, имевших на ранних сроках эпизоды болей внизу живота, сопровождающиеся небольшими кровянистыми выделениями из влагалища. Типичны жалобы женщины на болезненные шевеления плода. При наружном обследовании больной можно выявить неправильное положение плода, четко прощупать его мелкие части. Отсутствуют сокращения плодовместилища, которые обычно определяются при пальпации. При внутреннем обследовании следует обратить внимание на смещение шейки матки вверх и в сторону. В некоторых случаях можно отдельно от плодовместилища пальпировать матку. Ультразвуковое сканирование выявляет отсутствие стенки матки вокруг плодного пузыря.
Лечение брюшной беременности любого срока – только хирургическое. Характер оперативного вмешательства чрезвычайно широк и непредсказуем. Он зависит от срока беременности и места имплантации плодного яйца. На ранних сроках прервавшейся брюшной беременности достаточно небольшого иссечения тканей кровоточащего участка и наложения нескольких швов. В таких ситуациях главная трудность состоит не в техническом осуществлении операции, а в обнаружении локализации беременности. Место имплантации чаще всего находится на брюшине маточно-прямокишечного углубления.
При больших сроках беременности ворсины плаценты глубоко проникают в подлежащую ткань, поэтому приходится вместе с плацентой удалять плацентарную площадку: производить ампутацию или экстирпацию матки, удалять придатки, производить резекцию кишки, ампутировать часть большого сальника и т.д. Нередко для успешного проведения операции необходимо совместное участие хирурга и гинеколога.
1.8.4. Шеечная и перешеечная беременность – относительно редкое осложнение беременности, являющееся дистальным вариантом эктопической беременности. При истинной шеечной беременности плодное яйцо развивается только в шеечном канале. При шеечно-перешеечной беременности плодовместилещем являются шейка матки и область перешейка. Шеечная и перешеечно-шеечная локализация наблюдается в 0,3-0,4% случаев от всех вариантов эктопической беременности. По отношению ко всем беременностям данная патология встречается от 1:12500 до 1:95000.
Шеечно-перешеечная и шеечная беременность представляют серьезную угрозу не только для здоровья, но и для жизни больной. Причиной смерти чаще всего является кровотечение (в 75-85% случаев), реже – инфекция.
Возникновение дистальной эктопической беременности связывают со следующими причинными факторами: невозможность или затрудненные индации плодного яйца в теле матки, связанные с неполноценностью эндометрия или с недостаточной зрелостью трофобласта, при наличии обстоятельств, благоприятствующих соскальзыванию бластоцисты в шеечный канал. Такие условия возникают у женщин, имевших осложненное течение предыдущих родов и послеродового периода, многократные аборты, оперативные вмешательства на матке, миому матки, истмико-цервикальную недостаточность.
Трофобласт, а затем ворсины хориона, имплантировавшегося в шейке и в области перешейка матки плодного яйца, пенетрируют слизистую оболочку и проникают в мышечный слой. Расплавление мышечных элементов и сосудов приводит к кровотечению и нарушению развития беременности. В некоторых случаях стенка шейки матки может оказаться полностью разрушенной и ворсины хориона могут проникать в параметрий или во влагалище.
Ввиду отсутствия защитных механизмов, свойственных децидуальной оболочке тела матки, стенка шейки матки довольно быстро разрушается развивающимся плодным яйцом. При истинной шеечной беременности этот процесс совершается в пределах 8, реже 12 недель. При перешеечно-шеечной локализации беременность может существовать более длительное время: 16-20-24 недели. Чрезвычайно редко патологическая дистальная эктопическая беременность может донашиваться до срока родов.
Клиника шеечной беременности во многом определяется сроком беременности и уровнем имплантации плодного яйца. Основным проявлением заболевания является кровотечение из половых путей на фоне предшествующей задержки очередных месячных при отсутствии болевого симптома. Кровотечение может быть умеренным, обильным или профузным. У многих больных до начала кровотечения наблюдаются периодически возникающие скудные мажущего характера выделения крови. У некоторых беременных такие выделения появляются только в ранние сроки, а затем более или менее продолжительное время беременность протекает без патологических проявлений.
У ряда больных шеечная беременность впервые манифестирует при производстве искусственного аборта.
Многие авторы считают, что диагностика шеечной беременности представляет определенные трудности.
Довольно просто поставить диагноз истинной шеечной беременности 8-12 недельного срока, если индация плодного яйца произошла в нижней или средней части шейки матки. В типичных случаях речь идет о беременных, имевших в анамнезе роды и аборты, которые поступают в стационар по поводу кровотечения разной степени выраженности. Общее состояние больной соответствует объему кровопотери. При осмотре с помощью зеркал обнаруживают эксцентрическое расположение наружного зева, а у ряда больных на влагалищной части шейки матки заметная сеть расширенных венозных сосудов. При бимануальном исследовании шейка матки представляется шарообразно увеличенной, мягкой консистенции, и на ней в виде «шапочки» находится маленькое более плотное тело матки, сразу же за наружным зевом пальпируется плодное яйцо, плотно связанное со стенками шейки матки; попытка отделить его с помощью пальца или инструмента сопровождается усилением кровотечения.
Труднее поставить диагноз шеечной беременности, при которой ложе плодовместилища располагается в верхней части шеечного канала. В подобных случаях больные также могут отмечать скудные выделения крови с ранних сроков беременности, а затем возникает сильное кровотечение без болевого симптома. Осмотр с помощью зеркал не выявляет патологических изменений шейки, которая оказывается цианотичной, как при обычной беременности, с центральным расположением наружного зева. При бимануальном исследовании опытный врач может обратить внимание на короткую влагалищную часть шейки, выше которой в расширенной верхней части шейки с прилегающим более плотным телом матки располагается плодовместилище. Данные гинекологического исследования, таким образом, не являются показательными, поэтому в подобных ситуациях правильный диагноз чаще всего устанавливается при выскабливании (иногда повторном) матки. Проводя эту операцию, врач должен обратить внимание на следующие моменты:
1. расширение наружного зева происходит очень легко, но сопровождается сильным кровотечением;
2. нет ощущения прохождения инструментов внутреннего зева;
3. удаление плодного яйца осуществляется с трудом и не приводит к остановке кровотечения;
4. после опорожнения плодовместилища кюреткой можно ощутить углубление («нишу») в месте бывшего прикрепления плодного яйца; подтвердить наличие «ниши» и истончения стенки шейки можно, войдя пальцем в шеечный канал.
Значительные трудности представляет диагностика шеечно-перешеечной беременности, так как типичные симптомы, связанные с изменениями шейки матки (эксцентрическое расположение наружного зева, баллонообразное расширение шейки матки при незначительном увеличении тела матки), в таких случаях, как правило, отсутствуют. Заподозрить это осложнение беременности можно на основании периодически возобновляющихся кровотечений, которые с увеличением срока беременности становятся все более обильными.
Лечение больных с шеечной и перешеечно-шеечной беременности в настоящее время может быть только хирургическим. К операции следует приступать сразу же, как только установлен диагноз. Малейшее проявление в действиях врача таит угрозу гибели больной от профузного кровотечения. Операцией выбора является экстирпация матки.
1.9. Реабилитация больных.
Отдаленные результаты лечения эктопической беременности нельзя считать благополучными. В 25-50% случаях женщины остаются бесплодными, в 12% случаев больные имеют повторную трубную беременность.
Реабилитация репродуктивной функции женщин должна осуществляться на ранних этапах оказания лечебной помощи: в предоперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Основным звеном в профилактике внематочной беременности должна быть терапия воспалительных заболеваний женских половых органов, так как главную роль в этиологии внематочной беременности играют воспалительные процессы.
В послеоперационном периоде для каждой больной намечается индивидуальный план лечения.
1. С 4-5 дня после операции проводится терапия:
· общеукрепляющая;
· физиотерапия;
· гемостимулирующая;
2. Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев после операции;
3. Контрацепция 10-12 месяцев (монофазные, комбинированные контрацептивы, презервативы).
Реабилитационные мероприятия показаны и тем больным, у которых удалены обе трубы и нет вопроса о восстановлении фертильности. У подобного контингента женщин часто наблюдаются нейроэндокринные сдвиги, нарушения функции яичников и вегетососудистые изменения. Таким больным показано применение гормональных препаратов, седативных средств, витаминов.
Апоплексия яичника.
Апоплексия яичника – патологическое кровоизлияние в ткань яичника и кровотечение из него в брюшную полость.
Частота заболевания составляет 0,5-2,5%.
2.1. Этиология и патогенез.
Предрасполагающие факторы:
· физиологическое кровенаполнение органов малого таза;
· циклично протекающие морфологические изменения в яичнике.
Экзогенные причины:
· травма живота;
· поднятие тяжести;
· бурные половые сношения;
· клизма;
· влагалищное исследование;
· применение средств, стимулирующих овуляцию (синдром гиперстимулирующих яичников).
Эндогенные причины:
· неправильное положение матки;
· спаечные воспалительные процессы в малом тазу;
· механическое сдавление сосудов, нарушающее кровоток в яичнике;
· давление на яичник опухолью.
2.2. Клиника апоплексии яичника.
Апоплексия яичника чаще поражает женщин репродуктивного возраста с двухфазным менструальным циклом. Апоплексия яичника может наступить в различные фазы менструального цикла, но чаще всего наблюдается в стадии развития желтого тела и в период овуляции. Самым частым источником кровотечения является желтое тело или его киста. Не исключается возможность разрыва желтого тела во время беременности.
Клинические формы апоплексии яичника:
· болевая (псевдоаппендикулярная);
· геморрагическая (анемическая).
В клинической картине анемической (геморрагической) формы преобладают симптомы интраперитонеального кровотечения. Начало заболевания может быть связано с травмами, физическим напряжением, половым актом и т.п., но может начинаться без видимой причины. Острые интенсивные боли в животе появляются во второй половине или в середине цикла. У трети женщин приступу предшествует ощущение дискомфорта в брюшной полости, продолжающееся 1-2 недели. Боли могут локализоваться над лобком, в правой или левой подвздошных областях. Нередко боли иррадиируют в задний проход, наружные половые органы, крестец; может наблюдаться френикус-симптом.
Болевому приступу сопутствуют слабость, головокружение, тошнота, иногда рвота, холодный пот, обморочное состояние. При осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия при нормальной температуре тела. В зависимости от величины кровопотери снижается артериальное давление. Живот остается мягким, может быть несколько вздутым. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Пальпация живота обнаруживает разлитую болезненность по всей нижней половине его или в одной из подвздошных областей. Симптомы раздражения брюшины выражены в разной степени. Перкуссия живота может выявить в брюшной полости наличие свободной жидкости. Осмотр в зеркалах дает обычную картину: нормального цвета или бледная слизистая оболочка влагалища и экзацервикса, геморрагические выделения из шеечного канала отсутствуют. При бимануальном исследовании (довольно болезненном) определяют нормальных размеров матку, иногда – увеличенный шаровидный болезненный яичник. При значительном кровотечении находят нависание заднего и/или бокового сводов влагалища. В клиническом анализе крови преобладает картина анемии, белая кровь изменяется реже.
Болевая форма апоплексии яичника наблюдается в случаях кровоизлияния в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения или с небольшим кровотечением в брюшную полость.
Заболевание начинается остро с приступа болей внизу живота, сопровождающихся тошнотой и рвотой на фоне нормальной температуры тела. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют: у больной обычный цвет кожных покровов и слизистых оболочек, частота пульса и цифры артериального давления в пределах нормы. Язык влажный, не обложен. Живот чаще мягкий, но может выявляться некоторое напряжение мышц брюшной стенки в подвздошных областях. Пальпация живота болезненна в нижних отделах, чаще справа; там же определяются умеренно выраженные симптомы раздраж
|
|
|
