Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Гнойные тубоовариальные образования.

Микробный фактор: у больных с гнойными тубоовариальными образованиями выделяется агрессивная ассоциативная флора.

 

6.1. патогенез.

Существуют два основных варианта развития гнойных тубоовариальных образований.

1. Могут явиться исходом острого сальпингита при запоздалой или не адекватной его терапии.

2. Формируются первично, не проходя явных клинический стадий острого гнойного сальпингита.

Отмечена эволюция в развитии воспалительных заболеваний, которая заключается в том, что внезапное начало заболеваний с выраженной клинической картиной, характерной для острого воспаления внутренних половых органов, встречается только у одной из трех впервые заболевших женщин.

Воспалительные заболевания изначально протекают как первично-хронические и характеризуются длительным, рецидивирующим течением при крайней неэффективности медикаментозной терапии.

 

6.2. Клиническая картина.

Основным клиническим симптомом у данного контингента больных, помимо болей и температуры наличие признаков тяжелой гнойной эндогенной интоксикации. Гнойные бели характерны для больных, у которых причиной формирования гнойника явились роды, аборты и ВМК. Они обычно связаны с наличием гнойного эндометрита.

Следует отметить наличие выраженных невротических расстройств, симптомы угнетения ЦНС – слабость, нарушения сна, аппетита.

Следует отметить, что течение гнойного процесса на фоне ВМК отмечается особой тяжестью, причем консервативное лечение малоэффективно.

Одной из отличительных особенностей клинического течения тубоовариальных образований является волнообразность процесса. Периоды обострения или активации процесса у таких больных чередуются с периодами ремиссии. В стадии ремиссии воспалительного процесса клинические проявления выражены нерезко.

В стадии обострения проявляются основные признаки острого гнойного воспаления, при этом часто происходит появление новых осложнений.

Чаще всего обострению сопутствуют острый пельвиоперитонит, характеризующийся ухудшением самочувствия и общего состояния больной, гипертермией, нарастанием явлений интоксикации, появлению в нижних отделах болей, слабоположительных симптомов раздражения брюшины.

Острый пельвиоперитонит у больных с гнойными тубоовариальными образованиями может в любой момент привести к дальнейшим серьезным осложнениям, таким как перфорация гнойника в соседние органы или бактериальный шок.

Разлитой гнойный перитонит у таких больных развивается чрезвычайно редко, поскольку хронический гнойный процесс, как правило, ограничен полостью малого таза за счет многослойных плотных сращений брюшины, сальника и прилегающих органов.

В настоящее время почти у трети больных происходит однократная или многократная перфорация гнойника. Многократная перфорация в прилежащий отдел кишечника приводит к формированию генитальных свищей. Наиболее часто свищи формируются в различных отделах толстой кишки, чаще в верхнеампулярном отделе ректосигмовидном углу, реже в слепой и сигмовидной кишке.

Придатково-пузырные свищи встречаются реже. Придатково-влагалищные свищи у всех больных возникают в результате инструментальных манипуляций (многократные пункции, кольпотомия).

Прорыву гнойника в полый орган предшествует так называемое состояние предперфорации:

· ухудшение общего состояния;

· повышение температуры тела до 38-39°С;

· появление ознобов;

· появление болей внизу живота «пульсирующего», «дергающего» характера, интенсивность которых со временем возрастает и они из пульсирующих переходят в постоянные;

· появление тенезмов, жидкого стула (угроза перфорации кишечника);

· появление учащенного мочеиспускания, микрогематурии или пеурии (угроза перфорации в мочевой пузырь).

Появление болей в мезогастральных отделах брюшной полости, сопровождающихся явлениями преходящего пареза кишечника или частичной кишечной непроходимости (тошнота, рвота, задержка стула), может косвенно свидетельствовать о наличии межкишечных абсцессов.

Появление на стороне болей в грудной клетке, болезненности в области реберной дуги или в месте проекции диафрагмального нерва может служить косвенным свидетельством формирования поддиафрагмального абсцесса.

 

6.3. Диагностика.

1. Гнойное образование придатков при остром воспалительном процессе при влагалищном исследовании характеризуется нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. При этом оно всегда находится в едином конгломерате с маткой, которая определяется и пальпируется с большим трудом. Размеры гнойных образований придатков весьма вариабельны, но в острой стадии воспаления они всегда несколько больше истинных. При сопутствующем параметрите у больных определяются инфильтраты различной консистенции и размеров.

2. Эхография. В полости малого таза определяется выраженный спаечный процесс. Во всех случаях патологические придатковые образования фиксированы к ребру и задней стенке матки. У 77% больных в полости малого таза определяется единый конгломерат без четких контуров, состоящий из матки, патологического образования, спаянных с ними петель кишечника и сальника. Внутренняя структура гнойных воспалительных образований отличается полиморфизмом – она неоднородна и представлена среднедисперсной эхопозитивной взвесью. контуры гнойника могут быть представлены следующими вариантами:

· эхопозитивная толстая капсула с четкими контурами;

· эхопозитивная капсула с участками неравномерной толщины;

· эхопозитивная капсула с участками резкого истончения;

· образование без четких контуров.

При исследовании кровоснабжения выявлено отсутствие сосудистой сети внутри образования.

3. Диагностические возможности компьютерной томографии у больных с гнойниками являются самыми высокими среди всех неинвазивных методов исследования. На томограмме тубоовариальные образования определяются в виде одно или двусторонних объемных патологических структур. Они содержат полости с пониженной плотностью.

4. Лапароскопия – обладает низкой диагностической ценностью из-за выраженного спаечно-инфильтративного процесса, и в некоторых случаях имеет противопоказания.

6.4. Дифференциальная диагностика.

При правосторонней локализации гнойного тубоовариального образования необходимо провести дифференциальную диагностику с аппендикулярным инфильтратом. Тщательный сбор анамнеза позволяет до операции заподозрить возможность хирургического заболевания, однако даже при чревосечении в запущенных случаях бывает трудно выяснить первопричину (правостороннее тубоовариальное образование с вторичным аппендицитом или наоборот).

При преимущественно левосторонней локализации процесса следует иметь в виду возможность дивертикулита. Воспаление дивертикула Меккеля – редкое заболевание, которое практически не распознается до тех пор, пока не осложнится перфорацией или формированием свища.

Проводя дифференциальный диагноз необходимо иметь в виду карциному трубы, рак яичника, эндометриоз.

 

6.5. Лечение.

Лечение больных с гнойными тубоовариальными образованиями должно быть комплексным, консервативно-хирургическим, состоящим из:

· предоперационной подготовки;

· своевременного и адекватного объема хирургического вмешательства;

· интенсивного послеоперационного лечения.

 

6.5.1. Предоперационная подготовка:

1. Антибактериальная терапия назначается немедленно, продолжается интраоперационно (профилактика антибактериального шока и послеоперационных осложнений) и в послеоперационном периоде:

· комбинация ß-лактамных антибиотиков (ингибиторами ß-лактомаз – тикарцилмин клавулановая кислота (тиментин) – курсовая доза 62 г;

· комбинация линкозаминов и аминогликозидов: линкомицин + гентамицин или клиндомицин + гентамицин (нетромицин);

· цефалоспорины III генерации или в комбинации с нитроимидозолами: цефотаксим (клафоран) + метронидазол; или цефтазидим (фортум) + метранидазол;

· монотерапия меропенемами: меронем – курсовая доза 15 г.

2. При тяжелой степени интоксикации трансфузионную терапию целесообразно проводить в течение 7-10 дней в объеме 1500-2000 мл/сут.

Инфузионная терапия должна включать:

· кристаллоиды – 5-10% растворы глюкозы, способствующие восстановлению энергетических ресурсов, а также корректоры электролитного обмена – изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингер-Локпа, лактасоль, йоностерил;

· плазмозаменяющие коллоиды – реополиглюкин, гемодез, желатиноль, 6% раствор крахмала НАЕS-стерия-6 в объеме 500 мл, через день;

· белковые препараты – свежезамороженную плазму, 5%, 10% и 20% растворы альбумины.

3. Дезогреганты (трентал, курантил).

4. Антигистаминные препараты в сочетании с седативными средствами.

5. Иммуномодуляторы: тимолин или Т-активин по 10 мл ежедневно, 10 дней.

6. По соответствующим показаниям назначаются кардиальные, гепатотропные средства, а также препараты, улучшающие функцию головного мозга (сердечные гликозиды, эссенциале по 5-10 мл внутривенно, ноотропил по 5-10 мл внутривенно).

Продолжительность предоперационной подготовки должна быть сугубо индивидуальной. Оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса. При наличии абсцедирования в малом тазу интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 10 дней.

В случае появления экстренных показаний к операции в течение 1,5-2 часов проводится предоперационная подготовка.

 

6.5.2. Хирургическое лечение.

Показаниями к экстренному вмешательству являются:

· перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита;

· перфорация абсцесса в мочевой пузырь или ее угроза;

· септический шок.

Объем хирургического вмешательства зависит от особенностей гнойного процесса. При отсутствии отягощающих факторов выполняются органосберегающие операции. При невозможности сохранить менструальную и детородную функции необходимо бороться за сохранение гормональной функции пациентки – экстирпацию матки следует производить, оставляя, по возможности, хотя бы часть неизмененного яичника.

Для профилактики бактериально-токсического шока во время операции всем больным показано одномоментное введение антибиотиков: тиментима (3,1 г) или цефотаксима (2 г), или меронема (1 г).

 

6.5.3. Приниципы интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

1. Антибиотикотерапия 5-7 дней.

2. Применение адекватного обезболивания.

3. Инфузионная терапия. Количество вводимой жидкости, при условии сохранной функции почек, должно составлять 35-40 мг/кг массы тела в сутки (2,5-3 л в сутки).

4. Стимуляция кишечника (эпидуральная блокада, препараты метоклопрамида – церукал, реглан).

5. Ингибиторы протеаз – контрикал (30000ЕД), гордокс (100000 ЕД), трасилол (75000 ЕД).

6. Гепаринотерапия: гепарин (2500 ЕД каждые 6 часов под кожу) или фраксипарин (0,3 г однократно).

7. Противогрибковые препараты (с 5-х суток).

8. Лечение глюкокортикоидами у больных с тяжелыми гнойными воспалительными заболеваниями.

9. Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, вольтарен).

10. Терапия органных нарушений – гепатотропные и кардиологические средства.

11. Иммунокорректоры – «Галавит» по 0,1 г в инъекциях (10 инъекций) или 10 свечей по 0,1 г.

 

6.6. Профилактика.

Подавляющее большинство осложненных форм гнойных заболеваний внутренних половых органов возникает на фоне нарушений ВМК.

Резервы снижения заболеваемости:

· расширение применения методов гормональной и барьерной контрацепции;

· разумная оценка риска применения ВМК;

· ограничение применения ВМС у юных и нерожавших женщин;

· ограничение использования ВМС после родов и абортов;

· отказ от применения ВМК при хронических воспалительных заболеваниях гениталий, ИППП;

· соблюдение сроков ношения ВМК;

· при развитии воспалительного процесса – удаление ВМК на фоне антибактериальной терапии без выскабливания полости матки.

Список рекомендуемой литературы.

1. Акушерство и гинекология //под ред.Г.М. Савельевой, М., 1997.-С.393-398.

2. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. М.,1992.

3. Гинекология //под ред. Г.М. Савельевой, М., 2008.

4. Грязнова И.М. Внематочная беременность. М., 1980.

5. Краснопольский В.И. и соавт. Гнойная гинекология. М., 2006.

6. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А. Преждевременное прерывание беременности. Современные аспекты тактики. Учебное пособие. Хабаровск, 2004.

7. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. М., 1999.

8. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. - М. Триада-Х, 2000.

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...