 |
E. Дополнительное обследование (Exposure)
|
|
|
|
Методические материалы для практического занятия
Для студентов 5- го курса медицинского факультета
По дисциплине «Экстренная и неотложная медицинская помощь»
Тема № 4: «Порядок оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим и больным на догоспитальном этапе. Вторичное обследование».
Авторы - составители: доц. М.В.Матвийчук, проф. В.С.Тарасюк, доц.Н.Д.Корольова, Н.В. Кривецкая, В.М. Кульчиковський, С.Л.Малык, В.В.Поляруш, к.м.н. С.О.Петрук, В.М. Подолян, Т.М. Подолян
Винница - 2013
Тема: № 4 Порядок оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим и больным на догоспитальном этапе. Вторичное обследование.
1. Количество академических часов - 4
2. Вид проведения занятия - практическое занятие.
3. Место проведения занятия - класс кафедры.
4. Цель занятия:
4.1. Учебная цель:
4.1.1. Общая: углубление и закрепление студентами теоретических знаний и практических умений, необходимых при оказания неотложной помощи в экстремальной ситуации.
4.1.2. Конкретная: научиться распознавать неотложные состояния в работе врача (независимо от профиля). Овладеть организационными принципами оказания экстренной медицинской помощи в случае чрезвычайной ситуации мирного времени. Изучить последовательность действий бригад экстренной медицинской помощи в случае массовых поражений.
4.2. Воспитательная цель - формирование у студентов морально - психологических качеств, необходимых будущему врачу неотложных состояний.
5. Учебно - методическое и материально - техническое обеспечение:
5.1. литература:
1. Г.Г. Рощин, В.А. Крилюк и др. Экстренная медицинская помощь (базовая поддержка жизни). Киев, 2009.125 с.
|
|
|
2. Авруцкий Г.Я., Балаболкин М.И., Баркачан Э.С. и др. Справочник по оказанию скорой и неотложной медицинской помощи. Ростов-на-Дону: Феникс, 1995. -Т.1. - 576 с.; Т.2. - 575 с.
3. Алгоритм экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях на догоспитальном этапе. Луганск, 2000
4. Бунятян А.А. Справочник по реаниматологии и анестезиологии. М.: Медицина, 1989. 272 с.
5. Справочник по медицинской помощи на догоспитальном этапе (под редакцией И. С. Зозули). Киев, "Здоровье", 1998.
6. Ковальчук Л.Я., Гнатив В.В., Бех М.Д. и др. Анестезиология реанимация и интенсивная терапия неотложных состояний. М.: Укрмедкнига, 2003. - 324 с.
7. Москаленко В.Ф., Рощин Г.Г., Нацюк М.В. и др.. Стандарты оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе по протоколам. В кн.: Проблемы военного здравоохранения. Киев, 2000, с. 293 - 297
8. Терентева Л.Н., Островерхова Э.Г. Анестезиология и реаниматология. - Л.: Медицина, 2002.
9. Регеда М.С., Кресюн В.И. Неотложные состояния. Львов, 2003. 890 с.
10. Сафар П. Сердечно - легочно-мозговая реанимация /Пер. с англ. - М.: Медицина, 2004.
11. Усенко Л.В. Пособие для практических занятий по анестезиологии и реаниматологии. - Киев: Здоровье, 2003.
12. Учебное руководство по реанимации новорожденных под ред. Л. Чамейдеса. М. АМСЗ, 2002.
13. Епишин А.В. Диагностика и лечение неотложных состояний в клинике внутренних болезней. - Тернополь, 2002.
14. Чернобровый М.П. Критические состояния в пульмонологии. Киев: Здоровье, 2003.
5.2. Схемы таблицы, тесты, видеофильм.
5.3. Технические средства обучения:
- Тренажерный класс;
- Видеомагнитофон, телевизор;
Организационная структура занятия:
Основные вопросы, подлежащие изучению на данном занятии:
І. Вторичный осмотр (АВС + DE)
1. Неврологические нарушения (Disability):
1.1. Шкала комы Глазго (для взрослых и детей);
1.2. Основные клинические характеристики оценки состояния сознания.
1.3. Оценка состояния зрачков.
2. Дополнительное обследование (Exposure).
|
|
|
2.1. Осмотр.
2.1.1. Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация отдельных участков тела пострадавшего (больного).
2.2. Правила сбора анамнеза.
2.3. Инструментальные методы исследования.
Ход занятия:
В результате изучения материала по теме студент должен:
Знать: организационные аспекты при проведении вторичного осмотра пострадавшему оказания экстренной медицинской помощи в случае чрезвычайной ситуации мирного времени;
Уметь: распознавать неотложные состояния в работе врача (независимо от профиля);
Выполнять последовательно, поэтапно действия бригады экстренной медицинской помощи при вторичном обследовании согласно протоколу № 1.
В тех случаях, когда нет непосредственной угрозы для жизни пострадавшего, необходимо провести вторичный осмотр (АВС - DE) для выявления других возможных травм и повреждений. Помните, что перемещение пострадавшего может привести к ухудшению его состояния, поэтому не следует перемещать его для проведения вторичного осмотра. Большинство пострадавших в состоянии сами найти наиболее удобное для них положение.
К осмотру переходят только после стабилизации состояния пострадавшего, то есть после того как восстановлены проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение.
Вторичный осмотр состоит из трех этапов:
1. Опрос пострадавшего и окружающих.
2. Проверка признаков жизни.
3. Проведение общего осмотра пострадавшего (только в том случае, когда существует подозрение на наличие травмы).
Вторичный осмотр необходимо проводить в следующей последовательности:
- осмотр головы и шеи;
- осмотр грудной клетки;
- осмотр спины;
- осмотр живота;
- осмотр таза;
- осмотр гениталий;
- осмотр ног и рук.
Закончив осмотр, продолжайте оказывать пострадавшему помощь с учетом полученных в результате вторичного осмотра сведений о характере травмы.
Порядок предоставления помощи при нескольких пострадавших.
Если пострадавших несколько, необходимо начинать с тех, кто находится в наиболее тяжелом состоянии (как правило, они ведут себя тихо, лежат неподвижно). Прежде всего, следует обратить внимание на признаки состояния, угрожающие жизни - в первую очередь, сильное кровотечение из магистральных сосудов. Только убедившись в отсутствии непосредственной угрозы для жизни, можно продолжать осмотр, перейдя к следующему потерпевшему. Сначала помощь оказывают тем, у кого сильное кровотечение, затем - нуждающимся в сердечно - легочной реанимации (отсутствие дыхания и сердцебиения), далее - пострадавшим с переломами, ожогами, вывихами, ушибами.
|
|
|
A. Проходимость дыхательных путей (Airvais).
B. Дыхание (Breathing).
C. Кровообращение (Circlation).
D. Неврологические нарушения (Disability).
Проверка признаков жизни
Сознание, дыхание и пульс называются признаками жизни. Эти признаки помогут вам определить, как организм пострадавшего реагирует на травму или заболевание. Старайтесь выявить любые изменения или нарушения признаков жизни, проверяйте их каждые 5 минут.
Проверьте уровень сознания.
• Обычно человек в сознании контактен и ориентируется в пространстве и времени. Чтобы определить, ориентируется ли человек в пространстве и времени, задайте ему следующие вопросы:
- Сколько вам лет?
- Какой сегодня день?
- Где вы находитесь?
Шкала комы Глазго (ШКГ, Глазго - шкала тяжести комы, The Glasgow Coma Scale, GCS) - шкала для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4-х лет и взрослых. Шкала была опубликована в 1974 году Грехемом Тиздейлом и Б. Дж. Дженнетт, профессорами нейрохирургии Института Неврологических наук Университета Глазго.
Шкала состоит из трех тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начисляется определенное количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Таким образом, минимальное количество баллов - 3 (глубокая кома), максимальное - 15 (ясное сознание).
Открывание глаз (E)
- Спонтанно - 4 балла
- Как реакция на голос - 3 балла
- Как реакция на боль - 2 балла
- Отсутствует - 1 балл
Речевая реакция (V)
- Больной ориентирован - 5 баллов
- Больной дезориентирован, спутанность речи - 4 балла
- Непонятные слова - 3 балла
|
|
|
- Непонятные звуки - 2 балла
- Отсутствие речи - 1 балл
Двигательная реакция (M)
- Выполняет движения по команде - 6 баллов
- Целенаправленно на боль - 5 баллов
- Не целенаправленно на боль - 4 балла
- Тонические сгибания на боль - 3 балла
- Тонические разгибания на боль - 2 балла
- Отсутствие движений - 1 балл
Существует несколько вариантов шкалы Глазго. Одна из них - детская шкала комы.
Детская шкала комы.
Для детей младше 4-х лет - подобно шкале для взрослых за исключением оценки вербального ответа.
Открывание глаз (E)
• Произвольно - 4 балла
• Реакция на голос - 3 балла
• Реакция на боль - 2 балла
• Реакция отсутствует - 1 балл
Речевая реакция (V)
• Ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивный - 5 баллов
• Ребенка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная - 4 балла
• При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет - 3 балла
• Не успокаивается при плаче, беспокоен - 2 балла
• Плач и интерактивность отсутствуют - 1 балл
Двигательная реакция (M)
• Выполнение движений по команде - 6 баллов
• Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 баллов
• Отдергивание конечностей в ответ на болевое раздражение - 4 балла
• Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) - 3 балла
• Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) - 2 балла
• Отсутствие движений - 1 балл
Интерпретация полученных результатов.
• 15 баллов - сознание ясное;
• 10-14 баллов - умеренное и глубокое оглушение;
• 8-10 баллов - сопор;
• 6-7 баллов - умеренная кома;
• 4-5 баллов - терминальная кома;
• 3 балла - гибель коры головного мозга.
Основные клинические характеристики оценки состояния сознания (А.И. Коновалов и др.., 1982)
Ясное сознание - полное его сохранение, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование.
Умеренное оглушение - умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто требуется повторение), замедленное выполнение команд.
Глубокое оглушение - глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничения и затруднения речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение только простых команд.
Сопор (забывчивость, сон) - почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координируемых защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, недвижимость или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля над тазовыми функциями.
|
|
|
Умеренная кома (I) – невозможно разбудить, хаотические не координированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно - сосудистой деятельности.
Глубокая кома (II) - невозможно разбудить, отсутствие защитных движений, нарушения мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно - сосудистая декомпенсация.
Запредельная (терминальная) кома (III) - атональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно - сосудистыми препаратами.
Оценка состояния зрачков.
Если в состоянии комы зрачки остаются круглыми, симметричными, и реагируют на свет, это дает возможность исключить патологию среднего мозга и указывает на нарушение метаболизма как фактора комы.
Точечные зрачки наблюдаются при передозировке наркотиков, кроме димедрола, суженные зрачки до нормального диаметра.
Зрачки малых размеров наблюдаются также при водянке головного мозга или повреждении таламуса и варолиева моста.
Поражение среднего мозга и сдавливание 3 -го черепно-мозгового нерва провоцирует одностороннее увеличение зрачка, вены становятся вытянутыми, почти не реагирует на свет.
Двустороннее увеличение зрачков при отсутствии реакции на свет говорит о тяжелом двустороннем повреждении среднего мозга, передозировке антихолинергических галлюциногенов или повреждении глаз.
Глаза в состоянии покоя, невозможность повернуть глазное яблоко кнаружи говорит о повреждении 4-го черепно-мозгового нерва, что характерно для внутричерепной гипертензии или повреждения варолиева моста.
Глаз с увеличенным, невосприимчивым к свету зрачком обычно в состоянии покоя обращен наружу и не может фокусироваться из-за нарушения работы 3-й пары черепно-мозговых нервов (ответственных за движение глаз) при транстенториальной дислокации.
Нарушение положения глазных осей по вертикали возможно при повреждении мозжечка или варолиева моста.
Глазной феномен куклы (окулоцефалический рефлекс) и окуловестибулярный рефлекс позволяют поставить диагноз повреждения черепно-мозговых нервов у людей, способных осуществлять спонтанные движения глазами.
Окулоцефалический рефлекс наблюдается при изучении движения глаз во время пассивного движения головы в сторону (противопоказано при серьезном повреждении тканей шеи).
Свободное движение глаз пациента при глазном феномене куклы наблюдается при повреждении обоих полушарий переднего мозга.
У пациента в коматозном состоянии со здоровым мозговым стволом подъем головы на 60 градусов и вливания в наружный слуховой проход холодной воды приводят к тоническому отклонению зрачков в сторону раздражения. У людей в сознании эта процедура провоцирует нистагм, головокружение и тошноту.
E. Дополнительное обследование (Exposure)
Общий осмотр.
При бессознательном состоянии больного врач должен осознать: имеет ли он дело с травмой мозга или с явлениями шока; что это - острое малокровие и коллапс или комбинация ряда повреждений.
Заключительным этапом вторичного осмотра является общий осмотр пострадавшего. Проводите его осторожно и систематически, стараясь не нанести больному дополнительных повреждений. Перед тем как начинать осмотр, сообщите пострадавшему о ваших намерениях. Не прикасайтесь к болевым участкам на теле пострадавшего и не позволяйте ему двигать частью тела, в которой он чувствует дискомфорт. Следите за мимикой пострадавшего и его голосом, пытаясь определить, где ему больно. Внимательно проверьте, нет ли повреждений или деформаций кожного покрова. При осмотре с подозрением на повреждение внутренних органов брюшной полости отмечают состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Как правило, у таких пострадавших появляются характерные черты абдоминального синдрома: бледность, иногда с небольшим цианозом кожных покровов, заостренные черты лица. При осмотре больного измеряют величину артериального давления и определяют характер пульса, тип дыхания.
• Дыхание здорового человека регулярное, легкое и бесшумное.
• Нормальная частота дыхания у взрослого в состоянии покоя составляет от 12 до 20 вдохов в минуту. Дети и младенцы обычно дышат с большей частотой.
• Пострадавший хватает ртом воздух.
• Дыхание шумное, свистящее. Булькающие звуки при дыхании.
• Ускоренное или замедленное дыхание.
• Боль при дыхании.
• Очень глубокое или слишком поверхностное дыхание.
Нарушение пульса можно определить по любому из следующих признаков:
• Проверьте, не нарушен пульс.
• У здорового человека пульс ритмичный.
• Пульс от 60 до 80 ударов в минуту является нормальным для взрослого в состоянии покоя. У детей и младенцев пульс более частый.
• Аритмичность (спросите у пострадавшего, есть ли у него эта проблема).
• Слабый или плохо определяемый пульс.
• Ускоренный или замедленный пульс.
Обеими руками прощупайте голову пострадавшего, обратите внимание на наличие ссадин, ран, кровоподтеков, отсутствие участков вдавливания. Загляните в ушные и носовые проходы на предмет выявления выделений (истечение крови, желтоватой жидкости). Осмотрите ротовую полость. Чувствует при этом пострадавший боль, или нет?
Определите состояние и температуру кожи. Прощупайте лоб тыльной поверхностью ладони. Задайте себе вопрос о состоянии кожи пострадавшего:
- Холодная или горячая?
- Необыкновенно влага или сухая?
- Бледная или покрасневшая?
Затем приступают к осмотру и пальпации шеи. Осмотрите шею со всех сторон, и приступите к пальпации шеи со всех сторон. Старайтесь не двигать головой пострадавшего.
А потом приступайте к осмотру, пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки. При этом устанавливают, участвует она в акте дыхания или по какой-то причине дыхание затруднено, есть ли крепитация, что свидетельствует о подкожной эмфиземе, и подвижность ребер при их повреждении. Перкутируя грудную клетку, определяют участки с измененным перкуторным звуком за счет пневмо или гемоторакса.
Прежде всего, остановимся на физических характеристиках перкуторных звуков, возникающих при перкуссии человеческого тела. Это, прежде всего, плотная мышечная ткань (так называемый тупой звук), воздушная эластичная ткань легких дает ясный звук, и воздушные полые органы с не очень напряженными стенками дают тимпанический звук - кишечник, газовый пузырь желудка, или пространство Траубе в левом подреберье. Каждый из этих звуков имеет следующие физические характеристики:
- громкость - (силу), которая зависит от амплитуды колебаний;
- продолжительность - звуки короткие и звуки длительные;
- высоту, которая зависит от частоты колебаний в единицу времени. Она значительно больше в плотных органах, поэтому над мышцами, над печенью звук высокий, а над легкими и кишечником - низкий. Итак, легочный звук - это звук сильный, громкий, продолжительный и низкий, он с шумом, поскольку состоит из множества составляющих, т.е. имеет выраженную тембровую окраску.
Тимпанический звук - еще громче, протяжный и низкий, но имеет, значительно меньше обертонов и нет тембровой окраски, как и коробочный звук, который можно найти над легкими при потере их эластичности, или при эмфиземе.
Тупой звук - тихий, короткий, но высокий.
Физические основы аускультаци и. Ухо человека воспринимает вибрации в пределах от 16-20 до 20 000 колебаний в 1 с или от 16 до 20 000 Гц, а изменения частоты воспринимаются лучше, чем изменения силы звука. Лучше воспринимается ухом 20000 Гц, тогда как 10 000 Гц на 50 % слабее.
При патологии изменения везикулярного дыхания чаще односторонние или очаговые.
Ослабленное везикулярное дыхание при патологии является следствием:
1. Воспаления межреберных мышц и нервов;
2. Потери эластичности, вследствие разрушения эластичных волокон при эмфиземе легких;
3. Набухания стенки альвеол, при воспалительном их поражении и в результате уменьшения их колебаний;
4. Препятствий в бронхах, в частности инородного тела или опухоли бронха;
5. Проявления препятствия на пути распространения звуковой волны в уши дослиджувача, в частности, жидкость в плевральной полости - гидроторакс, воздух - пневмоторакса, прорастание соединительной тканью - фибротораксу.
При этих патологиях везикулярное дыхание может совсем исчезать (не прослушиваться) как и при полной закупорке бронха над обструктивным ателектазом легких, который при этом образовался.
Закончив осмотр, аускультацию, перкуссию и пальпацию грудной клетки, переходят к осмотру и пальпации верхних и нижних конечностей, при этом устанавливают, нет ли нарушения их функции (деформация и ограничение подвижности в области суставов), одновременно проверяя функцию двигательных и чувствительных нервов.
После этого переходят к пальпации, перкуссии и аускультации области живота потерпевшего и прилегающих к ней пограничных областей (поясничная область, область таза).
При обследовании живота отмечают степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания и отсутствие в акте дыхания мест, соответствующих травме (правая или левая половина брюшной стенки, правый или левый квадрант). При осмотре живота обращают внимание на его форму и вид - втянута брюшная стенка или вздутие ее (метеоризм ограничен или разлитый). Иногда при осмотре брюшной стенки удается установить резко ограниченное выпячивание, что характерно для подкожного разрыва мышц передней брюшной стенки.
Закончив осмотр живота, приступают к его аускультации. При наличии в брюшной полости крови, мочи, желчи перистальтические шумы становятся едва прослушиваемыми и редкими. При разрывах различных участков желудочно-кишечного тракта перистальтика быстро исчезает за счет присоединения явлений раздражения брюшины, а в дальнейшем перитонита и пареза кишечника.
При забрюшинной гематоме, которая располагается вблизи брюшного нерва, кишечная перистальтика и шумы затихают, а затем нередко совершенно прекращаются - развивается метеоризм. Через 5-6 ч, если гематома не нарастает, перистальтика постепенно восстанавливается. Закончив аускультацию брюшной полости, приступают к перкуссии и пальпации ее.
Пальпация не должна причинять больному неприятных или болезненных ощущений. С этой целью ее проводят теплой рукой, начиная с легкого поглаживания наименее болезненных областей и постепенно переходя к месту наибольшей болезненности.
Пальпация дает представление о наличии и локализации напряжения мышц брюшной стенки, и одновременно проявляются симптомы раздражения брюшины (симптомы Блюмберга - Щеткина и др.). Нередко при пальпации живота в первые часы после травмы можно обнаружить зону наибольшего напряжения и болезненности на ограниченном участке передней брюшной стенки (область левого или правого подреберья), что указывает на локализацию того или иного повреждения. При этом важно, чтобы пострадавший, не настораживался в ожидании боли, успокоился и не препятствовал обследованию. Грубая пальпация живота приводит к активному сокращению мышц брюшной стенки. Истинное напряжение мышц удается обнаружить только при методически правильной, осторожной пальпации живота.
|
|
|
