 |
Болевая чувствительность или ноцицепция.
|
|
|
|
Механизмы боли до последнего времени оставались до конца не выясненными. Открытия в этой области физиологии в последние 20 лет имеют важное значение, т.к. позволили разработать новые средства и способы снятия боли и таким образом обеспечить контроль над болью в сфере медицины.
Боль – это конечный результат активации болевой сенсорной системы. Боль, как ощущение не говорит о качестве раздражителя, а указывает лишь, что он является повреждающим (сильным). Боль в отличие от других чувств всегда субъективно неприятна. Она запускает в ЦНС несколько программ ответов и имеет несколько компонентов:
- сенсорный – болевые ощущения могут быть неприятными, жгучими, тягостными, колющими и др.;
- эмоциональный – боль сопровождается отрицательными эмоциями;
- мотивационный – боль формирует определенное поведение;
- вегетативный – боль обеспечивает включение реакции мобилизации для ухода от раздражителя и для развития воспалительного процесса в зоне повреждения;
- когнитивный – боль вызывает определенные страдания от боли, определенные переживания.
Физиологическая роль боли.
Боль – это сигнал о повреждении тканей и фактор мобилизации защитных и приспособительных реакций. По Гиппократу: «Боль – сторожевой пес здоровья». Причиной боли являются нарушения целостности ткани – повреждение и нарушение метаболизма – ишемия или инфаркт.
Современная теория боли базируется на теории специфичности болевых рецепторов. Большинство авторов считают, что болевое раздражение воспринимается свободными окончаниями дендритов чувствительных нейронов. Окончания располагаются в коже, слизистых, мышцах, различных органах кроме головного мозга. Чем больше плотность рецепторов в ткани, тем она чувствительнее к боли. К самым болезненным тканям относятся пульпа зуба и роговица.
|
|
|
Выделяют несколько типов болевых рецепторов – ноцицепторов:
-механоноцицепторы - они реагируют на сильное механическое воздействие (сдавление, укол) и относятся к быстро адаптирующимся;
- механотермоноцицепторы - они реагируют и на механическое, и на термическое воздействие, быстро адаптируются;
- полимодальные ноцицепторы - они реагируют на механические, термические и химические воздействия, плохо адаптируются.
Все типы нацицепторов являются низко возбудимыми.
Полимодальные рецепторы активируются химическими веществами, которые образуются при повреждении тканей. К таким веществам относятся гистамин, ацетилхолин, серотонин. Сильнейшим фактором боли является брадикинин, который образуется в крови при активации белков плазмы крови факторами повреждения клеток.
Пути проведения болевой чувствительности.
От ноцицепторов тканей шеи, туловища и конечностей чувствительные волокна входят в составе спинномозговых нервов через задние корешки в спинной мозг; от тканей внутренних органов болевая информация передается по волокнам блуждающего нерва; от тканей головы – по волокнам тройничного нерва. В спинном мозге часть чувствительных волокон переключается на двигательные нейроны и формируется реакция ухода от раздражителя (отдергивание конечностей).
В спинном мозге происходит переключение с афферентных болевых нейронов на нейроны второго порядка, дающие начало специфическому и неспецифическому сенсорным путем. Аксоны нейронов второго порядка переходят на противоположную сторону спинного мозга и поднимаются до специфических ядер таламуса, путь называется спино-таламический.
Аксоны специфических ядер таламуса проецируются в соматосенсорную кору. Здесь происходит оценка поступившей информации и осознание боли. Окончательное отношение к боли обеспечивается участием ассоциативных зон фронтальной коры.
|
|
|
Часть волокон нейронов второго порядка направляется к гипоталамусу и нейронам ретикулярной формации от нее к неспецифическим ядрам таламуса. А от них к обширным зонам коры и к структурам лимбической системы мозга, что обеспечивает активацию коры и формирование негативной эмоциональной окраски болевым ощущениям.
Роль структур головного мозга в формировании боли и болевого поведения.
Ретикулярная формация и неспецифические ядра таламуса:
- активируют кору больших полушарий в результате чего формируются состояние общей тревоги;
- активируют гипоталамус, в результате чего включается вовлекается вегетативная нервная система и мобилизируются защитные силы организма;
- активируют лимбическую систему, которая формирует эмоциональный компонент боли (боль нестерпимая, либо мучительная);
Специфические ядра таламуса рассматриваются, как центры болевой чувствительности. Здесь происходит обработка болевой чувствительности и обеспечивается анализ локализации болевого раздражения, а далее информация направляется в постцентральную сенсорную кору, где формируется ощущение. Из сенсорной коры информация передается в двигательную кору, которая вместе с базальными ядрами и мозжечком формируют двигательную программу, двигательный компонент боли. Лобная ассоциативная кора обеспечивает самооценку боли и формирование болевого поведения.
Некоторые виды болевых ощущений.
Фонтомные (проекционные) боли возникают при ампутации конечности, когда в ходе заживления раны чувствительные отростки нервов попадают в рубцы, сдавливаются и раздражаются. Отростки нейронов возбуждаются и информация поступает в сенсорную кору, где возникает ощущение боли в утраченной части конечности.
Отраженные боли формируются, когда боль из внутренних органов проецируется на определенную зону кожи. Например, боль возникает в сердце, а человек ощущает боль в плече или в левой руке. Объяснение этому дано русским терапевтом Захарьиным (1889 г.) и английским невропатологом Гедом (1893 г.). Дело в том, что афферентные нервы от пораженного органа и афферентные нервы от определенного участка кожи конвергируют на общие нейроны спино-таламического пути.
|
|
|
Противоболевая система.
Во II половине XX века открыты антиноцицептивные или анальгические зоны мозга. Электрическое раздражение этих зон вызывает устранение боли. В аналгетическую систему входят структуры ядер шва, ретикулярной формации, таламуса, полушарий. Ключевое место в этой системе занимают ядра серого вещества среднего мозга, ядра шва и ретикулярной формации. Аксоны нейронов этих структур тормозят передачу возбуждение по ноцицептивным путем на уровне спинного мозга, на уровне первого переключения нейронов.
Аналгизирующая система построена иерархически: каждое выше расположенное звено включается в том случае, когда исчерпаны возможности по обезболиванию у нижерасположенных уровней. При нарушении взаимоотношений центров в этой системе развиваются нестерпимые боли.
Важнейшее значение в обеспечении обезболивания в организме выполняет эндогенная (внутриорганизменная) опиатная система. Открытие в головном мозге опиатных пептидов и опиатных рецептров предопределило успех в изучении механизмов боли и обезболивания.
В ЦНС были обнаружены 5 типов опиатных рецепторов, чувствительных к обезболивающему действию опиатных пептидов: энкефалинов и эндорфинов. Эти морфиноподобные вещества образуются в гипофизе и гипоталамусе. Находят их в таламусе и в структурах среднего мозга. Эти пептиды связываются с опиатными рецепторами и вызывают обезболивание.
Опиатные пептиды вырабатываются в ЦНС при физических нагрузках, у беременных женщин в процессе родов, при психотерапевтическом и акупунктурном взаимодействии. В результате взаимодействия опиатных пептидов с опиатными рецепторами повышается порог болевой чувствительности.
В обезболивании в меньшей степени играют роль медиаторы: норадреналин, серотонин и ГАМК.
Принципы обезболивания.
Немедикаментозное обезболивание возможно при использовании психотерапевтических средств, которые позволяют подавить невыраженную боль путем убеждения, разъяснения, гипноза и аутогенной тренировки. Важно при этом вызвать расслабление мышц и проявление положительных эмоций. В основе такого подхода заложено усиление тормозного влияния на болевые системы.
|
|
|
Акупунктурная аналгезия – метод иглоукалывания (внедрен в Китае более 4 тыс. лет назад), обеспечивает угнетение нейронов, передающих болевую информацию. На этом принципе основан современный метод – электроаналгезия: импульсные токи направляются на определенные участки черепа. Названные методы дают временный эффект обезболивания.
Медикаментозное обезболивание различают местную анестезию и наркоз (общее обезболивание). При местном обезболивании используются вещества, блокирующие активность болевых рецепторов и проведение возбуждения по чувствительным нервным волокнам.
При наркозе используются вещества, которые угнетают активность центров ретикулярной формации, спинного мозга, таламуса и коры больших полушарий в результате снижается их чувствительность к болевым воздействиям.
Обезболивающие препараты ненаркотического и наркотического действия. Ненаркотические препараты типа анальгин и парацетамол обладают противовоспалительным действием и снимают слабую боль.
Наркотические препараты действуют через опиатные рецепторы ЦНС, при этом снимаются даже сильные боли, ослабляется ее эмоциональный компонент, сознание сохраняется. Но наркотические препараты имеют побочные эффекты. Опасна передозировка, в результате чего возможна остановка дыхания, расстройство в системе кровообращения. При длительном употреблении наркотических препаратов развивается привыкание и наркотическая зависимость.
Зрительная сенсорная система. Особенности организации периферического, проводникового и центрального отделов. Оптическая и аккомодационная системы, их назначение, последствия нарушения. Механизмы свето- и цветовосприятия. Бинокулярное зрение. Особенности зрительной системы у детей.
Зрительная система (по И.П. Павлову, зрительный анализатор) – это совокупность защитных, оптических, рецепторных, промежуточных и центральных нервных структур, обеспечивающих восприятие и анализ световых раздражителей.
Адекватным раздражителем для зрительной системы является свет –электромагнитное излучение с различными длинами волн: от коротких (синяя часть спектра) до длинных (красная часть спектра).
Способность видеть предметы связана с отражением света от их поверхности. Цвет зависит от того какую часть спектра отражает или поглощает предмет. Длина отраженных волн и определяет окраску видимого света.
|
|
|
Зрительное восприятие – многозвеньевой процесс, начинается с проекции изображения на рецепторы глаза и далее - формированием в коре зрительного образа. Через зрительную систему человек получает до 90 % информации об окружающем мире.
Периферический отдел зрительной системы состоит из глазного яблока, отходящего от него зрительного нерва и вспомогательного аппарата.
Вспомогательный аппарат глаза включает веки, ресницы, слезные железы и глазодвигательные мышцы.
Веки и ресницы обеспечивают увлажнение роговицы и защиту глаза от механических повреждений. Слезные железы выделяют слезную жидкость, увлажняющую и орошающую глазное яблоко.
Глазное яблоко – сферическое образование диаметром 23-24 мм., включает 3 оболочки: наружную или склеру, сосудистую и внутреннюю или сетчатку.
Наружная, белочная оболочка или склера в переднем отделе глазного яблока переходит в роговицу – прозрачную оболочку, через которую свет проникает в глаз. Роговица прозрачна, потому что в нее не проникают сосуды.
Сосудистая оболочка или средняя оболочка глазного яблока, обеспечивает кровоснабжение структур глаза и продуцирует внутриглазную жидкость. В передней части глаза сосудистая оболочка переходит в цилиарное или ресничное тело, а самая передняя видимая часть сосудистой оболочки называется радужкой. Она определяет цвет глаза в зависимости от пигментации ее клеток. Радужка формирует зрачок, а гладкие мышцы вокруг зрачка регулируют его просвет. Зрачок необходим, чтобы пропускать только центральные лучи, иначе лучи, попавшие на периферию хрусталика будут преломляться сильнее, чем в его центральной части, и на сетчатке появятся круги светорассеяния. На ярком свету зрачок уменьшается в диаметре до 1,8 мм., а в темноте расширяется до 7,5 мм. Контроль за просветом зрачка осуществляется рефлекторно. Под влиянием симпатической нервной системы зрачок расширяется, а под влиянием парасимпатической – суживается. Просвет зрачков обоих глаз в любой ситуации должен быть одинаковым.
Самая внутренняя оболочка – сетчатка. Она включает несколько слоев. В сетчатке располагаются и рецепторы, и нейроны. Чтобы активировать расположенные в сетчатке рецепторы, световые лучи обязательно должны быть сфокусированы на сетчатке. Эта задача стоит перед оптической системой глаза.
|
|
|
