Роль ведущего повреждения в проявлениях болевого синдрома

При тяжелых изолированных и сочстанных травмах боль перестает быть только естественным биологическим «сигналом опасности». В сочетании с различными анатомическими повреж­дениями она становится одним из главных патологических со­стояний, входящих в понятие болевого синдрома. К сожалению, из-за отсутствия точных объективных критериев и технически простых методик регистрации беленых ощущений о клинической характеристике болевою синдрома нам приходится судить, с од­ной стороны, исходя из субъективных ощущений пострадавшего (характер, интенсивность, локализлизация, область распространения, иррадиация болей), а с другой стороны – из оценки объективной картины травматических повреждепий с учетом их локализации, объема и функциональной значимости.

При утрате пострадавшим сознания или неадекватной оценке им болевых ощущений при психических стрессах или алкоголь­ном опьянении, сопровождающих травму, эта информация о болевом синдроме или полностью отсутствует, или делается практически мало значимой. В этих случаях о характере по­ступления патологической импульсапии в кору больших полу­шарий головного мозга можно судить только исходя из знаний травматогенеза [Нагнибеда А.Н., Ананасенко Б.Г., 1985] и оценки анатомофупкпиональных нарушений. При этом болевой синдром при повреждении отдельных областей тела (грудь, жи­вот, таз и конечности) и при сочетанной травме будет отли­чаться определенным своеобразием, во многом определяющим клиническую картину в целом.

Травма груди. В современных условиях бурного развития техники и нарастающей интенсивности движения транспортных средств, сопровождающихся аварийными ситуациями, неиз­бежно растет абсолютное число пострадавших с тяжелой трав­мой. Основными причинами закрытой травмы и ранений груди являются дорожно-транспортные происшествия и бытовая травма Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лече­нии гравм груди за последние годы, летальность у этой катего­рии пострадавших остается высокой и колеблется от 17% при изолированной травме до 28 56 % при сочетанной травме груди [Кузьмичев А.П., Соколов R. А., 1977: Вагнер Н.А. и др., 1984; Комаров Б.Д. и др., 1985; Шапот Ю.Б. и др., 1986].

Отличительной особенностью этого вида травмы, кроме шока и кровопотери, характерных для механических повреждений других локализаций, является возникновение критических со­стояний, связанных с нарушением физиологии акта дыхания и развитием острой дыхательной и сердечно сосудистой недоста­точности. Болевой синдром при тяжелой и тем более сочетан­ной травме груди не только вызывает страдания пострадавшего, но и приводит к возникновению взаимосвязанных патологических состояний. Неустраненный болевой синдром резко уменьшает амплитуду тыхательных экскурсий грудной клетки. дыхание становится частым, поверхностным, а газообмен несо­стоятельным. Все это, кроме возможных нарушений функции жизненно важных органов, может способствовать развитию острой дыхагельной недостаточнопп. резко усугубляющей тя­жесть состояния пострадавшего. Вот почему по возможности раннее адекватное обезболивание является одним из основных методов лечения этой тяжелой категории больных.

При травмах груди встречаются закрытые и открытые по­вреждения. Сам механизм травматического воздействия при тя­желой тупой травме груди (дорожно-транспортные происше­ствия, падения с высоты и т.д.) вызывает значительное разрушение тканей не только поверхностных но и более глубоких, чем при открытых повреждениях груди. Все это приво­дит к формированию более интенсивного и стойкого болевого синдрома, в возникновении которого имеет значение не только само повреждение, но и выделение из размозженных тканей значительно большего количества, чем при ранениях, биологи­чески активных веществ, участвующих в усилении раздражения ноцицептивных рецепторов.

В понятие «тупая закрытая травма груди» входят повреж­дения как непосредственно самой грудной клетки, так и орга­нов, расположенных в плевральных полостях, и средостении, сопровождающиеся кровотечением и возникновением напряжен­ного пневмоторакса [Колосов В.И., Стручков В.И., 1967; Зво­рыкин И.А., Хромов Б.М., 1970].

Наиболее часто при тупой травме грудной клетки встреча­ются переломы ребер. Даже при неосложненных переломах од­ного—двух ребер пострадавшие испытывают сильные боли, ме­шающие осуществлению глубокого объемного дыхания. Физиче­ски крепкие люди молодого и среднего возраста при отсутствии сопутствующих заболеваний достаточно быстро адаптируются к болевым ощущениям или преодолевают их при дыхании. В тех же случаях, когда выраженная боль все же не дает возможности осуществлять глубокие вдохи, более поверхностное и частое дыхание и включение диафрагмального типа дыхания полно­стью компенсируют недостающий дыхательный объем без при­знаков дыхательной недостаточности. В противоположность этому у лиц пожилого и престарелого возраста даже самая лег­кая травма груди, как правило, протекает на фоне приобретен­ных патологических изменений легких и сердечно-сосудистой системы, часто сопровождающихся хронической дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. У этой категории пострадавших даже незначительный болевой синдром при пере­ломе одного ребра или только ушибе грудной клетки, способ­ствующем лишь незначительному нарушению легочной вентиля­ции. в ближайшие часы после травмы может вызвать серьезные легочные осложнения и острую дыхательную недостаточность, способную привести к летальному исходу. В данном случае даже умеренно выраженный болевой синдром является символом потенциальной жизненной опасности и абсолютным пока­занием для госпитализации пострадавшего в стационар. Среди множественных переломов ребер яркостью болевого синдрома и клинических проявлений отличаются двойные и тройные пере­ломы ребер, сопровождающиеся образованием свободно движу­щегося фрагмента грудной стенки — так называемого реберного «клапана», асинхронные с дыханием движения которого («па­радоксальное дыхание») еще более способствуют усилению вен­тиляционных расстройств.

Наиболее тяжелой клинической картиной отличаются мно­жественные переломы ребер, сопровождающиеся нарушением «каркасности» грудной клетки. При этом могут встречаться переломы практически всех ребер, идущие по боковым линиям с обеих сторон, которые сочетаются с реберными «клапанами» или «клапаном», образованным всей грудиной, мобилизованной в результате полного отрыва ее от хрящевой части ребер. При этом пострадавшие испытывают не только сильнейшие боли, но они практически лишены возможности совершать дыхательный акт. Тяжелые переломы ребер, часто осложненные разрывами легких, формированием пневмоторакса и гематоракса, зача­стую приводят эту категорию пострадавших к смерти. Альтер­нативой такому исходу являются только экстренные реанима­ционные мероприятия, включающие в себя адекватное обезбо­ливание, возможность «стабилизации» ребер и адекватного газообмена за счет проведения длительной искусственной венти­ляции легких и последующего воссоздания реберного каркаса за счет фиксации ребер и грудины одним из описанных в лите­ратуре способов [Митюнин Н.К., Ключевский В.В., 1974; Кузмичев А.П., 1983; Шапот Ю.Б. и др., 1985].

Кроме повреждения реберно-мышечного каркаса груди и расположенных в ней органов, возникновение таких патологи­ческих состояний, как выраженный газовый синдром (напря­женный пневмоторакс, эмфизема средостения, подкожная эмфи­зема), гемоторакс, сопровождающихся смещением и флотацией средостения, принимает участие в раздражении рецепторных зон и формировании болевого синдрома. Однако интенсивность болевого синдрома, который всегда сопровождает тяжелую травму груди с множественными переломами ребер, бывает настолько выражена, что на этом фоне маскируются болевые ощущения, характерные для травмы других органов. В этих условиях врачи, производящие обследование пострадавшего, нередко ошибочно игнорируют даже типичные «кардиальные симптомы», в частности боли в области сердца и загрудинныс боли, сопровождающие инфарктоподобную или стенокардическую форму ушиба сердца [Солтанов Б.С., Джумбаев X.Д., 1981; Кутушсв Ф. X. и др., 1984].

Наличие общей иннервации нижних отделов грудной клетки и верхней части брюшной стенки за счет шести нижних межре­берных нервов объясняет факт возникновения болей в области живота при травмах и заболеваниях грудной клетки и органов плевральных полостей. Эта особенная иннервация груди и живота, а также наличие связей днафрагмального нерва с сол­нечным сплетением при проведении головою импульса способ­ствуют не только появлению болей в области живота, но и воз­никновению мышечного напряжения, которое во избежание тяжелой диагностической ошибки нуждается в обязательной дифференцировке с «истинным» мышечным напряжением, воз­никающим при ранениях и закрытых повреждениях органов брюшной полости. Ошибка на этом этапе диагностики неиз­бежно приведет к последующей неправильной тактике хи­рурга — производству напрасной лапаротомии, которая еще бо­лее ухудшит и без того тяжелое состояние пострадавшего.

Обширность рецепторной зоны, общность иннервации раз­личных отделов грудной клетки, диафрагмы и передней брюш­ной стенки, возникновение взаимоотягощающих патологических синдромов позволяют говорить о нервно-рефлекторной форме повреждения [Кутушев Ф.X. и др., 1984], которая участвует в патогенезе формирования «шокового легкого» и всех разви­вающихся сразу после травмы легочных осложнений, резко усиливающих опасность возникновении тяжелой острой дыха­тельной недостаточности.

Таким образом, болевой синдром при травме груди неодно­роден по своему происхождению и является следствием взаимо­связи многообразных повреждений грудной клетки и ее органов с нервно-рефлекторными механизмами, следствием чего и явля­ется развитие тяжелых патологических синдромов — шока и острой дыхательной недостаточности.

В зависимости от сочетаний или превалирования тех или иных элементов этой системы будет меняться как интенсивность болевого синдрома, так и патофизиологическая ею значимость. При этом болевой синдром при травме груди имеет присущие только ему характерные черты. Грудная клетка вследствие ды­хательных циклов находится и постоянном движении, происхо­дящем под контролем дыхательного центра продолговатого мозга. Эти постоянные экскурсии грудной клетки резко усили­вают болевой синдром, поэтому боль при травме груди носит не постоянный, монотонный характер, а резко усиливается при попытках глубокого вдоха. Результатом этого является рефлек­торное уменьшение глубины дыхательных экскурсий. При на­коплении в крови двуокиси углерода дыхание рефлекторно углубляется, но при попытках глубоко вздохнуть пострадавший вновь испытывает резкую боль, и вдох прекращается. Этот симптом «оборванного вдоха» [Грязнухин Г.Д., Грязнухин Э.Г., 1983] является достаючно убедительным доказатель­ством травмы грудной клетки, сопровождающейся переломами ребер. При естественном состояния постоянного движения груд­ной клетки, без которого невозможно осуществление одного из жизненно важных физиологических актов — акта дыхания, — представляется ошибочным перенесение принципа иммобилиза­ции с конечности на грудную клетку. С учетом того, что диафрагма, кроме обоих диафрагмальных нервов, иннервируется ветвями шести нижних межреберных нервов с каждой стороны, а также нервными волокнами, отходящими от блуждающих и симпатических нервов, при множественных переломах ребер нижней половины грудной клетки, часто сопровождающихся по­вреждением плевры, трудно себе представить, что патологиче­ская импульсапия, исходящая из зоны смежной иннервации, не имела бы значения для функции диафрагмы. Поэтому представ­ляется спорным положение, что «основная функция повязок на грудь – ограничение» грудного типа дыхания и как бы «напо­минание» пострадавшим о необходимости дышать «животом» [Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г., 1983]. При травме груди борьба с болью и профилактика ОДН и различных легочных осложнений должна осуществляться с помощью адекватного и длительного обезболивания. Фиксация же ребер различными конструкциями, как уже указывалось выше, должна осущест­вляться только при множественных переломах ребер, сопровож­дающихся тяжелыми расстройствами дыхания при нарушении «каркасности» грудной клетки.

Травма живота. Выраженность болевого синдрома при по­вреждениях живота варьирует в широких пределах и зависит от целого ряда причин: от характера и глубины повреждения (тупая травма, ранения проникающие и непроникающие), от массы, площади, формы и скорости воздействия травмирую­щего предмета, от локализации повреждения и, наконец, от характера и объема поступающих в брюшную полость жидко­стей (содержимое желудка и кишечника, кровь, лимфа, моча). Немаловажным обстоятельством, определяющим интенсивность болей, является и фон, на котором развивается болевой синдром (эмоциональный стресс, алкогольное опьянение, кровопотеря).

При локализации повреждения только в пределах брюшной стенки (ушибы, проникающие ранения) болевой синдром вы­ражен, как правило, незначительно, боли всегда локализованы в области повреждения, усиливаются при попытках движения, напряжения мышц брюшного пресса. Иногда, при обширных гематомах передней брюшной стенки, они достаточно сильны, но при этом, в отличие от повреждений органов брюшной поло­сти, общее состояние пострадавшего всегда остается удовлетво­рительным. Особенно яркий болевой синдром с клинической картиной шока и выраженным рефлекторным напряжением мышц характерен для разрывов или ранений кишечника, сопро­вождающихся внезапным попаданием в свободную брюшную полость большого количества содержимого кишечника или же­лудка. В этих случаях тяжесть состояния пострадавших, кроме шока с выраженным болевым синдромом, определяется про­грессивно нарастающей интоксикацией за счет развивающегося перитонита. Если в первые часы после повреждения полых органов живота боль носит локализованный характер и обычно соответствует области повреждения, то по мере развития пери­тонита она приобретает все более разлитой характер, посте­пенно снижается ее интенсивность вплоть до полного отсутствия болевого синдрома в терминальной фазе развития перитонита. При повреждениях желудочно-кишечного тракта боль в животе носит постоянный характер, но может усиливаться при кашле, попытках изменить положение тела. При скоплениях крови или желудочно-кишечного содержимого в поддиафрагмальном про­странстве, а также при ранениях диафрагмы могут наблюдаться иррадиация болей вверх и положительный френикус-симптом.

При массивной кровопотере за счет интенсивного кровотече­ния в брюшную полость (повреждение паренхиматозных орга­нов, сосудов брыжейки) и гиповолемическом шоке болевой синдром может быть не столь интенсивным, как это наблюда­ется при массированном раздражении рецепторной зоны брю­шины «агрессивным» желудочно-кишечным содержимым.

При незначительных по размеру повреждениях паренхима­тозных и полых органов (точечные колото-резаные раны, лока­лизованные поверхностные трещины печени и т.п.), когда в брюшную полость поступает небольшое количество крови или кишечного содержимого, болевой синдром может быть выра­жен весьма незначительно. Такой неотчетливой картине боле­вого синдрома может соответствовать практическое отсутствие или незначительная выраженность таких кардинальных призна­ков катастрофы в брюшной полости, как рефлекторное напря­жение мышц, болезненность брюшной стенки при пальпации и симптомы раздражения брюшины, что во многом затрудняет постановку диагноза. Риск врачебной ошибки еще более воз­растает на фоне ложноотрицательности болевого синдрома и симптоматики повреждения со стороны брюшной полости.

При торакоабдоминальных повреждениях наиболее интен­сивная болевая симптоматика сопровождает травму груди [Демьянов В.М., Абелева Г.М., 1980] и может маскировать клинику внутрибрюшинных повреждений.

В тех случаях, когда открытые повреждения живота сопро­вождаются эвентрацией кишечных петель, интенсивность боле­вого синдрома объясняется не только самим фактом ранения брюшной стенки и выпадением органов брюшной полости, но и образованием изгибов и сдавлений нейрососудистых элементов брыжейки кишечника, результатом чего является появление до­полнительных болевых ощущений, связанных с ишемическим компонентом болевого синдрома. Длительное существование этих патологических условий (боль, перегибы брыжейки, спазм сосудов) может привести динамическую мезентериальную не­проходимость к тромбозу мезентериальных сосудов на разных уровнях, резко ухудшающему прогноз этой и без того тяжелой категории пострадавших. Развитие подобных осложнений де­лается еще более возможным не только при открытых, но и при закрытых повреждениях живота у пострадавших пожилого и престарелого возраста, страдающих ишемической болезнью органов пищеварения [Норенберг-Чарквиани А.Е., 1967; Са­вельев В.С., Спиридонов И.В., 1979; Поташов Л.В. и др., 1985, 1986].

Таким образом, участие болевого синдрома при травме жи­вота не только как одного из ведущих компонентов шока, но и как фактора, способствующего возникновению других патоло­гических состояний, диктует необходимость по возможности раннего обезболивания, начиная с догоспитального этапа. Изве­стный тезис о том, что обезболивание на догоспитальном этапе затрудняет диагностику, в настоящее время может быть допу­стим только в отношении воспалительных заболеваний брюш­ной полости и изолированной тупой травмы живота. Если у врача догоспитального этапа нет выбора в проведении аналгезии, мы разделяем мнение, что «при выраженном болевом синдроме и шоке, если проникающий характер ранения или за­крытое повреждение органов брюшной полости не вызывает сомнений, следует применять наркотические анальгетики. Мно­гие хирурги полагают, что эти препараты следует применять при наличии боли во всех случаях повреждений живота, по­скольку опасность затушевывания клинической картины по­вреждения под их влиянием преувеличена» [Гурин Н.Н., Вовк В.И., 1984]. В то же время современные методы оказа­ния анестезиологического пособия на догоспитальном этапе мо­гут устранить болевой синдром только на период транспорти­ровки, не нарушая преемственности в проведении диагностиче­ской программы у пострадавших.

Повреждения конечностей и таза. Сочетанная травма. Лю­бое закрытое или открытое повреждение конечностей и таза со­провождается болевым синдромом, интенсивность которого варьирует в широких пределах и зависит от совокупности при­чин: от условий травматогенеза, характера и локализации по­вреждения, от возможной осложненности, связанной с ранением крупной сосудистой магистрали или нервного ствола.

Болевой синдром, сопровождающий даже только изолиро­ванный перелом в одном сегменте нижней конечности, всегда отчетливо выражен и имеет свои особенности, заключающиеся в локализованном и постоянном характере болей, усиливаю­щихся при малейших попытках движения или напряжения мышц. При множественных и тем более сочетанных переломах, сопровождающихся обширным размозжением мышц и возможной травмой суставов, болевой синдром резко усиливается. В сочетании с крово- и лимфопотерей и разрушением тканевых элементов, сопровождающимися высвобождением физиологиче­ских активных веществ, он является доказанным фактором воз­никновения травматического шока [Цибин Ю.Н., 1974; Цыбуляк Г.Н., 1980, и др.].

Таким образом, борьба с болевым синдромом должна не только избавлять пострадавшего от страданий, но и являться одной из действенных мер профилактики и лечения шока как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. При этом транспорт­ная иммобилизация, осуществляемая с помощью стандартных шин и щитов, уменьшающая возможность патологической по­движности травмированного костно-мышечного сегмента, дол­жна непременно входить в комплекс мероприятий анестезиоло­гического пособия.