Рентгенодиагностика травматических диафрагмальных грыж.

 

Рентгенологическая картина при травматической грыже диафра

гмы зависит от характера и объема переме­щенных

брюшных органов.

При изолированном выпадении желудка над диафрагмой

обычно опре­деляется один большой газовый пузырь

с горизонталь

ным уровнем жид

кости. Введение зонда в желудок или контрастное

исследование позволяют уточнить природу газового

пузыря с горизонтальным уровнем, установ

ить выпадение желудка в грудную полость и исключить другие ее заболева­ния

(плеврит, гидропневмоторакс), при которых может

наблюдаться ана­логичная картина. Характерным также

является подъем горизонтального уровня после приема пищи или жидкости и

снижение его натощак, а также после введения зонда

и откачивания содержимого.

В отдельных случаях, когда в плевральную полость выпадает весь желудок и

возникает его заворот, нередко видны

не один, а два горизон­тальных уровня.

При больших дефектах, когда наряду с желудком в плевральную по­лость выпадают и

петли кишечника, кроме большого газового пузыря

же­лудка, лежащего медиально, на фоне диффузного

затемнения легочного поля определяются отдельные

участки просветления, чаще округлой или неправильной формы. Легочное поле имеет

крупно и мелкоячеистую струк­туру, причем нередко

при выпадении толстого кишечника обнаруживается просветление с типичной

гаустрацией.

Выпадение толстого кишечника лучше всего может быть

под­тверждено при введении контрастного вещества в

клизме (ирригография).

Многоосевое исследование с контрастированием

желудочно-кишечного тракта благодаря симптому обтека

ния обычно позволяет довольно точно установить

локализацию и размеры

грыжевых ворот, а также характер выпавших органов, что имеет определенное

значение для выбора доступа и плана операции.

Характерной для травматической, как и для других грыж диафрагмы, яв

ляется изменчивость рентгенологической картины в зависимости от

степени наполнения

желудочно-кишечного тракта, причем изменения

отме­чаются нередко в течение одного исследования.

Наиболее трудны для диагностики те редкие случаи, ко

гда смещены только паренхиматозные органы (печень, селезе

нка, почка) или сальник. Для установления

точного диагноза в этих случаях прихо­дится прибегать к диагностическому

пневмоперитонеуму, при котором не­редко

наблюдается переход газа в плевральную полость, или к пневмото­раксу, когда газ

проникает выше диафрагмы, что позволяет установить наличие в ней деф

екта.

Особенностью рентгенологической картины

травматических диафрагмальных грыж является

возможность «атипичного» расположения дефекта в

любом отделе диафрагмы, а также наличие сращений и

других призна­ков, указ

ывающих на перенесенную травму.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

В настоящее время общепризнанно, что как все

диагностированные ра­нения диафрагмы, так и все

установленные травматические диафрагмальные грыжи

подлежат хирургическому лечению. Показанием к

операции является опасность ущемления, которая

особенно велика именно при трав­матических грыжах.

Если операция по тем или иным причинам не

произведена, то боль­ному необходимо рекомендовать соблюдение соответствую

щего режима. Должны быть исключены все факторы, способствую

щие повышению внутрибрюшного давления. Боль

ным не следует поднимать тяжести, выпол­нять

работы, связанные с напряжением брюшного пресса, носить тугой пояс.

Есть нужно малыми порциями часто, по возможности

не употребляя про­дукты, сп

особствующие мете

оризму. Должна проводиться борьба с запорами,

весьма часто возни­кающими при травматической

диафрагмальной грыже.

Если в прошлом многие хирурги отдавали предпочтение

чрезбрюшинным доступам, то в настоящее время при хро

нической не ущемленной трав­матической

диафрагмальной грыже пользуются почти всегда

чресплевральным подходом, который является методом выбора.

Разрез чаще всего про­из

водится по седьмому межреберью, пересекая при

этом реберную дугу. При наличии

отрыва диафрагмы и

при расположении грыжевых ворот в задне-боковых ее

отделах удобнее пользоваться разре

зом в восьмом межреберье.

После вправления

выпавших органов, производится ушивание отверстия отдельными шелковыми швами на

расстоянии 0,8—1,0 см

друг от друга, стараясь по возможности созда­вать

дупликатуру, накладывая один край диафрагмы на другой.

Если ушивание дефекта производится без натяжения и

ткани диаф­рагмы существенно не изменены, то нет необходимости в дополни

тельном аллопластическом у

креплении линии швов. При во

зникновении натяжения линию швов можно прикрыть сверху проте

зом, фиксируя его по периферии отдельными

швами к здоровым тканям диафрагмы с небольшим

натяжением. Применение укрепляющего протеза желате

льно также при протяженном рубцовом пе­рерождении

и истончении тканей в области грыжевых ворот.

Успех хирургического лечения травматических

диафрагмальных грыж зависит прежде всего от правильного выбора метода

закрытия дефекта в момент самой операции.

Поэтому хирург должен быть хорошо знаком со

всеми существующими способами пластики грудобрюшной преграды.

В большинстве случаев травматические дефекты диафрагмы удается ликвидировать за

счет ее собственных тканей, не прибегая к сложным

аутопластическим методам или аллопластике. При

этом необходимо помнить о том, что края

разорвавшейся диафрагмы обычно подворачиваются в

виде жгута, либо срастаются с ее поверхностью, образуя как бы

дупликатуру. Между тем, разделе

ние этих сращений обычно позволяет освободить до­вольно значительные участки

диафрагмы, которых часто оказывается до­статочно

для закрытия дефекта за счет собственных тканей.

Облегчить ушивание дефекта может, и рассечение

плевры по дну реберно-диафрагмального синуса, что

позволит мобилизовать эту часть (преддиафрагмального

пространства) диафрагмы.

В тех случаях, когда надежное

ушивание дефекта собственными тка­нями не пре

дставляется возможным, с целью замеще

ния этого дефекта, следует

пользоваться плотными протезами из тефлона,

терилена или дву­хслойным протезом, например

сочетанием капроновой сетки с губкой из

поливинилалкоголя. Последняя также может

быть с успехом испо

льзована для укрепления шва диафрагмы.

Врожденные ложные грыжи диафрагмы (врожденные дефекты).

 

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: