Клиническая картина и диагностика.

 

При врожденных ложных диафрагмальных грыжах клинические про­явления у

большинства больных возникают с момента рождения. Интен­сивность симптомов

зависит в первую очередь от общего объема сместив­шихся в плевральную полость

брюшных органов, а нередко от иных сопутствующих пороков развития. В то же

время объем и количество вы­павших органов не всегда находятся в прямой

зависимости от величины грыжевых ворот.

У новорожденных основными клиническими симптомами диафраг­мальной грыжи

являются цианоз, одышка и рвота.

Как уже отмечено выше, в течение первого месяца жизни погибает около половины

детей с врожденной диафрагмальной грыжей. Выживают преимущественно дети с

небольшим объемом грыжевого содержимого и наиболее жизнеспособные, легче

приспосабливающиеся к имеющейся аномалии. Состояние п

ереживших первый месяц постепенно улуч­шается, и наступает относительная

компенсация. Однако дети обычно отстают в физическом развитии, не могут

участвовать в играх наравне со сверстниками, жалуются на общую слабость, плохой

аппетит.

Значительная часть и этих детей, если не предпринимается оператив­ное лечение,

раньше или позже все-таки погибает от ущемления либо от того или иного

интеркуррентного заболевания. Наиболее часто таким за­болеванием, вследствие

хронического ателектаза легкого, оказывается пнев­мония, которую можно считать

специфическим осложнением врожденной ложной

диафрагмальной грыжи.

Диагностика ложной врожденной диафрагмальной грыжи осно­вывается на

характерной клинической картине (цианоз, одышка, рвота) и данных клинического и

рентгенологического обследования.

Необходимо учитывать, что цианоз, развивающийся в связи с родо­вой асфиксией,

обычно достаточно быстро купируется. При врожденном пороке сердца «синего

типа» отсутствуют, за исключением цианоза и одышки, все остальные признаки

грыжи. В то же время необходимо пом­нить о нередко наблюдаемом сочетании

дефекта диафрагмы с врожденными пороками сердца. Рвота и срыгивание

приобретают диагностическое зна­чение при сочетании их с цианозом и одышкой.

При осмотре обращает на себя внимание втяжение левого подреберья при дыхании,

впалость и асимметрия живота, зависящая от контурирования печени, сохраняющей

при левосторонних грыжах внутрибрюшное рас­положение. У детей старше 1 года

может появляться деформация грудной клетки: выбухание со сглаживанием

межреберных промежутков на стороне поражения и образование сердечного горба в

связи с ротацией смещенного сердца.

При перкуссии и аускультации обнаруживаются характерные при­знаки

диафрагмальной грыжи. Описывается наблюдаемый иногда симптом «пе­редвижения

сердца»: сразу после рождения сердечные тоны прослушива­ются в типичных

точках, но уже спустя несколько часов зона их прослу­шивания постепенно

перемещается в правую половину грудной клетки.

При френоперикардиальной грыже сердечные тоны бывают очень глу­хими или

совсем не прослушиваются.

Рентгенологическое исследование у детей имеет неко­торые особенности.

Прежде всего, это относится к необходимости произво­дить обследование быстро, с

минимальной дозой облучение для ребенка. Жела­тельно пользоваться современными

рентгеновскими аппаратами, снабженными электронным преобразователем. Основные

рентгенологические признаки диафрагмальной грыжи у детей те же, что и у

взрослых. Укажем лишь на некоторые специфические для раннего детского возраста

особенности.

При исследовании ребенка с диафрагмальной грыжей сразу же после рождения

кишечные петли, находящиеся в плевральной полости, еще почти не содержат

газа, поэтому на рентгенограмме можно не получить характер­ного для грыжи

ячеистого рисунка. Газ в кишечнике появляется после на­чала кормления.

Если при многоосевой рентгеноскопии и рентгенографии удается под­твердить

диагноз врожденной диафрагмальной грыжи, то нет необходимо­сти в применении

контрастного исследования. При недостаточно убеди­тельных данных прибегают к

введению в желудок по тонкому интраназальному зонду 5—7 мл йодолипола.

Желудок контрастируется сразу же после вве­дения йодолипола, а тонкий кишечник

– через 2—3 часа. Бариевую взвесь у новорожденных применять не следует в

связи с опасностью ее аспирации. У детей старше 1 года может быть применена

ирригоскопия.

ЛЕЧЕНИЕ.

Высокая смертность новорожденных и младенцев с врождёнными как ложными, так и

истинными диафрагмальными грыжами делает оператив­ное вмешательство абсолютно

показанным. Консервативное лечение не эф­фективно и ведет лишь к напрасной

потере времени.

Согласно данным Б.В. Петровского (1965) в течение первого месяца погибают 75%

неоперированных детей, в то время как при ранней операции могут быть излечены

до 90% новорожденных с диафрагмалыной грыжей. Так

как основной причиной ранней смерти новорожденных является дыхательная и

сердечно-сосудистая недостаточность, связанная со

сдавле-нием легкого и смещением средостения, то единственным возможным

сред­ством выведения новорожденного из тяжелого состояния. является неот­ложное

хирургическое вмешательство с низведением брюшных

органов и ушиванием дефекта диафрагмы.

Наиболее благоприятными сроками для операции многие хирурги считают первые 24—48

часов после рождения, поскольку в эти сроки кишечник еще не растянут га

зами и имеется соответствие размеров живота объему перемещенных брюшных

органов. Это облегчает их низведение, выполнение операции, а также благоприятно

влияет на течение пос­леоперационного периода.

Таким образом, дети с врожденными дефектами диаф­рагмы подлежат немедленному

оперативному вмешательству сразу же после установления диагноза.

Доступ. На выбор доступа оказывают влияние локали

зация и раз­меры врожденного дефекта диафрагмы, а также возраст ребенка. У

ново­рожденных и младенцев в возрасте до 1 года большинство хирургов,

рас­полагающих значительным опытом в лечении врожденных диафрагмальных грыж у

детей, применяет трансабдоминальные подходы.

В последнее время считается целесообразным оперировать транстора­кально: 1)

детей старше 1 года и 2) детей любого возраста при рецидив­ных грыжах.

Трансторакальный доступ показан и при всех правосторон­них дефектах, а также

при полном отсутствии всего купола, когда речь, идет о применении

аллопластического материала. Естественно, что при френоперикардиальных ложных

грыжах единственным рациональным дос­тупом является верхняя срединная

лапаротомия.

Оперативное лечение. Трансабдоминальные операции. После верхней

срединной лапаротомии, парамедианного или косого подреберного разреза

произво­дится ревизия куполов диафрагмы, уточняются локализация и размеры

дефекта, а также характер выпавших органов. Затем приступают к их низ­ведению.

Для облегчения низведения грыжевой дефект можно несколько растя­нуть введенными

в него крючками. Если этого оказывается недостаточно, приходится частично

рассечь диафрагму.

В случае небольшого дефекта лучше всего сначала наложить ряд отдельных П-

образных швов, отступя на 0,5 см от его края. После этого свободный край

подшивают отдельными шелковыми швами, создавая дупликатуру.

У детей старшего возраста при ушивании больших краевых де­фектов можно

использовать пластику пересеченным мышечным лоскутом или лоскутом на ножке, а

также аллопластическое закрытие дефекта капроном.

Использование аллопластических методов представляется пред­почтительным у

младенцев или резко ослабленных детей, поскольку не сопровождается

дополнительной травмой, неизбежной при аутопластических способах. Однако к

применению нерассасывающихся аллопластиче­ских материалов у детей младшего

возраста следует относиться с извест­ной осторожностью, в связи с возможным

препятствием для правильного последующего формирования грудной клетки.

В целом же следует отметить, что все сложные ауто- и аллопластические методы

ликвидации врожденных дефектов представляются слишком травматичными и

тяжелыми у новорожденных и младенцев и их по возможности следует избегать.

После ликвидации дефекта в диафрагме желудок и кишечник акку­ратно укладывают

в брюшную полость в правильном положении, чему следует придавать большое

значение в профилактике послеоперационных парезов и нарушения эвакуации.

Обязательным является оставление после операции дренажа в плев­ральной

полости для постоянной аспирации воздуха и содержимого, а так­же для

постепенного расправления легкого.

Трансторакальные операции по поводу дефекта диафрагмы лучше всего

выполнять, в зависимости от локализации дефекта, через ши­рокий разрез в

седьмом или восьмом межреберье, с пересечением реберной дуги. Принципы ушивания

дефекта те же, что и при трансабдоминальном доступе.

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: