Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.




ПАРАСТеРнАЛЬНЫЕ ГРыжИ.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

 

Парастернальные грыжи встречаются сравнительно редко, они составляют от 2 до

6% всех диафрагмальных грыж.

Большая группа авторов называет их грыжей Морганьи, который впер­вые описал

ее в 1761 г. У больного, которого наблюдал Морганьи, грыжа выходила через

правую грудино-реберную щель. Не меньшее распростра­нение получило название

“грыжа Ларрея” в честь выдающегося француз­ского хирурга, который в 1824 г.

использовал левую грудино-реберную щель для доступа к перикарду и описал этот

подход в 1829 г.

Вопрос о приоритете описания этого вида диафрагмальных грыж до сих пор

остается спорным. Поэтому для обозначения истинных диафрагмальных грыж,

развиваю­щихся около грудины, более обоснованным является термин

“парастернальные грыжи диафрагмы”. Парастернальные грыжи, в зависимости от

точной локализации грыжевых ворот, подразделяются на ретрокостостернальные и

ретростернальные.

К ретрокостостернальным относятся грыжи, выходящие в грудную полость

через грудино-реберный треугольник. При этой патоло­гии имеется грыжевой мешок,

выступающий в плевральную полость соот­ветствующей стороны и состоящий из

брюшины и плевры с более или ме­нее выраженной прослойкой соединительной и

жировой ткани между ними. Ретрокостостернальные грыжи обычно располагаются

справа от гру­дины. По данным Б.В. Петровского и соавторов (1965)

правосторонняя грыжа встречается чаще в 10-12 раз, чем левосторонняя.

Преобладание правосторонних парастернальных грыж может быть объяснено

неодинаковым отношением перикарда и сердца к правому и левому грудино-

реберному треугольникам. В то время как большая часть ле­вого грудино-

реберного треугольника прикрыта сердцем, расположенным больше влево от

срединной линии, правый треугольник остается менее “защищенным” им, благодаря

чему присасывающее действие грудной полости в этом отделе диафрагмы более

выражено.

К парастернальным грыжам, наряду с ретрокостостернальными, выхо­дящими через

грудино-реберный треугольник, мы относим и ретростернальные грыжи,

развитие которых связано с врожденным отсутствием или недоразвитием мышечного

слоя грудинной части диафpaгмы. Они представляют собой истинные грыжи с мешком,

расположен­ным в переднем средостении непосредственно за грудиной спереди от

пе­рикарда. При значительных размерах грыжи мешок обычно смещается в сторону от

средней линии, выпячиваясь в плевральную полость, чаще правую.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Клинические проявления парастернальных грыж зависят в первую оче­редь от

характера органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, и от степени их

сдавления в грыжевых воротах. Кроме того, при значитель­ных размерах грыжи

возникают симптомы, связанные со сдавлением и сме­щением органов грудной

клетки. В то же время нередки наблюдения, когда грыжа, даже весьма

значительная по рамерам, остается абсолютно бессимптомной и случайно

обнаруживается при рентгенологическом иссле­довании.

Иногда под влиянием тяжелого физического труда, травмы, беремен­ности и родов

или значительной прибавки в весе, т.е. при самых разнооб­разных состояниях,

ведущих к повышению внутрибрюшного давления, грыжа, длительное время не

дававшая никаких симптомов, начинает вы­зывать ряд неприятных ощущений.

В литературе имеются указания, что в 10—15% случаев они могут давать ущемление.

При развития ущемления возникают симптомы, характерные для странгуляционной

кишечной непроходимости, по поводу которой большин­ство больных подвергается

экстренной лапаротомии, причем правильный диагноз устанавливают только во

время операции.

Клиническая диагностика парастернальных грыж представляет значи­тельные

трудности, поскольку жалобы больных не являются характерными только для этого

заболевания, а данные, полученные при объективном об­следовании, чаще всего

скудны.

Рентгенодиагностика правосторонних ретрокостостернальных грыж

сравнительно проста при наличии в грыже газосодержащего органа брюш­ной

полости.

При простой обзорной рентгенографии обнаруживается округлая или овальная

ячеистая с отдельными просветлениями тень в области пра­вого

кардио-диафрагмального угла. Ее интенсивность несколько меньше, чем

интенсивность тени прилежавших к ней печени и сердца, при­чем величина и число

просветлений могут меняться в зависимости от сте­пени наполнения кишечника

(“симптом изменчивости” рентгенологической картины). В отдельных случаях в этой

области можно видеть и более круп­ные скопления газа над диафрагмой и типичную

для толстого кишечника гаустрацию.

В боковой проекции ячеистое затемнение располагается сразу кзади от

передней грудной стенки и обычно накладывается на тень сердца.

Контрастное исследование желудка в ряде случаев позволяет устано­вить,

что в наддиафрагмальное пространство переместилась часть желудка, который при

профильном исследовании в отличие от грыжи пищеводного отверстия расположен не

в заднем, а в переднем средостении непосредст­венно за грудиной.

При исследовании через 24 часа после приема контраста внутрь (или при

ирригоскопии) при грыжах, содержащих петлю толстой кишки, последняя видна в

наддиафрагмальном пространстве справа от грудины, причем обычно отмечается

отчетливое сдавление обоих ее колен соответственно месту прохождения через

диафрагму (“симптом сдавления” или “обтекания”).

Значительно более трудна диагностика правосторонних ретрокосто­стернальных

грыж, содержащих только один сальник. Косвен­ным признаком, позволяющим

заподозрить наличие сальниковой ретрокостостернальной грыжи, является перегиб

средней части поперечной ободоч­ной кишки в виде буквы “л”, причем вершина ее

направлена в сторону гомогенной округлой тени, расположенной над диафрагмой.

Наиболее ценным диагностическим методом является пневмоперитонеум, при

котором воздух может проникнуть в грыжевой мешок, располо­женный над

диафрагмой, причем на фоне газа в ряде случаев можно отме­тить более

контрастную тень сальника. Меньшее диагностическое значение имеет

пневмоперитонеум при обширных сращениях сальника с грыжевыми воротами, когда

воздух не проникает в грыжевой мешок. Но и в этих слу­чаях на фоне воздуха

может выявляться тень сальника, подходящего к гры­жевым воротам.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Показания к операции.

По данным Б.В. Петровского большинство современных хирургов являются

сторонниками оперативного лечения парастернальных грыж, содержащих органы

брюшной полости.

Риск вмешательства по поводу неосложненной грыжи при современном уровне

развития хирургии нич­тожен, в то же время он резко возрастает при

возникновении ущемления. Само собой разумеется, что окончательно вопрос об

операции решается только после всестороннего клинического обследования

больных, позволя­ющего исключить наличие противопоказаний к вмешательству.

Выбор доступа.

Вопрос о выборе доступа при операциях по поводу парастернальных грыж

дискутируется до настоящего времени.

При уверенности в диагнозе парастернальной грыжи предпочтительно пользоваться

а6доминальным доступом. Трансабдоминальный подход является не только менее

травматичным, но и значительно более удобным доступом. Грыжевые ворота

оказываются расположенными непосредственно у верхнего края срединного

лапаротомного разреза. При этом создаются лучшие условия для осмотра области

как правого, так и левого грудино-реберных треугольников, что имеет боль­шое

практическое значение в связи с возможностью двусторонней локали­зации грыжи.

Трансторакальный же подход может быть рекомендован лишь в следующих редких

случаях:

1) при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органов

грудной полости, требующими хирургического лечения (если имеется возможность

выполнить оба вмешательства из одного доступа);

2) после безуспешной попытки устранить грыжу из абдоминального доступа;

3) когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют о наличии

выраженных сращений в грыжевом мешке.

Поскольку при ущемлении парастернальной грыжи возникают признаки острого

живота (кишечной непроходимости), подавляю­щее большинство этих больных

подвергается экстренной лапаротомии, при которой, как правило, после

рассечения грыжевых ворот удается низвести ущемленные органы в брюшную

полость.

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...