 |
Психотерапия: цель, направления и школы.
|
|
|
|
СОДЕРЖАНИЕ
Введение…………………………………………………………………….3
Глава 1. Обзор литературы по проблеме особенностей применения и психокоррекционного воздействия разных направлений психотерапии…….5
1.1. Психотерапия: цель, направления и школы……………………….5
1.2. Когнитивная психотерапия………………………………………..11
1.3. Личностно-ориентированная терапия…………………………….16
1.4. Позитивная терапия………………………………………………..18
1.5. Гештальт-терапия…………………………………………………22
Глава 2. Исследование особенностей применения и психокоррекционого воздействия когнитивной психотерапии, личностно-ориентированной терапии, позитивной терапии и гештальт терапии……….25
Заключение………………………………………………………………..28
Список литературы……………………………………………………….30
ВВЕДЕНИЕ
Психотерапия – это длительная совместная работа психотерапевта и его пациента или клиента. Система лечебного воздействия на психику и через психику на организм человека [1,9].
Основными целями психотерапии в общемедицинской практике являются:
· осознание больным своей роли в успешном лечении и реабилитации [3];
· коррекция неправильных реакций на болезнь (отрицания, ухода в болезнь, безразличия и др.);
· стимуляция активности больного в преодолении заболевания;
· создание системы психологической поддержки больному и условий для исправления неадекватного отношения к болезни, мешающего проведению эффективного лечения.
В настоящее время существует более 250 школ (направлений) психотерапии. Каждое из них располагает своими принципами воздействия на пациента и своими методиками лечения конкретных заболеваний и состояний [5,16,20]. В данной работе, особое внимание уделяется следующим психотерапевтическим направлениям.
|
|
|
Когнитивная психотерапия - одно из направлений современного когнитивно - бихевиорального направления в психотерапии, разработанное А. Беком. Целью является исправление ошибочной переработки информации и модификация убеждений в сторону их рационализации и выработки жизненной стратегии здравого смысла [2,19].
Личностно-ориентированная. Цель - актуализация негармоничного поведения и деструктивных реакций пациента (клиента), которые приводят к невротическим расстройствам [12,17].
Позитивная терапия направлена на мобилизацию внутренних ресурсов человека для принятия позитивных решений в любых, даже самых сложных жизненных ситуациях [7,8]. Сам метод позитивной психотерапии был основан в 1968 году, профессором Носсратом Пезешкианом.
Гештальт-терапия. Теоретические открытия гештальтпсихологии к практике психотерапии применил Фритц (Фредерик Соломон) Перлз. Целью является расширение осознания человека и посредством этого достижение большей внутриличностной целостности, наполненности и осмысленности жизни, улучшение контакта с внешним миром в целом, и с окружающими людьми [15,23].
Наличие такого разнообразия психотерапевтических школ, способствует возникновению вопросов о правильности выбора определенных направлений, об эффективности данного метода и о возможных ограничениях применения данного вида психотерапевтического воздействия. Все это определяет актуальность исследования этой темы.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ПРИМЕНЕНИЯ И ПСИХОКОРРЕКЦИОННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ РАЗНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ПСИХОТЕРАПИИ.
Психотерапия: цель, направления и школы.
Психотерапия - разновидность активного психологического воздействия на пациента, находящегося в болезненном состоянии, либо в состоянии кризиса или стресса [10]. Психотерапия подразумевает как купирование болезненных проявлений, так и коррекцию индивидуальных психологических свойств человека с помощью специальных способов психотерапевтического воздействия.
|
|
|
Цель психотерапии — содействие в становлении полноценной личности, способной занимать активную и творческую позицию относительно себя и своей жизнедеятельности, справляться с травмирующими ситуациями и переживаниями, принимать решения и продуктивно, нешаблонно и достойно действовать в соответствующих социально-культурных условиях [11].
Впервые термин «психотерапия» введен в конце XIX века английским врачом Дэниэлом Хаком Тьюком. В опубликованной им в 1872 году книге «Иллюстрация влияния разума на тело» одна из глав названа «Психотерапия». Этим словом называлось терапевтическое действие, которое дух пациента мог иметь в отношении тела пациента благодаря влиянию врача [16].
Однако до настоящего времени нет единого мнения о границах, формах и методах психотерапии, подготовке специалистов в этой области, как нет и общепризнанного ее определения. Учитывая, что психотерапия в отечественной науке и практике традиционно относилась к медицине - рассматривалась как один из методов лечения и профилактики заболеваний (в 1985 г. он была выделена в самостоятельную медицинскую специальность), наиболее отвечающим ее сути, вероятно надобно признать следующее определение: психотерапия - целенаправленное использование психических (психологических) методов для лечения болезней [9,12]. Ее принято рассматривать как комплексное лечебное влияние на психику больного, использующее его эмоциональные реакции, когнитивные, интеллектуальные, волевые возможности, условно рефлекторные связи, а в результате – на весь организм с поставленной задачей устранения болезненных симптомов, изменения отношения к своему заболеванию, своей личности и окружающей среде.
С глубокой древности известны случаи влияния некоторых лиц на психическое состояние других людей. В основе лечения ряда болезней жрецами, "лечебного эффекта" заговоров, "священных танцев" шаманов лежит влияние на психику механизмами внушения. Сохранилось выражение: "медицина держится на трех китах: ноже, траве и слове", т.е. за словом с древних времен признавалась такая же сила, как и за ножом хирурга. Развитие психотерапии как научно-обоснованного метода начинается с XIX века и связано с именами Бернгейма, Бодуэна, Левенфельда, Мебиуса, а также отечественных врачей В.А. Манассеина, С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, С.С. Корсакова, В.М. Бехтерева, которые высказывали мнение о важной роли и возможностях психического воздействия в лечении различных заболеваний [9,10,12].
|
|
|
Важный вклад в развитие отечественной и мировой психотерапии вписали труды И.П. Павлова, его учеников и последователей. Предложив теорию физиологических механизмов сна, переходных состояний и гипноза, Павлов заложил основы одного из направлений научного толкования многих явлений, которые веками считались таинственными и загадочными [5]. Учение Павлова о сигнальных системах, физиологическом влиянии слова и внушения стало основой для научной психотерапии. На Западе особую роль в развитии психотерапии сыграли труды З. Фрейда, его учеников и последователей.
Знание психологии больного, его личностных особенностей и возможностей, его понимание болезни и отношения к ней, дает врачу вероятность целенаправленно использовать в лечебном комплексе психотерапевтические методы, что, безусловно, повышает эффективность медицинской помощи. Слово врача действует на больного не меньше, а иногда более того и больше, чем медикаменты.
Психотерапию принято разделять на: общую и частную, или специальную. Под общей психотерапией или психотерапией в широком смысле слова, понимают весь комплекс психических факторов воздействия на больного любого профиля с поставленной задачей повышения его сил в борьбе с болезнью, создания охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию. Такая психотерапия служит вспомогательным средством; она необходима в любом лечебном учреждении. Иными словами, каждое лечебное воздействии должно включать и психотерапевтический компонент. Известный отечественный психиатр В.В. Ковалев, занимавшийся психическими расстройствами у соматических больных, подчеркивал, что особенно действенна психотерапия, проводимая лечащим врачом [6].
|
|
|
Психотерапевтическое влияние на больного оказывают поведение врача, беседа о характере заболевания, особенностях его лечения, лечебные назначения и рекомендации. Все это дает психотерапевтический результат только в том случае, если поведение врача подчинено главной цели - формированию у пациента адекватной реакции на болезнь и ее поддержанию на всем протяжении диагностического и лечебно-реабилитационного процесса. Это по существу и составляет психологический и психотерапевтический аспекты работы лечащего врача. Нормализация понимания болезни, правильная оценка и отношение к ней достигаются через апелляцию к личности больного, а также путем влияния на окружающую больного среду [5,7,9]. Процесс коррекции соматонозогнозии предусматривает максимальную мобилизацию резервных возможностей больного для успешного обследования и лечения, формирование выдержки и мужества в борьбе с заболеванием и ее последствиями с поставленной задачей быстрейшего возвращения к активной жизни.
При проведении психотерапии оказывается влияние на личность больного, изменяются личностные реакции, которые способствовали возникновению заболевания [12]. Личностные особенности больного и клинические проявления болезни определяют задачи, стоящие перед врачом, проводящим психотерапию, поэтому необходим индивидуальный подход в каждом случае.
Основными целями психотерапии в общемедицинской практике являются:
· осознание больным своей роли в успешном лечении и реабилитации;
· коррекция неправильных реакций на болезнь (отрицания, ухода в болезнь, безразличия и др.);
· стимуляция активности больного в преодолении заболевания;
· создание системы психологической поддержки больному и условий для исправления неадекватного отношения к болезни, мешающего проведению эффективного лечения.
Психотерапевтическое влияние нужно оказывать на все уровни соматонозогнозии и составляющие внутренней картины болезни, добиваясь при этом ослабления дискомфортных явлений и болей, дезактуализации витальной угрозы, этического, эстетического, интимного ее компонентов.
В настоящее время выделяют следующие классификации:
- По количеству участников:
1. Индивидуальная психотерапия
2. Групповая психотерапия
- По задачам:
1. Поисковая психотерапия
2. Корректирующая психотерапия
- По целям:
1. Процессуальная психотерапия
2. Целеориентированная психотерапия
|
|
|
- По степени теоретического обобщения:
1. Аналитическая психотерапия
2. Феноменологическая психотерапия
- По роли, которую занимает терапевт:
1. Директивная психотерапия
2. Недирективная психотерапия
- По отношению решаемой проблемы к медицинским (в т.ч. психопатологическим) понятиям:
1. Клиническая психотерапия
2. Неклиническая психотерапия
Существуют и другие деления.
Одних только направлений психотерапии в настоящее время насчитывается более 250. Каждое из них располагает своими принципами воздействия на пациента и своими методиками лечения конкретных заболеваний и состояний. Ниже приведена информация о наиболее известных психотерапевтических направлениях.
Суггестивные методы. К ним относят разнообразные психологические воздействия с помощью прямого или косвенного внушения с целью создания у человека определенного состояния или побуждения к определенным действиям. Нередко внушение сопровождается изменением сознания пациента. Подобные виды психотерапии, самым известным из которых является гипноз, направлены на снятие эмоциональных невротических симптомов, нормализацию психического состояния в кризисные периоды, после воздействия психических травм и т.д [1,22].
Психоаналитическая психотерапия. Пожалуй, ни один вид психотерапии не окружен таким количеством мифов и заблуждений. Это во многом объясняется поздним "приходом" психоанализа в Россию (в советские времена этот вид лечения был фактически под запретом и имена его основоположников можно было упоминать только с целью критики). Сейчас ситуация изменилась и помощь психоаналитика можно получить в любом крупном городе [8]. Не является исключением и Петрозаводск.
Психоаналитическая психотерапия исходит из бессознательного механизма формирования болезненной симптоматики (неврозы, психосоматические расстройства) и вследствие этого направлена на перевод бессознательных влечений в сознание человека, их переработку и отреагирование. Конечной целью психоаналитического лечения, как правило, является достижение "инсайта" - своеобразного озарения с полным осознанием глубинных личностных проблем, о существовании которых человек прежде мог и не подозревать, но которые препятствовали его полноценной жизненной адаптации.
Когнитивная психотерапия. Основная идея - это то, что различные эмоциональные расстройства возникают в связи с имеющимися у человека отклонениями в оценке реальной действительности в виде "систематических предубеждений". Целью когнитивной психотерапии является исправление ошибочной переработки информации и модификация убеждений в сторону их рационализации и выработки жизненной стратегии здравого смысла [1319].
Аутогенная тренировка (аутотренинг). Эта методика направлена на овладение навыками психической саморегуляции, с помощью релаксационных способов [22]. Аутогенная тренировка проводится в несколько этапов, направленных на освоение упражнений послаблению нервно-мышечного напряжения с последующим становлением "привычки отдыхать".
Поведенческая психотерапия. Ее основной принцип состоит в выработке условных рефлексов, помогающих человеку справиться с состоянием тревоги, либо в избавлении от рефлексов, эту тревогу поддерживающих. Основные методы - научение и тренинг [19]. Этот вид лечения особенно хорошо зарекомендовал себя при лечении тревожных расстройств.
Гештальт-терапия - это экзистенциальный, экспериентальный (основанный на опыте) и экспериментальный подход в психотерапии и консультировании, который ставит своими целями расширение осознания человека и посредством этого достижение большей внутриличностной целостности, наполненности и осмысленности жизни, улучшение контакта с внешним миром в целом, и с окружающими людьми [4].
Нейролингвистическое программирование. Это - система психологических манипуляций на основании изучения лингвистической мета-модели человека. Одной из основных составляющих этой модели является понятие "модальности" - наиболее типичном для человека способе восприятия окружающей действительности. После определения модальности предполагается коррекция его поведения, которая может самим человеком осознаваться или не осознаваться [21]. Целью программирования является выработка определенной стратегии поведения, желательной для человека или окружения. Основной техникой считается "рефрейминг" - переформирование личности, придание ей новой заданной формы.
Личностно – ориентированная терапия, применяется в индивидуальном лечении пациента и направлена на его личность. Целью данного метода является актуализация негармоничного поведения и деструктивных реакций пациенту, которые приводят к невротическим расстройствам. Также изменение форм поведения человека через преодоление внутренних барьеров, которые приводят к негармоничному взаимодействию с окружающим миром [17].
Психодрама. В процессе этой психотерапевтической методики происходит разыгрывание человеком ролей с целью изучения внутреннего мира и выработки навыков оптимального социального поведения. Человек в процессе игровой деятельности усваивает стереотипы поведения в различных житейских ситуациях, апробирует их, выбирает наиболее подходящие для себя и тем самым преодолевает проблемы в общении.
Позитивная психотерапия - метод краткосрочной психотерапии, предложенной Н. Пезешкианом в 1968 году. Метод направлен на мобилизацию внутренних ресурсов человека для принятия позитивных решений в любых, даже самых сложных жизненных ситуациях [22].
Трансактный анализ. Личность человека рассматривается как совокупность трех состояний "Я", условно названных "Родитель", "Взрослый" и "Ребенок". Сутью каждого из них является генетически запрограммированная модель поведения и проявления эмоциональных реакций. Основная цель трансактного анализа состоит в том, чтобы помочь человеку понять особенности его взаимодействия с окружающими и обучить его оптимальному поведению.
В данной работе остановимся на исследовании особенностей применения следующих направлений, а именно на когнитивной психотерапии, личностно-ориентированной, позитивной и гештальт-терапии.
Когнитивная психотерапия
Когнитивная психотерапия — одно из направлений современного когнитивно - бихевиорального направления в психотерапии, разработанное А. Беком и опирающееся на положение об определяющей роли познавательных процессов (и в первую очередь мышления) в возникновении различного рода психологических проблем и психических отклонений (например, депрессии). Система возникла в конфронтации с психоаналитическими направлениями в психотерапии, однако сейчас наблюдаются тенденции к сближению [3].
Когнитивная психотерапия видит основную причину эмоциональных и поведенческих расстройств в существовании дезадаптивных убеждений. Убеждения возникают в результате ошибочного восприятия и переработки информации в процессе развития личности.
Когнитивная терапия ставит перед собой задачу прямо воздействовать на когниции клиента (мысли, установки, ожидания). Терапия заключается в поиске искажений в мышлении и в обучении альтернативному, более реалистичному способу восприятия своей жизни. Когнитивная терапия ориентирована на цель, и сфокусирована на проблеме. Основное внимание в ней уделяется настоящему [18]. В процессе структурированных сессий терапевты, в отличие от психоаналитиков, работают с сознательным содержанием. По принципам и техникам когнитивная терапия близка бихевиоральной терапии, и использует поведенческие методы. По сравнению с психоанализом когнитивная терапия краткосрочна.
Выделяют пять целей когнитивной терапии:
1) уменьшение и/или полное устранение симптомов расстройства;
2) снижение вероятности возникновения рецидива после завершения лечения;
3) повышение эффективности фармакотерапии;
4) решение психосоциальных проблем (которые могут либо быть следствием психического расстройства, либо предшествовать его появлению);
5) устранение причин, способствующих развитию психопатологии: изменение дезадаптивных убеждений (схем), коррекция когнитивных ошибок, изменение дисфункционального поведения.
Для достижения указанных целей когнитивный психотерапевт помогает клиенту решить следующие задачи:
1) осознать влияние мыслей на эмоции и поведение;
2) научиться выявлять негативные автоматические мысли и наблюдать за ними;
3) исследовать негативные автоматические мысли и аргументы, их поддерживающие и опровергающие («за» и «против»);
4) заменить ошибочные когниции на более рациональные мысли;
5) обнаружить и изменить дезадаптивные убеждения, формирующие благоприятную почву для возникновения когнитивных ошибок.
Из указанных задач первая, как правило, решается уже в процессе первой (диагностической) сессии. Для решения остальных четырёх задач используются специальные техники. Особенности: естественнонаучный фундамент: наличие собственной психологической теории нормального развития и факторов возникновения психической патологии. Высокая эффективность, подтвержденная многочисленными исследованиями, проведенными на разных нозологических группах (клиническая направленность): депрессии, тревожно-фобические расстройства, психосоматические заболевания, одиночество, анорексия, булимия, личностные расстройства, шизофрения. Мишене - ориентированность и технологичность: для каждой нозологической группы существует психологическая модель, описывающая специфику нарушений; соответственно выделены «мишени психотерапии», ее этапы и техники. Краткосрочность и экономичность подхода (в отличие, например, от психоанализа): от 20-30 сеансов. Наличие интегрирующего потенциала, заложенного в теоретических схемах КТ (и экзистенциально-гуманистическая направленность, и объектные отношения, и поведенческий тренинг и проч.).
Ключевые понятия:
1. Схемы. Это когнитивные образования, организующие опыт и поведение, это система убеждений, глубинные мировоззренческие установки человека по отношению к самому себе и окружающему миру, влияющие на актуальное восприятие и категоризацию. Схемы могут быть: адаптивными / неадаптивными; позитивными / негативными; идиосинкразическими / универсальными.
2. Автоматические мысли. Основные характеристики автоматических мыслей:
3. Рефлекторность Свернутость и сжатость. Не подвластность сознательному контролю Быстротечность Персевераторность и стереотипность. Автоматические мысли не являются следствием размышлений или рассуждений, субъективно они воспринимаются обоснованными, даже если они представляются окружающими нелепыми или противоречат очевидным фактам [19]. Пример: «Если я получу оценку „хорошо“ на экзамене, я умру, мир вокруг меня разрушится, после этого я не смогу ничего сделать, я окончательно стану полным ничтожеством», «Я разрушила жизнь своих детей разводом», «Всё, что я делаю, я делаю некачественно».
4. Когнитивные ошибки. Это сверхвалентные и аффективно-заряженные схемы непосредственно вызывающие когнитивные искажения. Они характерны для всех психопатологических синдромов. Виды:
5. Произвольные умозаключения — извлечение выводов в отсутствие подтверждающих фактов или даже при наличии фактов, противоречащих заключению. Сверхобобщение — умозаключения, основанные на единичном эпизоде, с последующей их генерализацией. Избирательное абстрагирование — фокусирование внимания индивида на каких-либо деталях ситуации с игнорированием всех остальных ее особенностей [2,3]. Преувеличение и преуменьшение — противоположные оценки самого себя, ситуаций и событий. Субъект преувеличивает сложность ситуации, одновременно приуменьшая свои возможности с ней справиться. Персонализация — отношение индивида к внешним событиям как к имеющим к нему отношение, когда этого нет на самом деле. Дихотомичное мышление («чёрно-белое» мышление или максимализм) — причисление себя или какого-либо события к одному из двух полюсов, положительному или отрицательному (в абсолютных оценках). В психодинамическом ключе данный феномен можно квалифицировать как защитный механизм расщепления, что свидетельствует «диффузности самоидентичности». Когнитивные содержания («темы»), соответствующие тому или иному виду психопатологии. Техники и методики когнитивной психотерапии
Когнитивная психотерапия в варианте Бека — это структурированное обучение, эксперимент, тренировки в ментальном и поведенческом планах, призванные помочь пациенту овладеть следующими операциями:
Обнаруживать свои негативные автоматические мысли. Находить связь между знаниями, аффектами и поведением. Находить факты «за» и «против» этих автоматических мыслей. Подыскивать более реалистичные интерпретации для них. Научить выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта.
Конкретные методы выявления автоматических мыслей:
Эмпирическая проверка («эксперименты»). Способы: Найти аргументы «за» и «против» Построение эксперимента для проверки суждения Терапевт обращается к своему опыту, к художественной и академической литературе, статистике Терапевт уличает: указывает на логические ошибки и противоречия в суждениях пациента.
Методика переоценки. Проверка вероятности действия альтернативных причин того или иного события. Децентрация. При социофобии пациенты чувствуют себя в центре всеобщего внимания и страдают от этого. Здесь также необходима эмпирическая проверка этих автоматических мыслей. Самовыражение. Депрессивные, тревожные и проч. пациенты часто думают, что их недомогание контролируется высшими уровнями сознания, постоянно наблюдая за собой, они понимают, что симптомы ни от чего не зависят, а приступы имеют начало и конец. Сознательное самонаблюдение. Декатастрофикация. При тревожных расстройствах. Терапевт: «Давайте посмотрим, что было бы, если бы…», «Как долго вы будете испытывать подобные негативные ощущения?», «Что будет потом? Вы умрете? Мир разрушится? Это испортит вашу карьеру? Ваши близкие откажутся от вас?» и т. п. Пациент понимает, что всё имеет временные рамки и автоматическая мысль «этот ужас никогда не кончится» исчезает. Целенаправленное повторение. Проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных инструкций на практике, что ведет к усилению самоэффективности. Использование воображения. У тревожных пациентов преобладают не столько «автоматические мысли», сколько «навязчивые образы», то есть дезадаптирует скорее не мышление, а воображение (фантазия). Виды:
Методика прекращения: громкая команда «прекратить!» — негативный образ воображения разрушается. Методика повторения: многократно ментально прокручиваем фантазийный образ — он обогащается реалистическими представлениями и более вероятными содержаниями. Метафоры, притчи, стихи [3,21]. Модифицирующее воображение: пациент активно и постепенно меняет образ от негативного к более нейтральному и даже позитивному, тем самым, понимая возможности своего самосознания и сознательного контроля. Позитивное воображение: положительный образ заменяет отрицательный и оказывает релаксирующее действие. Конструктивное воображение (десензитизация): пациент ранжирует ожидаемое событие, что приводит к тому, что прогноз лишается своей глобальности.
Эффективность когнитивной психотерапии
Факторы эффективности когнитивной терапии:
Личность психотерапевта: естественность, эмпатийность, конгруэнтность. Терапевт должен уметь получать обратную связь от пациента. Поскольку КТ является довольно директивным (в определенном смысле слова) и структурированным процессом, как только хороший терапевт чувствует серость и обезличенность терапии («решение задач по формальной логике»), он не боится самораскрытия, не боится использования воображения, притч, метафор и т. п.
Правильные психотерапевтические отношения. Учёт автоматических мыслей пациента о психотерапевте и о предлагаемых заданиях. Пример: Автоматическая мысль пациента: «Буду делать записи в моём дневнике — через пять дней стану самым счастливым человеком на свете, все проблемы и симптомы исчезнут, я начну жить по-настоящему». Терапевт: «Дневник, это всего лишь отдельное подспорье, мгновенных эффектов не будет; ваши записи в дневнике — мини-эксперименты, дающие вам новую информацию о себе и своих проблемах».
Качественное применение методик, неформальный подход к процессу КТ. Техники должны применяться согласно конкретной ситуации, формальный подход резко снижает эффективность КТ и часто может сформировать новые автоматические мысли или фрустрировать пациента. Систематичность. Учёт обратной связи.
Реальные проблемы — реальные эффекты. Эффективность снижается, если терапевт и клиент занимаются всем чем угодно, игнорируя реальные проблемы.
|
|
|
