 |
Личностно-ориентированная терапия
|
|
|
|
Цель — сделать личность, способной к разрешению внешних и внутренних конфликтов путем реорганизации системы ее отношений. Поэтому такая психотерапия называется реконструктивной [17].
В становлении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии как самостоятельного направления большую роль сыграло учение В.Н. Мясищева о неврозах и психотерапии при этой форме пограничной психической патологии [9].
Задачи:
1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования системы его отношений;
2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению патологического состояния и симптоматики;
3) достижение у больного осознанного понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием;
4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, при необходимости — изменение его объективного положения и отношения к нему окружающих;
5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и в свою очередь ведет к улучшению, как субъективного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования.
В психотерапии В.Н. Мясищева, которая может быть названа патогенетической, достижение указанных целей осуществлялось методом индивидуальной психотерапии. Исследования последнего периода отражают смещение акцента с индивидуальной психотерапии на групповую психотерапию, которая позволяет более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности.
|
|
|
Индивидуальная психотерапия строится на общении психотерапевта с больным. Инструментом воздействия при этом выступает лишь психотерапевт, что ограничивает диапазон реального эмоционального взаимодействия и реальных вариантов поведения как в количественном, так и в качественном [10]. Это отличает индивидуальную психотерапию от групповой, где инструментом воздействия выступает психотерапевтическая группа, существует ситуация реального эмоционального взаимодействия, реального поведения, в которую систематически включены пациенты с широким диапазоном различных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих реакций, находящиеся при этом в относительно равной позиции по отношению друг к другу.
В процессе индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии можно выделить определенную последовательность в формах поведения врача. При первой встрече с пациентом он минимально активен, не директивен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению "внутренней картины болезни", вербализации пациентом всех его представлений, связанных с пониманием болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию "концепции" болезни у пациента, врач обсуждает с ним данные его обследований, убеждает, что причины невроза кроются не в "органических" изменениях, помогает уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой [7,10,12,20]. В этот период врач предоставляет пациенту соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения личности пациента. Постепенно в процессе обсуждения в сознании пациента выстраивается определенная последовательность звеньев новой концепции болезни (симптоматика — эмоциональные факторы или патогенные ситуации — личностные позиции, или отношения — невротический конфликт — потребности, или мотивы). Взаимоотношения с больным углубляются, врач становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром [22]. На заключительном этапе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии врач вновь увеличивает свою активность, и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов переживания и поведения.
|
|
|
В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса — осознания и реконструкции отношений личности. Первый процесс — осознание (инсайт), связанное с необходимостью понимания больным истинных источников собственных невротических расстройств. Второй — реконструкция отношений личности — в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на их познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях.
В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии врач пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь уяснить причинно-следственные связи, породившие психическое расстройство, вербализовать его смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании [17].
Групповая психотерапия. В последние десятилетия широкое распространение в лечебной практике получила личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия в групповой форме [22,23]. Ее специфика заключается в целенаправленном использовании в лечебных целях групповой динамики, т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и самого психотерапевта.
Взаимоотношения, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его реальные взаимоотношения в жизни. Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи.
|
|
|
В общем виде цели групповой психотерапии определяются как раскрытие, анализ, осознание и переработка проблем пациента, его внутриличностных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия. Задачи групповой психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), что позволяет определить общую цель групповой психотерапии как расширение сферы самосознания пациента [11,23].
Позитивная терапия
Позитивная психотерапия — один из признанных методов современной научной психотерапии, признанный в 1996 году Европейской Ассоциацией Психотерапии и в 2008 году Всемирным Советом Психотерапии [12].
Сам метод позитивной психотерапии был основан в 1968 году, профессором Носсратом Пезешкианом. Метод Позитивной Психотерапии относится к транскультурным, психодинамическим психотерапевтическим методам с гуманистической точкой зрения на человека. Этот конфликт-центрированный и ориентированный на способности. Название метода происходит от лат. positum — «имеющий место», «данный», «фактический».
Позитивная психотерапия является кросс - культурным методом, интегрирующим в себе, с одной стороны, философскую и интуитивную мудрость Востока, а с другой стороны, рациональную системность и научность Запада [11].
Метод позитивной психотерапии основывается на 3-х принципах, каждому из которых соответствует определённая методическая составляющая:
1. Принципу надежды соответствует позитивный подход в видении способностей и возможностей человека.
2. Принципу баланса соответствует содержательный дифференциальный анализ психодинамики личности, результатом которого есть гармонизация первичных и вторичных актуальных способностей человека [9].
|
|
|
3. Принципу самопомощи соответствует 5-шаговая метамодель, используемая как стратегия гармонизации, адаптации и развития личности — вначале, в самом процессе психотерапии, и потом, в дальнейшем процессе самопомощи человека себе и своему окружению: своему партнёру, своей семье, своей организации, своей общине и т. д.
Пятиступенчатая техника интервенции в позитивной психотерапии:
Стадия 1. Наблюдение (дистанциализация).
На этой стадии пациент рассказывает о беспокоящих его симптомах, условиях и времени их возникновения, предполагаемых причинах и о том, как эти симптомы повлияли на его жизнь. На этой стадии терапевт внимательно слушает и задаёт проясняющие вопросы [21]. Особое внимание уделяется тому, как именно пациент представляет свою проблему: чему уделяется больше внимания (модель баланса): ощущениям и реакциям тела, внешним факторам; логическим построениям и рационализациям; ссылкам на авторитетные источники, мнению других и т.д.; эвристическим идеям, вопросам смысла, планам и/или идеализациям. Удобно сразу структурировать информацию по модели баланса.
Задачи: на этой стадии пациент должен получить приятия, понимание и поддержку; возможность увидеть ситуацию со стороны.
Стадия 2. Инвентаризация.
На этой стадии психотерапевт задаёт вопросы, касающиеся модели баланса, помогающие заполнить белые пятна в описании ситуации, старается локализовать состав (участники (личностные и/или субличностные) актуального конфликта), содержание (вовлечённые актуальные способности) и динамику (базовый конфликт - источник эмоционального наполнения и внутренний конфликт) конфликта [22].
Ключи к чувствам пациента следует искать во всех четырёх областях реакции. Зачастую не наличие, а отсутствие реакции в какой-то области может стать важным диагностическим свидетельством (вытеснение, смещение и т.д.)
Тело/ощущения. Как Вы чувствуете себя, как реагирует Ваш организм в описываемой ситуации (когда вы вспоминаете об этом)? (например, большое участие, утомление, головная боль, тяжесть в животе, давление в груди и т.д.). Логика/Познание. Что Вы думаете о своей болезни? (например, «она не излечима», «это сложный случай» и т.д.) Как вы считаете, что провоцирует симптом? Личный опыт/традиция. О чем напоминает Вам проблема? (например, о неприятных чувствах из-за Вашего партнера, о нереализованных желаниях и стремлениях, о не справедливости и т.д.). Как Вы раньше справлялись с подобными сложностями? Часто ли возникают у Вас подобные или другие проблемы в подобных ситуациях? Будущее/фантазия. Что будет для Вас результатом успешной терапии? Что Вы будете делать, когда проблема перестанет существовать? Что Вас более всего беспокоит? (например: «если мне сейчас не помогут, произойдет нечто ужасное»). Следует избегать дискуссий, интерпретаций и интерпретирующих вопросов.
|
|
|
Задачи. На этой стадии пациент с помощью вопросов психотерапевта должен выяснить, какие актуальные способности составляют содержание его проблемы и осознать происхождение этих способностей (базовый конфликт).
Психотерапевт должен проявить на этой стадии способность задавать точные вопросы, определять содержание, историю, динамику и возможности - предполагает умение видеть за эмоциональными проявлениями переноса и контрпереноса содержание конфликта, актуальные способности и паттерны отношений. Это умение обеспечивается в основном аналитико-логическими ресурсами вторичных способностей (справедливость, точность, порядок, открытость). Методическую основу для проявления этой способности предоставляют систематизированное первое интервью и структурированная пятиступенчатая стратегия психотерапии.
Стадия 3. Ситуативное поощрение.
На этой стадии психотерапевт говорит о том, какие возможности открывает сложившаяся ситуация для пациента, уместно рассказать пришедшую на ум историю, притчу или народную мудрость.
Психотерапевт демонстрирует умение видеть за предъявленной проблемой, способность реагировать на жизненную ситуацию (позитивная интерпретация). Позитивная интерпретация в данном случае это содержательная концепция симптома, основанная на анализе внутреннего конфликта с точки зрения динамики проявленных способностей. Поощрение конкретных способностей и устремлений пациента в конкретных ситуациях даёт ему уверенность в конкретных действиях, создаёт зону эмоционального комфорта, в которой легче решиться на апробирование новых поведенческих моделей.
Задачи: на этой стадии важно закрепить у пациента уверенность в том, что он способен справиться с ситуацией, что теперь, когда он знает её содержание, актуальные способности, проявленные им, могут быть развиты и это поможет ему. Пациент получает эмоциональную поддержку и альтернативный опыт поведения в подобных ситуациях за счёт использования историй и метафор.
Стадия 4. Вербализация.
Установление связи между актуальной ситуацией и историей формирования рассматриваемых моделей поведения дополняет динамическую картину и позволяет смоделировать возможные варианты альтернативного поведения. Чем больше будет высказано различных точек зрения, чем разнообразнее будут оттенки интерпретаций, тем более эффективно пройдёт эта стадия. Поэтому нужно поощрять участников группы высказываться как можно полнее. Если это показано и технически возможно, рекомендуется проиграть конфликт в ролевой игре и смоделировать альтернативное поведение.
Задачи: эта стадия даёт возможность пациенту глубже и целостнее исследовать источник своих переживаний и защит, возникших в процессе адаптации к условиям жизни и помешавших их адекватному отреагированию [23]. В результате возникает благодатная почва для расширения спектра рабочих гипотез и возможных терапевтических вмешательств.
На этой стадии терапевт должен проявить способность обсуждать конфликт и распределить ответственность за достижение изменений, что предполагает активную практику открытости и честности, терпения и учтивости в разрешении конфликтов, что не возможно без использования аффективно-эмоциональных ресурсов в достижении изменений, например, без баланса открытости и осознанной ответственности за проявление эмоциональных реакций [7]. Психотерапевт должен быть готов обратиться за супервизией или интервизией в случае затруднений в определении содержания и адекватном психотерапевтическом отреагировании переноса/контрпереноса.
Стадия 5. Расширение целей.
Целенаправленно разрушается невротическое сужение кругозора. Клиент учится не переносить конфликт на другие сферы поведения, а открывать для себя еще неизвестные ему, новые цели. Терапия основывается при этом на двух одновременно протекающих и тесно связанных между собой процессах: психотерапии, когда на первый план выступают отношения между психотерапевтом и клиентом, и самопомощи, когда клиент берет на себя "терапевтические" задачи, то есть становится психотерапевтом, психологом для себя и своих близких.
Расширение целей и жизненных планов на будущее должно рассматриваться не только как работа с надеждой как лечебным средством, но и как забота об экологичности изменений, достигнутых в процессе психотерапии, относительно внутреннего мира пациента, его окружения и отношений.
Гештальт-терапия
Гештальт-терапия - это процесс поддержания или восстановления нашей способности управлять образами, строить их в адекватной связи с фоном. Одним из основных рабочих терминов, употребляемых в гештальт-психотерапии, является "осознание", осознание немедленное - форма сознавания, которая является одновременно и двигательной и сенсорной, интегрирующей совокупность всех показателей поля [4].
Теоретические открытия гештальтпсихологии к практике психотерапии применил Фритц (Фредерик Соломон) Перлз (1893-1970). В 40е годы XX в. известный среди профессионалов своего времени психоаналитик Фредерик Перлз задумался о создании собственной системы психотерапии. В то время его не устраивали многие положения современного ему психоанализа, в частности преимущественно интеллектуальный характер переработки проблем пациента, ориентация на прошлое, пассивная позиция пациента в процессе психоаналитического лечения [6,14]. Результатом его совместных с коллегами размышлений, в число которых входили его жена Лаура Перлз, Изидор Фром, Пол Гудман, стала книга «Гештальт-терапия», изданная в 1951 г. Первая часть этой книги, представляющая собой практическое руководство по самоисследованию, неоднократно издавалась на русском языке под названием «Практикум по гештальт-терапии».
Для объяснения человеческого поведения Перлз и его коллеги использовали идеи гештальтпсихологии, такие как концепцию динамики фигуры и фона, представления о целостности человеческого организма и о том, что организм и его окружающая среда представляют собой единое поле. Перлз использовал также некоторые философские идеи - идеи феноменологии, философского направления, возникшего в начале XX в. и настаивающего на необходимости исследовать вещи такими, какими они представлены в сознании, и идеи экзистенциализма о свободе и ответственности человека, экзистенциальной встрече Я – Ты [3].
Целью гештальта не является оказание помощи клиенту в решении определенной проблемы, с которой он приходит к терапевту. Согласно гештальту, имеющаяся телега является просто симптомом того стиля жизни, который и представляет собой настоящую проблему. Гештальт-терапия сконцентрирована на том, чтобы повысить способность человека поддерживать полный контакт и осознание происходящего и таким образом помочь ему обрести способность сделать результативный отбор [6]. То, что гештальт подразумевает под "повышением осознания", не является достижением инсайта. Суть состоит в том, чтобы повысить способность клиента остаться центрированным на настоящем моменте и научиться осознавать его. По этой причине гештальт-терапия является видом "бихевиорального экзистенциализма", поскольку поставленная проблема ее содержится в активизации поведения клиента для поддержания полного контакта с собой и с ситуацией.
Гештальт - это образ, создаваемый субъектом при контакте с окружающей средой в зависимости от своих потребностей, желаний или незавершенных (на данный момент) ситуаций. Задача психотерапевта - поддержать способность человека формировать образы, отделять их от фона, позволять им разворачиваться и вступать в контакт, строится и разрушаться [15]. Построение - разрушение гештальтов - отражает контакт организма с окружающей средой и имеет четыре фазы, которые в реальности не отделены друг от друга.
1. Предконтакт - это фон, задний план, где собственно начинает возникать ощущение наиболее актуальной потребности организма в в данный момент. Здесь образуется гештальт, "чтобы пойти на контакт" с окружающей средой.
2. Контактирование. На этой фазе человек осуществляет функцию выбора - "да" или "нет" вхождения в окружающую среду и делает отбор среди ресурсов окружающей среды или отвергает ее.
3. Финальный контакт. Окружающая среда отходит на задний план, и появляется новый образ - выбранный объект. Субъект устанавливает с ним полный контакт [14]. Например, в межличностных отношениях на смену четко идентифицированным "Я" и "Ты" может появиться "Мы", выражающее любовь, ненависть, страх, ужас или любую другую ситуацию контакта.
4. Постконтакт. В фазе полного контакта рубежная линия открывается таким образом, чтобы впустить объект опыта, а теперь она закрывается на этом прожитом опыте и начинается ассимиляция. Не больше образа, в поле не остается ничего актуального.
Последовательность построения - разрушения гештальтов, или цикл контакта - это способ описания инсайта, рассматривающий его в динамическом проявлении. Можно также описать его структурно, через составляющие частные функции: "Оно" (функция проявляющаяся через ощущения), "Личность" (отражает представление о себе и фиксирует опыт), "Эго" (совершает идентификацию и отвержения и приводит в действо две первые функции). Функция "Эго" должна быть здоровой, восстановленной и очищенной от того, что ей мешает работать и быть гармонично связанной с другими функциями в едином инсайте [4,6,14].
|
|
|
