Глава 2. Неотложные состояния при заболеваниях сердечной и сосудистой систем

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях; в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердеч­ной мышцы.

Существуют шесть клинических форм ишемической болезни сердца.

I. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) - внезапное событие, если нет признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Внезапная смерть определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пре­делах 6 ч от начала сердечного приступа.

II. Стенокардия:

· стенокардия напряжения: а) впервые возникшая стенокардия напряжения; б) стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса - I, II, III, IV); в) прогрессирующая стено­кардия напряжения;

· спонтанная стенокардия.

III. Инфаркт миокарда (диагноз инфаркта миокарда ставится на ос­новании клинической картины, изменений ЭКГ и активности фер­ментов в сыворотке крови):

· крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда;

· мелкоочаговый инфаркт миокарда.

IV. Постинфарктный кардиосклероз. Достаточно легко диагностировать постинфарктный кардиоскле­роз после обширного, крупноочагового инфаркта миокарда. Он диагностируется обычно через 2 месяца от момента возникновения инфаркта на основании выявления зоны акинезии миокарда при ультразвуковом исследовании сердца, а также при наличии различных аритмий сердца и нарушений проводимо­сти. Постинфарктный кардиосклероз способствует развитию недоста­точности кровообращения.

V. Нарушения сердечного ритма. Аритмии сердца могут осложнять течение любой клинической формы ишемической болезни сердца, но могут быть также единствен­ным проявлением ИБС, т. е. самостоятельной формой ИБС. Cуществует два варианта арит­мий сердца как единственного клинического проявления ИБС:

а) нарушения ритма сердца, обусловленные эпизодами безболевой ишемии миокарда;

б) нарушения ритма сердца, обусловленные электрической неста­бильностью миокарда в промежутках между эпизодами безболевой ишемии миокарда.

Возможно сочетание двух этих вариантов. Таким образом, в раз­витии аритмий сердца как самостоятельной формы ИБС ведущая роль принадлежит безболевой ишемии миокарда.

Если аритмия сердца осложняет течение какой-либо другой кли­нической формы ИБС (стенокардии, инфаркта миокарда, постинфар­ктного кардиосклероза), то в диагнозе вначале отражается указанная форма ИБС, а затем аритмия сердца.

VI. Сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность может быть либо осложнением различных форм ИБС, либо ее единственным клиническим проявле­нием. Трактовка недостаточности кровообращения как самостоятель­ной формы ИБС при отсутствии ее других проявлений бывает очень затруднительна и требует тщательной дифференциальной диагности­ки с другими заболеваниями, которые могут привести к сердечной недостаточности.

Недостаточность кровообращения как самостоятельная форма ишемической болезни сердца значительно чаще является следствием без­болевой ишемии миокарда.

В развитии сердечной недостаточности при ИБС большое значе­ние имеют апоптоз миокарда (запрограммированная клеточная смерть кардиомиоцитов) и ремоделирование миокарда - прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатация (расширение) полостей сердца, изменение геометрических параметров желудочков.

 

Стенокардия

Стенокардия - одна из клинических форм ишемической болезни сердца, проявляющаяся приступообразно возникающей болью или ощу­щением дискомфорта в области сердца, обусловленными ишемией ми­окарда (но без развития его некроза), которая связана с уменьшением притока крови и увеличением потребности миокарда в кислороде.

Этиология. Причиной развития ишемической болезни сердца (стенокардии и инфаркта миокарда) является атеросклероз коронарных артерий. Основные факторы риска развития атеросклероза: курение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, низкая физическая активность, избыточная масса тела, менопауза, употребление алкоголя, психосоциальный стресс, избыточное потребление животных жиров, наследственная предрасположенность к раннему повышению уровня холестерина в крови.

Патогенез. В норме существует баланс между потребностями миокарда в кис­лороде и снабжением миокарда кислородом. При возрастании потреб­ности миокарда в кислороде коронарные артерии расширяются, их со­противление снижается, коронарный кровоток значительно увеличива­ется (возрастает коронарный резерв), миокард получает необходимое количество крови и, следовательно, кислорода. При невозможности адекватного увеличения кровотока в условиях повышенной потребнос­ти миокарда в кислороде развивается ишемия миокарда.

Развитию несоответствия между потребностью миокарда в кислоро­де и возможностями коронарного кровотока удовлетворить эти потреб­ности способствуют ате­росклероз коронарных артерий.

Классификация. Согласно общепринятой классификации ИБС различают стенокардию напряжения и спон­танную (особую) стенокардию. В свою очередь, стенокардия на­пряжения делится на впервые возникшую, стабильную стено­кардию напряжения четырех функциональных классов (I-IV) и прогрессирующую стенокардию напряжения. Впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия напряжения и спон­танная стенокардия относятся к нестабильной стенокардии.

Впервые возникшая стенокардия диагностируется, когда при­ступы появились не более 1 месяца тому назад. У больных такой стенокардией симптомы регрессируют, становятся стабильны­ми, либо у них развивается инфаркт миокарда.

Диагноз стабильной стенокардии напряжения ставится боль­ному, у которого болезнь тянется более 1 месяца. При этом ука­зывается функциональный класс стенокардии в зависимости от способности больного переносить физические нагрузки.

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется увеличением частоты, продолжительности приступов загрудинных болей, утяжелением болезни, увеличением количества по­требляемых таблеток нитроглицерина, изменением локализации и иррадиации болей, уменьшением толерантности больного к обычной физической или психоэмоциональной нагрузке, при­соединением стенокардии покоя либо появлением изменений на ЭКГ.

Клиническая картина. Основной клинический признак стенокардии - боль, которая локализуется в центре грудины (загрудинная боль) либо в области сердца. Боли бывают давящие, сжимающие, режущие, жгучие, распирающие, иногда острые или проявля­ющиеся чувством тяжести за грудиной.

Для приступа стенокардии характерна иррадиация болей: в левое плечо, левую руку, левый локтевой сустав, левую лопатку, левую половину тела и головы, нижнюю челюсть, верхнюю область живота. Бывает и атипичная иррадиа­ция болей - в правую руку, правую лопатку, ноги. Боль при сте­нокардии обычно связана с физической нагрузкой, ходьбой, особенно при выходе из теплого помещения на улицу в холод­ную погоду, стрессовыми ситуациями, чрезмерными эмоция­ми, даже положительными (стенокардия напряжения). Присту­пы болей могут начаться и в состоянии покоя, чаще ночью или утром, примерно в одно и то же время, протекать циклично и не быть обусловленными физической нагрузкой или другими провоцирующими факторами. Это спонтанная (вариантная, осо­бая) стенокардия, или стенокардия Принцметала.

В основе стенокардии Принцметала лежит резкий (сильный) спазм крупных коронарных артерий, пораженных атеросклеро­зом или неизмененных, который часто заканчивается полным закрытием коронарных сосудов и тотальным кислородным голоданием миокарда.

Приступ болей обычно продолжается 1-5, реже 10-20 ми­н. Длительный приступ стенокардии часто заканчивается раз­витием инфаркта миокарда. Для приступа стенокар­дии характерно быстрое исчезновение болей после приема нитроглицерина (через 1-3 мин). Во время приступа больной старается быть неподвижным. Если приступ возникает во время ходьбы, то боль­ной останавливается. Нередко появляются симптомы вегетатив­ных нарушений: частое поверхностное дыхание, чувство страха смерти, бледность кожных покровов, потливость, сухость во рту, застывшее, встревоженное лицо. Иногда определяются учаще­ние или урежение пульса, повышение АД, нарушения сердечного ритма. У некоторых больных стенокардия протекает атипично, проявляясь онемением IV-V пальцев левой кисти либо внезапной мышечной слабостью левой руки, но без болей за грудиной.

У пожилых и стариков стенокардия имеет свои особенности. Приступ проявляется менее резкими, но более длительными болями, порой совсем незначительными или вообще не ощу­щаемыми. Больные отмечают лишь чувство тяжести, сдавления, стеснения преимущественно в верхней части грудины, слева от грудины. К тому же нередко они жалуются на неприятное чувство, дискомфорт в грудной клетке. Приступ начинается не столь быстро, его эмоциональная ок­раска менее яркая, признаки вегетативных нарушений значи­тельно слабее или их
вообще нет.

Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по сердечно-сосудистым болезням предложил следующие диагностические критерии стенокардии: особенности болей - сжимающие или давящие; локализация болей - за грудиной или в предсердечной области по левому краю грудины; четкая связь возникновения болевого синдрома с физической нагрузкой; длительность болей - не более 10 ми­нут; быстрое и полное устранение болей нитроглицерином.

Диагностическая ценность каждого из приведенных критери­ев различная. Наиболее информативны три последних - четкая связь болевого приступа с физической нагрузкой, длительность болей и эффективность нитроглицерина.

На ЭКГ, снятой во время приступа стенокардии, часто оп­ределяются ее специфические изменения.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: