Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

САК является разновидностью ге­моррагического инсульта и выделяется по признаку локализации кровотечения: если при геморрагическом инсульте кровоизлияние происходит непосредственно в структуры мозга, то при субарахноидальном кровоизлиянии – под сосудистую оболочку.

Этиология. Наиболее частой причиной САК (приблизительно в
80 % случаев) является разрыв внутричерепных аневризм в области артериального круга большого мозга. Особым вариантом является травматическое САК. Всегда следует помнить о возможности развития САК у лиц молодо­го возраста, а иногда даже и у детей.

Патогенез. Клинические проявления обусловлены излиянием и образовани­ем сгустков крови на поверх­ности мозга, что вызывает раздражение оболочек мозга, сдавление его отдельных участков и поражение черепно-мозговых нервов.

Клиническая картина. В большинстве случаев САК начинается с быстрой потери созна­ния. Реже первым симптомом является мучительная го­ловная боль. Сочетание сильной головной боли с такими ха­рактерными симптомами, как рвота, ригидность мышц затылка, а нередко – психомоторное возбуждение или раз­витие судорожного припадка, позволяет заподозрить субарахноидальное кровоизлияние. Многие случаи оболочечного кровоизлия­ния протекают с резким повышением АД, обусловленным раздражением излившейся кровью стволовых вегета­тивных центров.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения являются наиболее частыми коварными видами данной патологии. Эти рас­стройства вызывают более или менее выраженные общемозговые и локальные симптомы, которые подвергаются обратному развитию за период времени, не превышающий 24 ч.

В зависимости от стороны и места поражения мозга возникает слабость в руке или руке и ноге на одной стороне, часто сопровожда­ясь расстройствами речи. Иногда развивается слепота на половине поля зрения или пол­ная. Эти явления исчезают через несколько минут или часов, но в течение суток могут повторяться. Достаточно харак­терна картина, когда больной не может ни слова сказать, ни рукой пошевелить, а через несколько минут стал уже «здоровым человеком». Та­кая быстрая регрессия симптомов часто успокаивает больного, снижает как его бдительность, так и бдительность медицинских работников.

Наличие преходящих нарушений мозго­вого кровообращения – стопроцентное показание для неотложной госпитализа­ции, так как преходящие нарушения мозгового кровообращения – это не свершившийся инсульт, который ра­но или поздно произойдет, и необходимо воспользоваться данным сигналом, чтобы устранить его причины.

Очаговые расстройства при остром нарушении мозгового крово­обращения обусловлены локализацией поражения. Следуют помнить, что при развитии инсульта выше перекреста нервных путей поражаются конечности противоположной стороны, а при поражении в области ствола мозга возникают альтернирующие, или перекрестные (от лат. alterno – чередоваться), синдромы (при од­ностороннем поражении). В данном случае наблюдается поражение черепных нервов на одной стороне и проводниковых расстройств в конечностях противоположной.

Определение поражения конечностей и черепно-мозговых нервов позволяет определить уровень расположения очага поражения с достаточной для догоспитального этапа точ­ностью.

Прогноз острого нарушения мозгового кровообраще­ния определяется в большей степени локализацией дефекта и в не­сколько меньшей – его объемом. Спинальные инсульты в целом прогностически более бла­гоприятны для жизни, чем мозговые. В последнем же случае прогноз очень трудно предсказать.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика инсультов

На первый план здесь выступает локализация очага и только за­тем его распространенность. Так, наличие даже сравнительно не­большого очага в местах плотного расположения нервных путей дает значительный и выраженный дефект, в то же время расположение порой довольно распространен­ных очагов в верхних слоях коры обеспечивает невыраженность неврологической симптоматики и ее быструю и полную компенсацию.

При оказании помощи больному вначале решается вопрос о возможности транспортировки в соответ­ствии со степенью тяжести его общего состояния. На практике представляется достаточно удобным разделение состояния пациента на четыре категории:

· крайне тяжелое или кома (наличие глубокого запредельного тор­можения, на первый план выступают симптомы поражения моз­гового ствола; локализацию очага выявить, как правило, не уда­ется по причине выраженности общих расстройств);

· тяжелое (оглушение до комы);

· среднее (сознание частично сохранено, выявля­ется очаговая симптоматика);

· относительно удовлетворительное (сознание ясное, невроло­гическая симптоматика хоть и присутствует, но не­значительно выражена).

Противопоказаниями для транспортировки больного в лечебное учреждение являются:

· глубокая кома;

· выраженные психические нарушения у лиц преклонного возрас­та, имевшиеся до инсульта;

· терминальные стадии.

Все больные с острым нарушением мозгового кровообращения нуждаются в проведении экстренной терапии, так как пациентов часто доставляют в коматозном состоянии. Установить характер ин­сульта в первые часы болезни очень часто невозможно даже для опыт­ного врача, в то же время сроки начала лечения являются основным фактором, влияющим на прогноз заболевания. В связи с вышеуказанными причинами при недостатке времени, объективной невозможности определения типа инсульта и даже при наличии сомнений в правильности выбора лечебные мероприятия должны быть направлены на нормализацию дыхания, сердечно-со­судистой деятельности, гомеостаза и профилактику пневмоний, тромбоэмболии, пролежней. И только уже после доставки больного в лечебное учреждение проводится дифференцирован­ное лечение.