 |
Опухоли головного мозга. Классификация, клиника, диагностика. Понятие об общемозговых, первичных и вторичных очаговых симптомах.
|
|
|
|
Опухоли головного мозга являются органическими поражениями центральной нервной системы. По своему патогенезу опухоли мозга относятся к внутричерепным объемным процессам, к которым относятся также поражения, обусловленные кистозными и гранулематозными образованиями, имеющими инфекционную или паразитарную этиологию.
Классификация (Л. О. Бадалян 1984 г.).
I. Новообразования.
1. Первичные:
1) глиомы:
а) астроцитомы, астробластомы, глиобластомы (мультиформные и униполярные);
б) олигодендроцитомы, олигодендробластомы;
в) эпендимомы, эпендимобластомы, хориоидкарциномы, хориоидпапилломы;
г) медуллобластомы;
д) ганглионевромы, ганглиоастроцитомы, невробластомы;
2) менингиомы, арахноидэндотелиомы, гемангиомы, ангиоретикулемы, ангиоретикулосаркомы;
3) невриномы, множественные нейрофибромы;
4) врожденные опухоли – краниофарингиомы, дермоиды, тератомы;
5) опухоли гипофиза – аденомы, фибромы, ангиомы, саркомы и др;
6) опухоли шишковидной железы – пинеаломы, пинеобластомы;
7) глиомы зрительного нерва;
2. Метастатические:
1) карциномы;
2) саркомы.
II. Паразитарные кисты и гранулемы.
1. Эхинококкоз.
2. Цистицеркоз.
III. Воспалительные поражения мозга.
1. Туберкулемы.
2. Сифиломы.
3. Кистозный арахноидит.
4. Абсцесс мозга.
Симптомы опухоли ЦНС делятся на местные (локальные), «симптомы на отдалении» и общемозговые.
Местные симптомы обусловлены сдавлением или разрушением прилежащего к опухоли вещества мозга или черепных нервов. В зависимости от локализации такими симптомами могут быть судорожные припадки, парезы, нарушения чувствительности, расстройства речи, поражение тех или иных черепных нервов.
|
|
|
«Симптомы на отдалении» связаны со смещением мозга и возникают обычно на поздних, угрожающих жизни, стадиях заболевания. К ним относятся, например, так называемый четверохолмный синдром (парез взора вверх, нарушение конвергенции) и парез глазодвигательного нерва, возникающие при сдавлении среднего мозга в отверстии мозжечкового намета; боль в шее; «ригидность мышц затылка»; пароксизмы брадикардии; рвота; нарушение сознания и дыхания при дислокации миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.
Общемозговые симптомы (головная боль, тошнота и рвота, снижение памяти, критики, ориентировки, нарушение сознания, застойные диски зрительных нервов) обусловлены внутричерепной гипертензией. Развитие последней в нейроонкологии связано: 1) с наличием в полости черепа так называемого «ограничивающего пространство процесса» - опухоли; 2) с перитуморозным отеком; 3) с нарушением оттока ликвора из желудочков мозга вследствие либо непосредственной окклюзии опухолью ликворных путей (например, III или IV желудочков, водопровода мозга), либо вторичной их окклюзии при дислокации мозга в тенториальное или большое затылочное отверстия. Повышение внутричерепного давления приводит к затруднению венозного оттока, что, в свою очередь, усугубляет внутричерепную гипертензию и формирует «порочный круг».
Диагностика. Появление и прогрессивное нарастание выраженности тех или иных неврологических симптомов (эпилептических припадков, парезов, нарушений чувствительности, речи, функции черепных нервов, координации, признаков внутричерепной гипертензии и т.д.) являются безусловным основанием для предположительного диагноза опухоли ЦНС и направления больного на консультацию к нейрохирургу.
Первым этапом диагностического поиска является неврологическое исследование, при котором ставят предположительный диагноз и формулируется программа дальнейшего обследования. Существенное значение имеет исследование зрительной функции и глазного дна. Нечеткость границ диска зрительного нерва, его отечность, выступание («проминенция») в стекловидное тело, расширение сосудов и диапедезные кровоизлияния на глазном дне - характерные признаки высокого внутричерепного давления; такие изменения глазного дна часто называют «застойным диском (или соском) зрительного нерва».
|
|
|
Следует подчеркнуть, что недооценка особенностей неврологической симптоматики даже при использовании самой современной техники может вести к серьезным диагностическим ошибкам. Помимо постановки топического диагноза, важно оценить тяжесть состояния больного, что существенно для определения сроков операции и назначения соответствующего медикаментозного лечения.
Основным методом диагностики опухолей ЦНС является МРТ, позволяющая выявлять даже небольшие (2-3 мм в диаметре) новообразования головного и спинного мозга. Помимо многочисленных характеристик опухоли, часто включающих в себя и предположительный гистологический диагноз, МРТ дает возможность оценить наличие и выраженность перитуморозного отека, смещение мозговых структур и желудочковой системы, помогает уточнить степень кровоснабжения опухоли и ее отношение к магистральным сосудам (особенно при использовании специальной программы - магнитно-резонансной ангиографии). Внутривенное введение препаратов гадолиния повышает разрешающую способность МРТ. Благодаря специальным методикам МРТ можно изучить взаимоотношения опухоли с функционально значимыми
зонами мозга (речевыми, двигательными, чувствительными центрами), с проводящими путями, с высокой степенью вероятности высказаться о гистологическом диагнозе и степени злокачественности опухоли и даже (с помощью магнитно-резонансной спектроскопии) исследовать обмен веществ в ее ткани.
Рентгеновская КТ обычно дополняет МРТ, поскольку обеспечивает лучшую визуализацию костных структур. Трехмерная спиральная КТ позволяет уточнить топографические соотношения опухоли с магистральными сосудами, мозгом и структурами черепа. Если КТ применяется в качестве первичного метода диагностики внутричерепной опухоли, исследование необходимо производить после внутривенного введения водорастворимого рентгеноконтрастного вещества (повышает четкость изображения, поскольку многие опухоли хорошо накапливают контрастное вещество).
|
|
|
При необходимости (определяемой уже нейрохирургом) в диагностический комплекс могут включаться селективная ангиография мозговых сосудов, электрофизиологические исследования (электроэнцефалография, электрокортикография, исследование слуховых, зрительных, соматосенсорных и других вызванных потенциалов), определение опухолевых маркеров (альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина при опухолях области шишковидной железы) и некоторые другие методы.
4. Задача
Мужчина 43 лет, сантехник, утром после сна отметил слабость в правой кисти. Накануне употреблял алкоголь в большом количестве и заснул сразу в конце застолья. При осмотре отмечаются слабость разгибателей кисти и пальцев ("висячая кисть"), плечелучевой мышцы, слабость разгибания и отведения большого пальца, снижение всех видов чувствительности в области анатомической табакерки, снижение рефлекса с трехглавой мышцы плеча.
А. Неврологические синдромы?
Б. Предварительный клинический диагноз?
В. Дополнительные обследования и их вероятные результаты?
Г. Лечение?
А. гипостезия, гипорефлексия
Б. Невропатия лучевого нерва
В. ЭНМГ
Г. Восстановление спонтанно через 2 месяца, массаж
|
|
|
