Классификация закрытой черепно-мозговой травмы. Сотрясение головного мозга. Клиника, диагностика, лечение.

Закрытая ЧМТ (ЗЧМТ) определяется как повреждения черепа и головного мозга, при котором отсутствуют нарушения целости покровов головы, либо имеются ушибы и раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза. К ЗЧМТ также относят переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза. При ЗЧМТ могут наблюдаться различные формы повреждения головного мозга: СОТРЯСЕНИЕ, очаговые УШИБЫ мозга легкой, средней, тяжелой степени, СДАВЛЕНИЕ внутричерепными гематомами и др

Патогенез закрытой ЧМТ сложный. В механизме возникновения травмы головного мозга имеют значение различные факторы. Ведущую роль играют механический фактор и действие ударной волны. Кроме локального воздействия на определенный участок мозга, механический фактор оказыва­ет также общее влияние на весь мозг. Вследствие травмирования возникает деформация черепа, нередко с переломами, гидродинамический ликворный толчок с повреждением перивентрикулярных участков мозга. Возможна ро­тация полушарий головного мозга относительно мозгового ствола, который лучше фиксирован, с натяжением и повреждением его структур. В ответ на травму мозга возникает цепь вторичных механизмов его повреждения в виде циркуляторных и нейродинамических сдвигов с возникновением ишемии, отека мозга, внутричерепной гипертензии, вторичных нейрохимических расстройств.

Современной теорией патогенеза сотрясения головного мозга является нейродинамическая теория. Ведущая роль в ней принадлежит дисфунк­ции сетчатого образования ствола мозга, которое имеет полисинаптическое строение и очень чувствительно к травмирующему фактору, в особенности его восходящая часть, стимулирующая деятельность коры большого мозга. Вследствие травмы возникают нарушения ретикуло-корково-подкорковых взаимосвязей, которые дополняются вторичными нейрогормональными и обменными расстройствами.

Патоморфология. При закрытой ЧМТ в паренхиме головного моз­га возникают молекулярные изменения белков нейронов и нейрональной мембраны, дистрофические нарушения нервных клеток и волокон, веноз­ный стаз, диапедез, петехиальные кровоизлияния в мозговое вещество, отек ткани мозга. При ушибе головного мозга образуется участок деструкции мозгового вещества с местным локальным отеком.

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - это травматическое его повреждение без выраженных участков разрушения мозгового вещества. При сотрясении мозга наблюдаются венозный застой, гиперемия мозговых оболочек, отек межклеточных пространств мозга и рассеянные мелкие диапедезные кровоизлияния. Сотрясение головного мозга возникает чаще всего вследствие действия небольшой травмирующей силы. Это наиболее распро­страненная форма закрытой ЧМТ и вместе с тем наименее клинически обо­значенная. Проявляется сотрясение мозга функционально-динамическим синдромом преимущественно с общемозговой симптоматикой и рассеян­ными нестойкими неврологическими микросимптомами поражения мозга. Установление диагноза сотрясения головного мозга базируется на анализе характера травмы и оценивании ее неврологической клиники.

Сотрясение мозга может сопровождаться оглушением или потерей со­знания от 1-2 до 15-20 мин. Возникают головная боль, тошнота, иногда рвота, головокружение, общая слабость, болезненность при движениях глаз­ными яблоками. Возможно выпадение памяти на непродолжительный пери­од событий - антероградная или (чаще) ретроградная амнезия. Возникают вегетативные нарушения: колебания АД, пульса, повышенная потливость, акроцианоз. Наблюдаются симптомы астенизации больного - нарушение сна, быстрая утомляемость, раздражительность. В неврологическом стату­се определяется рассеянная микросимптоматика: отсутствие или снижение роговичных рефлексов, иногда легкая анизокория, слабость конвергенции глазных яблок, мелкоразмашистый нистагм, симптом Маринеску-Радови-ча, незначительная асимметрия глубоких и поверхностных рефлексов, пока­чивание в позе Ромберга, шаткость при ходьбе. Эти симптомы непродолжи­тельны и через несколько часов или дней исчезают. Считают, что больным с переломами костей лицевого черепа (костей носа, скуловой кости, челю­стей) необходимо ставить диагноз сотрясения головного мозга даже без на­личия вышеупомянутых неврологических симптомов.

Важнейшими диагностическими критериями, дающими возможность отли­чить сотрясение от ушиба головного мозга легкой степени, является отсутствие очаговых симптомов в неврологическом статусе, переломов костей свода или основания черепа, субарахноидального кровоизлияния, а также структурно-морфологических нарушений по данным КТ или МРТ головного мозга.

Диагностика закрытой ЧМТ базируется на уточнении анамнеза с подробным выяснением места, времени и условий получения травмы. Необ­ходимо выяснить, была ли потеря сознания и какой продолжительности. Во время осмотра больного определяют его общее состояние и характер мест­ных повреждений (подкожная и подапоневротическая гематомы, ссадины, раны мягких тканей головы, деформации черепа, повреждение лицевого скелета), исключают наличие ликвореи, кровотечения из носа, ушей. Определяют состояние жизненно важных функций (частота сердечных сокраще­ний, АД, дыхание). Тяжесть больного оценивают на основании анализа трех основных параметров: состояния сознания, степени нарушения жизненно важных функций и интенсивности очаговых неврологических симптомов. Для определения степени нарушения сознания и прогноза ЧМТ используют шкалу комы Глазго. Она базируется на суммарной оценке в баллах трех по­казателей - открывания глаз, речевых ответов и двигательных реакций. При легкой закрытой ЧМТ сознание большей частью ясное или бывает умерен­ное оглушение, что составляет 13 15 баллов по шкале Глазго. При закрытой ЧМТ средней тяжести сознание нарушается в виде глубокого оглушения или сопора (8-12 баллов). Для тяжелой закрытой ЧМТ характерно кома­тозное состояние больных (4-7 баллов).

Комплексное обследование больных с закрытой ЧМТ должно обяза­тельно включать рентгенологическое исследование черепа, которое прово­дят для исключения переломов костей черепа и выяснения их характера. Краниограмму выполняют в двух проекциях переднезадней и боковой.

При необходимости проводят краниографию пирамид височных костей, затылочной кости, основания черепа и др. Обязательным является осмотр окулиста для определения состояния сред глаза, глазного дна. Эхоэнцефалография позволяет обнаружить дислокацию срединных структур мозга при внутричерепной гематоме, выраженном локальном отеке мозга. Для исклю­чения травматического субарахноидального кровоизлияния проводят пояс­ничную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости. В последнее время для диагностики ушиба мозга, подоболочечной или внутримозговой гематом широко используют КТ или МРТ головного мозга.

Лечение. Сотрясение головного мозга. Даже при неосложненном его течении обратное развитие патологического процесса в большинстве случа­ев продолжается 3-5 нед. Поэтому больных с сотрясением головного мозга необходимо госпитализировать на 7-14 дней с дальнейшим амбулаторным лечением. Срок нетрудоспособности может составлять 3-4 нед. Назначают обезболивающие, антигистаминные и седативные средства. При необходи­мости используют дегидратационные препараты: фуросемид, верошпирон, 40 % раствор глюкозы внутривенно. Для улучшения микроциркуляции в головном мозге больным преклонного возраста целесообразно назначить эуфиллин, пентоксифиллин.

Обычно при соблюдении режима и проведении адекватной терапии по­сле перенесенного сотрясения головного мозга остаточных явлений не на­блюдается. Иногда возникает посттравматический невроз. В таком случае сохраняются головная боль, головокружение, шум в ушах, общая слабость, вегетативные расстройства. Эти симптомы после соответствующей терапии (витамины, седативные средства, бальнеотерапия и санаторно-курортное лечение) исчезают через 3-12 мес.

4. Задача

Мужчина 55 лет жалуется на интенсивные стреляющие боли в правом предплечье и кисти, онемение внутренней поверхности правой руки, ограничение движений правой рукой, отечность кисти. Вышеуказанные жалобы возникли после вывиха правого плечевого сустава со значительным смещением. При осмотре в правой руке выявляются слабость в проксимальных и дистальных отделах, отсутствие сухожильных рефлексов, гипотония и атрофия мышц плеча, предплечья и кисти, снижение всех видов чувствительности по "мозаичному типу".

А. Неврологические синдромы?

Б. Локализация поражения?

В. Клинический диагноз?

Г. Дополнительные обследования и их вероятные результаты?

Д. Лечение?

1. Атрофия, арефлексия, атония, парез мышц правой руки

2. С8- Th1

3. Плексопатия плечевого сплетения, паралич Дежерин-Клюмпке

4. ЭМГ, ЭНМГ

5. анальгетики, витамины группы В, С, препараты никотиновой, тиоктовой кислот, антихолинэстеразные средства. Большое значение имеют массаж, ЛФК, рефлексотерапия, физиотерапия.