Ушибы головного мозга. Клиника, диагностика, лечение. Шкала комы Глазго.

Ушиб головного мозга (contusio cerebri). При ушибе головного мозга кроме общемозговых симптомов также возникают четкие и стойкие очаго­вые неврологические нарушения, характер которых зависит от локализации ушиба мозгового вещества. Патоморфологически выявляют некроз участка мозга и местный локальный отек. Ушиб головного мозга может возникать в месте удара и по типу противоудара, когда мозг смещается и ударяется о противоположную кость черепа.

 

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется потерей сознания в течение 1 ч. Возникают общемозговые симптомы, более интенсивные, чем при сотрясении мозга. Определяются менингеальные знаки, а также легкие очаговые симптомы (легкий парез или пирамидная недостаточность, стопные патологические рефлексы, координаторные нарушения и др.), которые регрессируют на протяжении 2-3 нед. Может возникать перелом костей чере­па, в спинномозговой жидкости можно обнаружить кровь, что позволяет диа­гностировать ушиб мозга даже при отсутствии очаговых симптомов. На КТ или МРТ головного мозга определяют участок локального отека ткани мозга.

Специфическое лечение не требуется. По показаниям назначают анальгетики (парацетамол, метамизол натрия, но не нестероидные противовоспалительные средства), бетагистина дигидрохлорид при головокружении, противорвотные средства. В первые 24 ч не рекомендуется применять седативные препараты и наркотические анальгетики.

 

Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется потерей сознания от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражена ре­тро- и антероградная амнезия, наблюдаются неоднократная рвота, затормо­женность, сильная головная боль. Имеются четкие очаговые неврологические расстройства: нарушение речи, глазодвигательные или координаторные на­рушения, пирамидная патология, менингеальные знаки. Могут возникать эпилептические приступы, массивное субарахноидальное кровоизлияние, стволовые расстройства, преходящие нарушения жизненно важных функций. Нередко диагностируют перелом костей черепа. На КТ или МРТ головного мозга выявляют локальные очаги ушиба с перифокальным отеком мозгового вещества. При ушибе средней степени, как правило, отсутствуют признаки компрессии и дислокации головного мозга, латеральное смешение срединных структур не превышает 5 мм, базальные цистерны не деформированы. Неврологическая симптоматика регрессирует на протяжении 3-5 нед.

КТ головного мозга: визуализируется геморрагический ушиб обеих лобных долей (показано стрелками), передние рога боковых желудочков сдавлены и оттеснены кзади

КТ головного мозга: визуализируется геморрагический ушиб обеих лобных долей (показано стрелками), передние рога боковых желудочков сдавлены и оттеснены кзади.

Лечение при ушибе головного мозга средней степени консервативное. Назначают палатный или постельный режим, симптоматические средства, при эпилептических припадках - противосудорожные средства, профилактическое их применение неоправданно. При психомоторном возбуждении оправдано назначение бензодиазепинов или нейролептиков, но в этом случае требуется более частая оценка неврологического статуса. Пища должна содержать достаточное количество клетчатки для профилактики запоров.

 

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется значительными деструктивными нарушениями мозгового вещества с угрожающими расстройствами жизненно важных функций организма. Потеря сознания длится несколько дней или недель. Появляются грубые очаговые полушарные и стволовые симптомы (афазия, парез, нарушения чувствительности, плавательные движения глазных яблок, нистагм, косоглазие парез взора, нарушения мышечного тонуса, глотания и др.). Часто возникают переломы костей свода и основания черепа, подоболочечные кровоизлияния, эпилеп­тические приступы. На КТ или МРТ головного мозга выявляют очаги де­струкции с локальным или распространенным отеком ткани мозга, который может осложниться опасной для жизни дислокацией мозгового всчцсства с вклинением участков мозга в вырезку намета мозжечка или большое заты­лочное отверстие. Неврологическая симптоматика регрессирует медленно. Характерны остаточные явления в виде значительных неврологических и психических расстройств.

При тяжелой черепно-мозговой травме (очаги размозжения, диффузное аксональное повреждение) необходимы реанимационные мероприятия, которые начинают еще на догоспитальном этапе и продолжают в условиях стационара. С целью нормализации дыхания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей (освобождение их от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, интубация трахеи, трахеостомия), используют ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких.

 

Хирургическое лечение показано при ушибе мозга с размозжением его ткани (наиболее часто возникает в области полюсов лобной и височной долей). Суть операции: костнопластическая трепанация и вымывание мозгового детрита струёй 0,9% раствора NaCl, остановка кровотечения.

Шкала комы Глазго (ШКГ, Глазго-шкала тяжести комы, The Glasgow Coma Scale, GCS) — шкала для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4-х лет и взрослых.

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Таким образом, минимальное количество баллов — 3 (глубокая кома), максимальное — 15 (ясное сознание).

Начисление баллов

 

Открывание глаз (E, Eye response)

Произвольное — 4 балла

Как реакция на голос — 3 балла

Как реакция на боль — 2 балла

Отсутствует — 1 балл

 

Речевая реакция (V, Verbal response)

Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов

Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла

Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла

Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла

Отсутствие речи — 1 балл

 

Двигательная реакция (M, Motor response)

Выполнение движений по команде — 6 баллов

Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов

Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла

Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла

Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла

Отсутствие движений — 1 балл

 

Интерпретация полученных результатов

15 баллов — сознание ясное.

14-13 баллов — умеренное оглушение.

12—11 баллов — глубокое оглушение.

10—8 баллов — сопор.

7-6 баллов — умеренная кома.

5-4 баллов — глубокая кома.

3 балла — запредельная кома, смерть мозга

4. Задача

Женщина 32 лет жалуется на асимметрию лица, слезотечение из левого глаза, боли в заушной области слева. Заболела за день до поступления, накануне длительное время находилась на улице без головного убора при температуре воздуха -5º. При обследовании выявляется асимметрия лица: слева лагофтальм, сглажена левая носогубная складка, опущен угол рта. При выполнении мимических проб отмечаются слабость всех мимических мышц левой половины лица, симптом Белла слева. Снижена вкусовая чувствительность на передних двух третях языка слева, других неврологических нарушений нет.

 

А. Неврологические синдромы? Что такое лагофтальм, симптом Белла?

Б. Локализация поражения?

В. Клинический диагноз?

Г. Дополнительные обследования?

Д. Лечение?

А. Парез мышц левой половины лица. Агевзия.Лагофтальм - невозможность полного закрытия век, феномен Белла - при попытке закрыть глаз глазное яблоко поворачивается кверху.

Б. До ответвления барабанной струны

В. Невропатия лицевого нерва

Г. МРТ

Д. Лечение и профилактика.

Лечение желательно проводить в условиях стационара. Тактика лечения зависит от причины, периода заболевания, уровня поражения нерва. При инфекционной причине заболевания рекомендуется полупостельный режим в течение 2-3 дней, применяется противовоспалительная терапия. На ранних этапах заболевания эффективно лечение гормонами — кортикостероидами (преднизолон и его аналоги). В связи с отеком нерва и ущемлением его в костном канале применяют мочегонные препараты (фуросемид, диакарб, триампур). Вне зависимости от причины невропатии назначаются средства, улучшающие кровообращение в нерве (никотиновая кислота, компламин). Для предотвращения сухости конъюнктивы и развития трофических нарушений 2-3 раза в день в глаз необходимо закапывать альбуцид, витаминные капли. С 5-7 дня присоединяется витаминотерапия, на 7-10 день добавляют препараты, улучшающие проведение по нерву и нервно-мышечную передачу (прозерин). В курс лечения обязательно включается физиотерапия: инфракрасные лучи, электрическое поле УВЧ, лазеротерапия, синусоидальные модулированные токи, ультразвук, массаж воротниковой зоны. С первых дней заболевания назначается лечебная гимнастика. При всех формах заболевания применяется иглотерапия.

 

⇐ Предыдущая36373839404142434445Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: