 |
Экзаменационный билет № 44
|
|
|
|
Исследование нистагма.
Нистагм (nystagmus; греч. nystagmos дремота, от nystazō дремать, сонливо клонить голову) — непроизвольные ритмические двухфазные (с быстрой и медленной фазами) движения глазных яблок.
Выявляется нистагм путем зрительной фиксации пальца врача, устанавливаемого на 20—30 см в сторону от виска исследуемого по очереди с обеих сторон.
Используют также метод электронистагмографии, основанный на графической записи биопотенциалов глазного яблока, изменяющихся при его движении.
В зависимости от направления колебательных движений различают:
•горизонтальный (наиболее часто наблюдаемый)
•вертикальный
•диагональный
•вращательный нистагм
По характеру движений:
•маятнико-образный (при равной амплитуде колебательных движений),
•толчкообразный (при разной амплитуде колебаний: медленной фазы — в одну сторону и быстрой — в другую)
•смешанный (проявляются то маятнико-образные, то толчкообразные движения).
Толчкообразный нистагм называют лево- или правосторонним в зависимости от направления его быстрой фазы. При толчкообразном нистагме отмечается вынужденный поворот головы в сторону быстрой фазы. Этим поворотом больной компенсирует слабость глазодвигательных мышц, и амплитуда нистагма уменьшается, поэтому, если голова повернута вправо, слабыми считаются "правые" мышцы: наружная прямая правого глаза и внутренняя прямая левого глаза. Такой нистагм называют правосторонним.
Нистагм может быть:
•крупнокалиберный (с амплитудой колебательных движений глаз более 15°)
•среднекалиберный (с амплитудой 15— 5°)
•мелкокалиберный (с амплитудой менее 5°)
|
|
|
Также для определения степени выраженности нистагма можно применять следующие критерии, которые более просты и удобны при осмотре пациента:
•нистагм 1ст. – выявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента нистагма
•нистагм 2ст. – выявляется при взгляде пациента прямо
•нистагм 3ст. – появление нистагма при взгляде пациента в сторону медленной фазы нистагма
В зависимости от механизма возникновения выделяют несколько видов нистагма, наибольшее значение среди которых в клинической практике имеют:
•вестибулярный нистагм, обусловленный раздражением рецепторов вестибулярного анализатора
•оптокинетический, вызываемый раздражением оптического аппарата глаза.
Вестибулярный нистагм складывается из ритмически чередующихся быстрой и медленной фаз, временное соотношение которых при компенсированных процессах и у здоровых людей равно 1:3 — 1:5. Он может возникать спонтанно и вызываться искусственно.
Спонтанный нистагм (Н) всегда является признаком патологического процесса в лабиринте внутреннего уха или головном мозге. Он может иметь горизонтальное, вертикальное или диагональное, вращательное и конвергирующее направления, которые определяются по его быстрой фазе.
По направлению Н. можно судить об уровне поражения.
I.горизонтальный Н. указывает на поражение лабиринта, средних отделов ромбовидной ямки
II.вертикальный и диагональный — верхних отделов ромбовидной ямки
III.вращательный — нижних отделов ромбовидной ямки
IV.конвергирующий Н. является симптомом поражения среднего мозга
Амплитуда движений глазных яблок при Н. свидетельствует о степени поражения вестибулярного анализатора.
Резкое преобладание горизонтального Н. в одном направлении указывает на односторонность поражения лабиринта или ц.н.с. (односторонний гнойный лабиринтит, тромбоз лабиринтной артерии, трещина пирамиды височной кости, опухоль преддверно-улиткового нерва).
|
|
|
Преобладание спонтанного Н. в одном глазу указывает на поражение мозгового ствола, заднего продольного пучка, глазодвигательного или отводящего нерва.
Резкое удлинение медленной фазы вестибулярного спонтанного Н. в сочетании с плавающими движениями глазных яблок указывает на тяжелое поражение в области мозгового ствола и наблюдается в остром периоде инсульта, при травматических кровоизлияниях в головной мозг, в острой стадии менингоэнцефалита, при опухолях головного мозга, сопровождающихся резким повышением внутричерепного давления.
Искусственно вызванный Н. обычно наблюдается у здоровых людей; при патологии изменяются его параметры.
Основными видами искусственного Н. являются
•калорический,
•вращательный
•послевращательный
•прессорный
I.Калорический Н. наблюдается при согревании или охлаждении лабиринта. Для его выявления в наружный слуховой проход вливают 100 мл воды t° 25° в течение 10 с. При отсутствии эффекта вливают воду t° 19°. Исследуют каждый лабиринт в отдельности (проба противопоказана при перфорации барабанной перепонки, среднем отите). В норме калорический Н. появляется через 25—30 с. При патологии он вовсе не возникает или увеличиваются его длительность, интенсивность, изменяются другие характеристики. Так, при коматозном состоянии любой этиологии при калорической пробе глаза «уплывают» в сторону медленной фазы Н. и длительно (2—3 мин) остаются в этом положении, что является прогностически неблагоприятным симптомом. При глубокой коме калорический Н. выпадает.
II.Вращательный и послевращательный Н. возникает в результате вращения в кресле Барани (проба противопоказана при приступе болезни Меньера, лабиринтите, инсульте, в остром периоде черепно-мозговой травмы, резком повышении внутричерепного давления). Чаще исследуют послевращательный нистагм. В норме он появляется сразу после вращения и длится 20—30 с. При патологии продолжительность Н. возрастает до 50—55 с, при выраженных нарушениях (полное двустороннее выпадение вестибулярной функции в результате применения ототоксических антибиотиков или после менингита, при поражении подкорковых отделов головного мозга и др.) он может совсем не вызываться.
|
|
|
III.Прессорный Н. возникает при надавливании на козелок ушной раковины у лиц с разрушением стенки лабиринта вследствие хронического гнойного отита.
Оптокинетический Н. вызывается искусственно вращением специального барабана перед глазами исследуемого. Он также имеет медленную и быструю фазы; изменения параметров нистагма свидетельствует о патологическом процессе в задней черепной ямке или в глубине затылочной доли.
К другим видам Н. относят:
•профессиональный (например, дрожательный Н. у шахтеров)
•врожденный (обусловлен недоразвитием вестибулярной системы, часто сопровождает наследственные заболевания нервной системы)
•фиксационный и установочный (возникает при крайнем отведении взора в результате утомления глазных мышц)
•произвольный (наблюдается у лиц, обладающих способностью воздействовать на мышцы, не подчиняющиеся произвольному сокращению).
Скачкообразные непроизвольные движения глаз могут наблюдаться у здорового человека при усталости, если он пытается зафиксировать свой взгляд в каком-либо одном направлении. Они называются нистагмоидными подергиваниями (nystagmoid jerks), однако не свидетельствуют о наличии у человека данного заболевания.
Ниже приводиться подробное феноменологическое описание некоторах форм нистагма.
Врожденный нистагм
Он может проявляться вместе с пороками рефракции, цветовосприятия, гемералопией, альбинизмом или с врожденной катарактой. У большинства таких больных сетчатка не повреждена. Причина врожденного нистагма, очевидно, заключается в нарушениях глазодвигательной функции в области ствола мозга. Его часто обнаруживают при развитии бинокулярной фиксации взгляда через 6 нед после рождения. Направление его, как правило, горизонтальное; движения глаз в вертикальном направлении интактны. Был описан и аутосомно-доминантный наследственный горизонтальный нистагм с вертикальным компонентом. Форма нистагма в большинстве случаев ундулирующая, дугообразная, с подергиваниями, пилообразная; фиксация его акцентирует. При закрытых глазах он частично тормозится, причем в этом положении часто фиксируется совершенно иной тип нистагма, чем при открытых глазах. Люди с этим нистагмом обычно находят такое положение глаз, при котором нистагм минимален; если выбранное положение не совпадает со средней линией, она сопровождается torticollis ocularis. Приблизительно в 50% случаев отмечается инверсия горизонтального оптокинетического нистагма, часто билатеральная, когда нистагм направлен быстрым компонентом не против, а по направлению движущегося стимула.
|
|
|
Латентный нистагм
Это форма врожденного фиксационного нистагма, имеющего семейное проявление. Латентный нистагм можно выявить только при интерференции с бинокулярное фиксацией, например при закрытии одного глаза или при применении двояковыпуклой линзы, разделяющей два зрительных поля. Нистагм всегда направлен в сторону фиксированного глаза. Он постоянно сопровождается конкомитирующим страбиспазмом, может быть вызван в полной темноте при отсутствии зрительной аферентации.
Его считают результатом поражения ствола мозга (мост, покрышка среднего мозга).
Свободный нистагм
Он вызывается напряжением глазодвигательных мышц при фиксации или конвергенции. Он имеет частоту 10-17/с, ундулирует. Следует проводить дифференциальный диагноз с миоклонией, которая проявляется и при закрытых глазах, но не при конвергенции. Его называют также истерическим нистагмом, или тремором глаз. Он не влияет на сакады и на быстрый компонент нистагма.
Глазная миоклония, опсоклонус, флаттер, танец глазных яблок
Чаще всего отмечаются горизонтальные движения глаз с высокой частотой (13/с), иногда сгруппированные в серии, идущие с неправильными интервалами обычно в горизонтальном направлении как при закрытых, так и при открытых глазах. Появляется он в острой фазе стволового энцефалита и при дисперсных нарушениях мозжечка различной этиологии. Он нарушает ход спровоцированной нистагмной реакции.
Миоритмия мягкого неба и нистагм глаз
Они появляются одновременно при нарушениях в области оливозубчатокрасного треугольника. Миоритмия мягкого неба и язычка часто сопровождается нистагмом, характеризующимся той же частотой. У большинства обследованных больных обнаруживали поражения зубчатого ядра, а у многих - оливы. Миоритмия не прекращается и во сне, ее трудно купировать медикаментозно.
Ундулирующий нистагм при spasnius nutans
|
|
|
Он представляет особую форму врожденного нистагма; проявляется в возрасте полутора лет и имеет благоприятное течение, длится примерно 12 мес. Отмечаются кивательные или вращательные движения головы, сопровождаемые нежным ундулирующим нистагмом, часто диссоциированным и даже моноокулярным. Встречаются и приступообразные формы. Возникает при усилиях, связанных с фиксацией взгляда или при взгляде в определенном направлении.
Нистагм слепых (движения глаз у слепых)
Он наблюдается у людей слепых от рождения или при приобретенной слепоте (весьма продолжительной). Он обусловлен не недостаточностью световых раздражителей, а отсутствием визуального контроля за положением глаз. Экскурсии глазных яблок некоординированы, иногда диссоциированы, движения в основном ундулирующие, иногда связаны с девиацией глазных яблок; во сне угнетается.
Приступообразный нистагм
При одновременном обнаружении очага раздражения на ЭЭГ он, вероятнее всего, имеет эпилептическую природу.
Диссоциированный нистагм при фиксации взгляда
Он встречается при одно- или двусторонней передней интернуклеарной офтальмоплегии (повреждения длинного медиального пучка), имеет горизонтальное направление и лучше выражен на приведенном глазе, чем на отведенном. Иногда только на контралатеральном приведенном глазе впоследствии обнаруживается моноокулярный горизонтальный нистагм. Передняя интернуклеарная офтальмоплегия может быть односторонней при демиелинизации, опухолях и повреждениях сосудов или двусторонней - при демиелинизации или обширных опухолях дна четвертого желудочка мозга.
Диссоциированный нистагм типа Брунеа-Стюарта
Этот нистагм сильнее выражен на стороне локализации повреждения, здесь он грубее и имеет большую амплитуду (смесь центрального и периферического вестибулярного нистагма). Появляется он при односторонних повреждениях в структурах, расположенных в задней черепной ямке (абсцесс или опухоль мозжечка, тромбофлебит синусов задней ямки). Это служит безошибочным диагностическим признаком, который можно выявить при исследовании движений обоих глаз.
Альтернативный нистагм
Он характеризуется изменчивой амплитудой и переменой направления движения. Направление может изменяться ежеминутно с паузами до 20 с, в течение которых глаза бывают спокойными. Некоторые авторы считают этот нистагм врожденным, другие регистрировали его появление при опухолях, демиелинизации и токсических поражениях ствола мозга.
Нистагм при поражении глазодвигательных мышц
Он отмечается, например, при миастении. Если поврежден только один глаз, нистагм возникает при закрытии здорового глаза, когда поврежденный глаз движется в сторону паретической мышцы. Его нельзя смешивать с паретическнм косоглазием или с парезом взгляда. Этот нистагм преходящий, длится несколько часов или дней и прекращается после введения прозерина. Его не обнаруживали при прогрессирующей мышечной дистрофии, миозите глазодвигательных мышц и при псевдомиастеническом синдроме в случае гипертиреоза.
Медикаментозный нистагм
Чаще всего он появляется после введения барбитуратов и алкоголя. Обычно это нистагм положения или фиксированного взгляда. Иногда барбитураты вызывают только вертикальный нистагм фиксированного взгляда и тем самым стимулируют нарушения покрышки ствола мозга. При больших дозах барбитуратов быстрый компонент нистагма полностью исчезает, сохраняется только медленная тоническая девиация глазных яблок. Анестетические дозы барбитуратов или глубокая кома могут полностью нарушить вестибулярную реакцию, тогда глаза останавливаются в центральном положении, что является обратимым и зависит от глубины бессознательного состояния или анестезии.
|
|
|
