 |
Система органов кровообращения
|
|
|
|
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО: Островская Ирина Вячеславовна
2. Пол: женский
3. Гр.крови: II (+)
4. Побочное действие лекарственных препаратов: отрицает
5. Возраст: 53 года (дата рождения: 19. 03. 1964)
6. Постоянное место жительства: Россия, г.Москва, Уваровский переулок, д. 3, кв.99.
7. Профессия: пенсионерка
8. Дата поступления: 15.04.2017 в 16:12 поступил в 3-е хирургическое отделение
9. Дата курации: 18.04.2017 в 10:00
10. Название операции, дата её производства, продолжительность: Грыжесечение по Грекову
11. Обезболивание: комбинированная с ИВЛ
II. ЖАЛОБЫ
На момент осмотра жалобы на боли в области послеоперационной раны. При поступлении в стационар – на боли в эпигастрии.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больным с 15.04.17 в 09:00, когда появилась нарастающая боль в верхних отделах живота. В области пупка обнаружила плотное, болезненное выпячивание.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные: родилась 19 марта 1964 года в Москве, получила образование, устроилась работать.
Семейно-половой анамнез. В браке состоит с 20 лет. Есть 1 ребенок.
Бытовой анамнез: социально-бытовые условия хорошие, в зонах экологических бедствий не была.
Питание: регулярное, нормальной калорийности.
Суточная калорийность рациона составляет примерно 1800 ккал, что не превышает допустимые значения в 2000 ккал.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, детские инфекции. Сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, сифилис, вирусный гепатит, желтуху, ОНМК, ОИМ – отрицает. Контакт с инфекционными больными в течение трех недель отрицает. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, обширный трофические язвы левой и правой голени. ЖКБ.Хронический калькулезный холецистит.
|
|
|
Хронические заболевания: ИБС.Фибрилляция предсердий.
Хирургический анамнез:
Отрицает.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, животными, в эндемических и эпизоотических очагах не была. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых, в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.
Прививочный анамнез не известен.
Аллергологический анамнез: отрицает.
V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз) и психических заболеваний и алкоголизма, геморрагических диатезов, сифилиса и туберкулеза отрицает.
Наследственность не отягощена.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больной: средней степени тяжести
Сознание: ясное, нарушения психики нет, контакту доступна, ориентирована в пространстве и времени. Критична, адекватна.
Положение больного: активное в пределах постели
Телосложение: гиперстенический конституциональный тип, рост 169 см, масса тела 86 кг. ИМТ=30.
Температура тела: 37,0 oC.
Выражение лица: спокойное, патологической маски нет.
Кожный покров и видимые слизистые: кожный покров лица, спины, грудной клетки чистый, сухой, теплый, бледный.
Периферических отеков нет. Высыпания: отсутствуют.
Сосудистые изменения: сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» - отсутствуют.
Кровоизлияния: отсутствуют.
Рубцы: по срединной линии рубец от срединной лапаротомии без признаков воспаления, в правой подвздошной области рубец после аппендэктомии доступом по Волковичу-Дьяконову.
|
|
|
Трофические изменения: отсутствуют.
Влажность кожи: нормальная, тургор кожи в пределах нормы.
Тип оволосения: по мужскому типу.
Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности, ломкости нет.
Видимые слизистые: влажные, бледно-розового цвета; зев – не гиперемирован, небные миндалины – не увеличены, без налета. Высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, отеков нет, пастозности нет. Крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует. На обеих голенях визуализируются трофические язвы.
Лимфатические узлы: поднижнечелюстные, затылочные, передние шейные, околоушные, задние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные – не увеличены (не пальпируются).
Зев: нормальной окраски, отечности и налетов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отеков и налетов.
Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус сохранен, симметричен. Сила мышц – в пределах нормы. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет. Атрофии/гипертрофии – нет.
Кости: форма костей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей, деформации костей – нет.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Хруст отсутствует.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ЖАЛОБЫ: кашель, мокрота, кровохарканье, боль в грудной клетке – отсутствуют, одышка возникает при физической нагрузке смешанного характера. Удушье отрицает.
ОСМОТР
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет.
Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет, голос тихий.
Грудная клетка: форма – гиперстеническая, над- и подключичные ямки слегка сглажены, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки не выступают. Грудная клетка симметрична. Искривлений позвоночника нет. ЧДД – 18 в мин.
Дыхание: тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения грудной клетки симметричны; правая/левая половина не отстает в дыхании. Дыхание глубокое, ритмичное. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.
|
|
|
ПАЛЬПАЦИЯ
При пальпации болезненные участки не выявляются; грудная клетка эластична; голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки.
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Определяется ясный легочный звук над симметричными участками легких (при сравнительной перкуссии).
Топографическая перкуссия:
| Топографические ориентиры | Правое легкое | Левое легкое |
Верхняя граница легких
| Высота стояния верхушек спереди | 3,5см выше ключицы | 3,5 см выше ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | Остистый отросток VII шейного позвонка |
| Ширина полей Кренига | 7см | 7см |
Нижняя граница легких
| По окологрудинной линии | VI ребро | Не определяется |
| По срединно-ключичной линии | VI ребро | Не определяется |
| По передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
| По средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
| По задней подмышечной линии | IX ребро | IX ребро |
| По лопаточной линии | X ребро | X ребро |
| По околопозвоночной линии | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
| По среднеключичной линии | 6 см | Не определяется |
| По задней подмышечной линии | 8см | 8 см |
| По лопаточной линии | 6 см | 6 см |
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы: ослабленное везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры – не выслушиваются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ЖАЛОБЫ: периодически на перебои в работе сердца, усиленное сердцебиение.
ОСМОТР
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.
Осмотр области сердца: видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца и эпигастральной области не выявлено.
|
|
|
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок: Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2см², усиленный, разлитой.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца ( систолическое и диастолическое ): не определяется.
Пальпаторная болезненность в области сердца отсутствует.
Перкуссия:
| Относительная тупость сердца | |
| Границы | Ориентиры |
| Правая | IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины |
| Левая | V межреберье на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии |
| Верхняя | III межреберье |
Поперечник относительной тупости сердца 12 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца нормальная.
| Абсолютная тупость сердца | |
| Границы | Ориентиры |
| Правая | IV межреберье по левому краю грудины |
| Левая | V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости |
| Верхняя | По нижнему краю IV ребра |
Аускультация:
Тоны: ритмичные, приглушены
Число сердечных сокращений: 78 удара в минуту
1 точка аускультации: I тон – громче II тона, расщепления или раздвоения нет.
2 точка аускультации: II тон – громче I тона, отмечается акцент II тона, расщепления или раздвоения нет.
3 точка аускультации: I тон – громче II тона, акцента, расщепления или раздвоения нет.
4 точка аускультации: II тон – громче I тона, расщепления или раздвоения нет
5 точка аускультации: II тон – громче I, отмечается акцент II тона, расщепления или раздвоения нет.
Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.
Шумы: отсутствуют.
Шум трения перикарда: отсутствует.
Исследование сосудов:
Исследование артерий: пульсация и эластичность височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий не изменены. Пульс на артериях стоп ослаблен. Пульсация аорты в ярёмной ямке не определяется.
Шумы или патологические тоны над сонными и бедренными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 78 удара в минуту.
Артериальное давление: 120/80 мм. рт. ст.
Исследование вен: наружные ярёмные вены не набухшие. При выслушивании ярёмных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются. Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.
|
|
|
|
|
|
