 |
Система органов пищеварения
|
|
|
|
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Жалобы:
Боли в области п/о раны в мезогастрии.
Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.
Аппетит снижен, отвращения к пище (жирной, мясной и т. п.) нет.
Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.
Кровотечения: признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.
Осмотр:
Полость рта: язык подсушен, обложен беловатым налетом. Дёсны, мягкое и твёрдое нёбо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.
Живот: вздут, подкожно-жировой слой развит хорошо, равномерно. Живот симметричен, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует.
Перкуссия:
Над всей поверхностью живота тимпанический звук. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не определяется.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочных грыж не обнаружено.
Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевидные образования или инфильтраты не определяются.
Глубокая скользящая пальпация:
Недоступна ввиду выраженного болевого синдрома при глубокой пальпации.
Аускультация:
Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.
|
|
|
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Жалобы: Жалоб не предъявляет.
Осмотр: Ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия: Границы печени по М. Г. Курлову
| Линии | Верхняя граница | Нижняя граница |
| Правая срединно-ключичная линия | VI ребро | По краю реберной дуги |
| Передняя срединная линия | – | На 4 см ниже мечевидного отростка |
| Левая рёберная дуга | – | На уровне парастернальной линии |
Поколачивание по правой рёберной дуге: симптом Ортнера отрицательный
Размеры печени по М. Г. Курлову:
| Линии | Размеры |
| Правая срединно-ключичная линия | 10 см |
| Передняя срединная линия | 8 см |
| Левая рёберная дуга | 7 см |
Пальпация: Печень не увеличена, нижний край гладкий, мягкий, безболезненный при пальпации,
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера и де Мюсси отрицательные.
Аускультация: Шум трения брюшины в области правого подреберья не определяется.
СЕЛЕЗЁНКА
Жалобы: Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.
Осмотр: В области левого подреберья ограничений в дыхании и выпячиваний нет.
Перкуссия: Продольный размер селезёнки по Х ребру – 7 см, поперечный 5 см.
Пальпация: Селезёнка не пальпируется.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Жалобы: Не предъявляет.
Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Жалобы: Жалоб на боль в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников нет.
Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 2 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.
Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют.
Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная, без запаха. Примесей крови в моче нет.
Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.
|
|
|
Перкуссия:
Поясничная область: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область: над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.
Пальпация: Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Болевые точки – при пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Осмотр: Шея симметрична. Рубцов, опухолевидных образований нет. Околоушные, подчелюстные лимфатические узлы не увеличены.
Пальпация: Не увеличена, обычной формы, мягкая, безболезненная.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Жалобы: Жалоб на головную боль, головокружение, нарушение памяти, внимания, сна нет.
Осмотр: Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени, собственной личности, контактен. Рефлексы сохранены. Менингиальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет.
МЕСТНЫЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS) до операции
В области пупка плотное, невправимое, болезненное грыжевое выпячивание 7*7*5 см, симптом кашлевого толчка отрицательный.
На обеих голенях визуализируются трофические язвы.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного, данных анамнеза, данных объективного обследования можно поставить предварительный диагноз: Ущемленная пупочная грыжа, показана экстренная операция.
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Маркеры ВИЧ, сифилиса, гепатитов С и В
4. ЭКГ
5. УЗИ органов брюшной полости, грыжевого выпячивания
6. Обзорная рентгенография брюшной полости
7. Иммуносерологическое исследование крови для определения группы крови по системам АВО, Резус, Kell
8. Консультация терапевта
9. Грыжесечение
10. Консультация гнойного хирурга
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
1. Клинический анализ крови от 15.04.2017
| Наименование | Результат | Референтный интервал | Ед. изм. |
| Лейкоциты | 9,7 | 4,50 - 10,40 | 10^9/л |
| Гемоглобин | 102,0↓ | 120,0 - 140,0 | г/л |
| Эритроциты | 5,02 
| 3,0 - 4,70 | 10^12/л |
| Гематокрит | 33↓ | 36,0 - 42,0 | % |
| Ср. содержание гемоглобина в эритроците | 20,3↓ | 27,0 - 31,0 | Пг |
| Средний объем эритроцита | 65,3↓ | 80,0 - 100,0 | Фл |
| Ср. концентрация гемоглобина в эритроците | 300 – 380 | г/л | |
| Средний объем тромбоцита | 4,50↓ | 7,40 - 12,00 | Фл |
|
|
|
Биохимический анализ крови от 15.04.17
| Аналит | Результат | Ед. изм | Пределы |
| Общий белок | г/л | 66,0-83,0 | |
| Альбумин | 29,0↓ | г/л | 34,0-50,0 |
| Мочевина | 3,8 | ммоль/л | 3,50-7,20 |
| Креатинин | 52↓ | мкмоль/л | 53,0-97,0 |
| Билирубин общий | 7,0 | мкмоль/л | 1,7-21,0 |
| Билирубин прямой | 0,9 | мкмоль/л | 0,2-3,4 |
| АСТ | 7,6 | ммоль/л | 0-35 |
| АЛТ | 14,3 | ммоль/л | 0-35 |
| Альфа-амилаза | 36,0 | мкмоль/л | 28-100 |
| Глюкоза | 5,85 | мкг/л | 3,80-5,83 |
3. Маркеры ВИЧ, сифилиса, гепатитов С и В от 15.04.2017
Параметр Результат
анти-HIV_ отрицательно
HBs (антитела) отрицательно
анти-HCV отрицательно
антитела к Treponema pallidum_ отрицательно
РМП с кардиолипиновым Ag (кач) отрицательно
4. Электрокардиограмма
Протокол
ЧСС: 89 в минуту
Интервал PQ 0,14 (норма до 0,18”)
Интервал QRS 0,08 (норма до 0,09”)
Продолжительность QT 0,30 (QTc 0,36”)
Вольтаж – нормальный
Заключение
Нормосистолическая форма фибрилляции предсердий. ЭОС отклонена влево. Диффузные изменения миокарда.
5. УЗИ органов брюшной полости
Заключение: ущемленная пупочная грыжа. Диффузные изменения поджелудочной железы.
6. Обзорная рентгенография органов брюшной полости
Заключение: на рентгенограмме брюшной полости свободного газа нет, арок и уровней нет, пневматоз.
7. Иммуносерологическое исследование крови для определения группы крови по системам АВО, Резус, Kell
Группа крови АВО перекрестным методом – АА (II)
Резус – «+»
Kell – «-»
8. Осмотр гнойного хирурга: Д-з. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, обширные трофические язвы левой и правой голени. Рекомендации: перевязки с антисептиком ацербин 1 раз в 2 дня.
|
|
|
