 |
Динамика развития психогений в остро возникшей жизнеопасной ситуации.
|
|
|
|
При подобного рода катастрофах обычно имеются различные
физические явления (гул, колебания почвы, разрушение зданий и т.д.), которые мгновенно характеризуют ситуацию как жизнеопасную. Разрушения, гибель людей, массовый травматизм усиливают эффект непосредственной угрозы гибели.
Поведение в острый период катастрофы обусловлено интенсивной эмоцией страха, мобилизующая организм на деятельность по спасению жизни. Одним из наиболее характерных проявлений являются двигательные: от резкого увеличения активности (“двигательная буря”) до ее уменьшения или даже полного прекращения. Как показали многочисленные исследования поведение человека при катастрофах, при интенсивных обстрелах на войне, не более 15-20% людей способны сохранить самообладание, правильно оценить обстановку и действовать в соответствии с ситуацией. Большинство людей в первый момент оказываются ошеломленными и малоактивными. Продолжительность этого состояния у психически здоровых людей составляет до нескольких десятков минут (обычно до 10), после чего начинается деятельность по спасению и выживанию. Этот период принято называть простой реакцией страха, при которой после преодоления первоначальной растерянности движения становятся более четкими, увеличивается мышечная сила, мобилизуются внимание, воля, голос становится громче, увеличивается темп речи. В последующем, как правило, наблюдается нечеткость воспоминаний об окружающем, свои же действия помнятся хорошо. Характерным является также изменение восприятия времени, течение которого субъективно замедляется и длительность острого периода представляется увеличенной в несколько раз.
Сложные реакции страха протекают в двух вариантах. При гипердинамическом наблюдается бесцельное, беспорядочное метание, множество нецелесообразных движений. В ряде случаев наблюдается паническое бегство. При гиподинамическом варианте человек как бы застывает на месте, нередко старается уменьшиться, принимая эмбриональную позу, садится на корточки, охватывает голову руками. Речевая продукция ограничивается восклицаниями, причитаниями. В ряде случаев наблюдается агония. Наряду с психическими расстройствами отмечаются тошнота, головокружение, учащенное мочеиспускание, озноподобный тремор, обмороки, у беременных женщин – выкидыши.
|
|
|
При реакциях страха сознание сужено, однако сохраняется возможность восприятия окружающего, избирательность поведения и возможность находить выход из затруднительного положения.
Особое место в остром периоде занимает угроза развития паники. Индукторы паники (паникеры) – это люди с выразительными движениями, сильным голосом, своими действиями внушающие людям ложную уверенность в целесообразности своих действий. Становясь лидерами толпы в чрезвычайных обстоятельствах, они создают беспорядок, лишающий возможности действовать массы людей. Эпицентром развития состояний паники обычно являются высоковнушаемые истерические личности с повышенным эгоизмом и самолюбием.
Профилактика панических состоит в предварительном обучении людей действиям в экстремальных ситуациях, правдивой и полной информации на всех этапах развития экстремальной ситуации, специальной подготовке активных лидеров, способных в критический момент возглавить растерявшихся людей и направить их действия на спасение.
Для острого периода типичны также острые реактивные психозы.
В начале второго периода у некоторых наблюдается кратковременное облегчение, подъем настроения, стремление участвовать в спасательных работах, многоречивость, бесконечное повторение рассказа о своих переживаниях, бравада, дискредитация опасности. Эта фаза эйфории длится от нескольких минут до нескольких часов. Она сменяется вялостью, безразличием, идеаторной заторможенностью. В ряде случаев пострадавшие производят впечатление глубоко ушедших в себя. Другой вариант заключается в развитии т. н. “тревоги с активностью” с двигательным беспокойством, суетливостью, нетерпеливостью, с последующей вялостью, апатией. Происходит мысленная переработка случившегося, осознание утрат, первичная адаптация к новым условиям жизни.
|
|
|
Третий период остро начавшейся катастрофы характеризуется развитием разнообразных невротических и психосоматических расстройств, в некоторых случаях – патохарактерологического развития личности. Отмечается чувство повышенной усталости, мышечная слабость, расстройства ночного сна, усиление потливости, тремор конечностей. Отмечается тесная связь клинической картины с социальной ситуацией. Национальный институт психического здоровья США в динамике психического состояния пострадавших выделяет четыре фазы.
1.Героическая фаза – начинается в момент катастрофы и длится несколько часов. Для нее характерны альтруизм, героическое поведение, вызванное желанием помочь людям спастись и выжить.
2.Фаза медового месяца – наступает после катастрофы и длится от недели до 3-6 месяцев. Те, кто выжил, испытывают чувство гордости за то, что преодолели все опасности и остались в живых. В этой фазе катастрофы пострадавшие надеются и верят, что вскоре все проблемы и трудности будут разрешены.
3.Фаза разочарования – обычно длится от 2х месяцев до 1-2
лет. Сильные чувства разочарования, гнева, негодования и горечи возникают вследствие крушения различных надежд.
4.Фаза восстановления – начинается, когда выжившие осознают, что им самим необходимо налаживать быт и решать свои проблемы и берут ответственность за решение этих проблем на себя.
Говоря о проблемах, встающих после катастрофы перед выжившими, в связи с возникающими социальной дезорганизацией, эвакуацией, разделением семей, этот период некоторые авторы называют “вторым стихийным бедствием”.
|
|
|
Распространенность психических нарушений и конкретная картина психопатологических нарушений при различных катастрофах различна.
Одним из наиболее сильных психотравмирующих воздействий обладают землетрясения. Так, исследователи отмечают, что при землетрясении в Мессине (1908) “большинство переживших сошло с ума, оставшиеся здоровыми в лучшем случае так потрясены разразившимся бедствием, что не способны ни к какой деятельности’’. Население Ашхабада после землетрясения находились в состоянии своеобразного ступора с глубокой внутренней замкнутостью, абсолютным безразличием к окружающему. Люди двигались как механизмы, не обращая внимания на сигналы автомобилей, на крики и стоны раненых, трупы, лежавшие на улице. Схожую картину описывает журналист, находившийся в момент землетрясения в г. Банялуку (1969):”Люди окаменели и не двигались. Затем бежали без цели. Находившееся в парке, бежали к зданиям, что абсолютно нецелесообразно. Некоторые теряли сознание и стояли как окаменелые”. Через некоторое время описывается, как “люди бродят по городу с отсутствующим видом и задают бессмысленные вопросы. Например, “почему идет дождь?”, хотя в это время была хорошая погода”.
Землетрясение в Скопле (1963) разрушило город на 80% за 20 секунд. По данным исследователей острые реактивные состояния наблюдались у всех жителей города. В последующем у 20% это состояние быстро прошло, у 70% продолжалось от нескольких часов до 2-3 суток, а у 10% наблюдались тяжелые психические последствия. Первая реакция (5.17 утра) носила характер паники. Отмечены случаи, когда обезумевшие родители выбрасывали детей из окон многоэтажных зданий, затем выпрыгивали сами и разбивались. В последующем описывается 3 фазы. Первая (2-3 дня)- состояние тяжелой депрессии, угнетения, ступора. Люди совершенно не реагируют на окружающее, бродят по развалинам, как будто разыскивая что-то, или сидят неподвижно. Вторая (5-12 дней)- у одних сохраняется депрессия, становясь менее выраженной, у других появляется возбуждение, беспокойство, расторможенность. У детей - недержание мочи, у беременных – спонтанные аборты и преждевременные роды. Третья фаза характеризуется сглаживанием психопатологических проявлений и началом адаптации.
|
|
|
Значительный процент психогений дали также катастрофы в Чернобыле, разрыв газопровода в Башкирии, транспортные аварии и др.
Возникновение новых, ранее редко встречающихся психотравмирующих ситуаций связано с военными конфликтами и участившимися террористическими актами против мирного населения. В связи с этим весьма интересна схема организации экстренной психиатрической и психотерапевтической помощи сотрудникам ВМК “Защита” при теракте в г. Буденновске.
Социально-психологическая ситуация в городе характеризовалась следующем комплексом различных по своей природе факторов:
· состояние неопределенности и неизвестности, отсутствие достоверной информации, постоянное ожидание штурма больницы, что ставило под сомнение возможность значительной группы заложников;
· неудачные попытки штурма больницы с отсутствием информации о количестве жертв, постоянными слухами о значительном числе погибших заложников и случаев зверских расправ над ними;
· тяжелые бытовые, в которых оказались захвачены люди (1100 чел.): отсутствие пищи, достаточного количества воды, возможность физиологических отравлений и удовлетворения других витальных потребностей;
· расстрел мирного населения на площади городского рынка (более 100 жертв) непосредственно перед захватом заложников;
· жестокость действий террористов, породившее у мирного населения ощущение незащищенности и уязвимости;
· значительное число людей, чьи родные, близкие и знакомые оказались в руках у террористов, полное отсутствие информации об их судьбе.
Организация работы строилась на определенных принципах. Один из врачей находился в “полевых ” условиях (непосредственно среди прибывающих групп заложников). В задачу врача входило выявление лиц с острой психотической симптоматикой; лидеров, индукторов паники и других лиц, представляющих опасность либо для себя, либо в отношении индукции нежелательных массовых реакций. В обязанности второго психиатра входило первичное освидетельствование лиц, направленных на психиатрический прием, а также оказание помощи больным за пределами территории госпиталя. Третий врач оказывал неотложную помощь и занимался организацией эвакуации.
В состоянии заложников отмечены истероформные, оппозиционно- дисфорические реакции с ярко окрашенными, трудно корригируемыми переживаниями антисоциального характера, получившими в литературе название “синдрома заложника” или “стокгольмского синдрома”. Как правило, пострадавшие в резкой форме обвиняли освобождавших их военнослужащих, администрацию, органы местной и центральной власти, медицинских работников в ”безразличии к их судьбе”, “предательстве”, ”зверских расстрелах”. В то же время действия террористов воспринимались ими в некоем “рыцарском ”, “благородном” ореоле. Даже незначительные действия террористов, направленные на удовлетворение минимальных и элементарных потребностей заложников, трактовалось как яркие акты бескорыстного милосердия и гуманности. Попытки рационального переубеждения не принимались во внимание, более того – врач в этой ситуации воспринимался как представитель враждебной стороны. Подобного рода высказывания чаще встречались среди женщин молодого и среднего возраста с низким уровнем образования.
|
|
|
У работников госпиталя, приданных ему медицинских работников и бойцов охраны чаще наблюдались астенические и невротические состояния, характеризующиеся слабостью, нарушением сна, эпизодами немотивированного беспокойства раздражительностью или наличием выраженных признаков дневной сонливости.
Среди гражданского населения преобладали астенические расстройства. Считающиеся типичные для экстремальных ситуаций аффективно-шоковые реакции по типу паники не наблюдались.
Организация и содержание психологической и психиатрической помощи. Профилактика.
Организация и конкретное содержание медицинской помощи определяется рядом факторов:
1. Вид и характер катастрофы.
2. Масштаб катастрофы (территориальная распространенность, особенности разрушений).
3. Географические условия (характеристики местности, климата).
4. Технические средства (транспорт, связь)
5. Бытовые условия (питание, жилье, одежда, адекватная информация о случившемся).
6. Медицинские силы и средства.
7. Структура психических расстройств «в период покоя».
8. Частота и привычность подобных экстремальных ситуаций.
9. Величина и структура санитарных потерь (хирургического, терапевтического, психиатрического профилей).
На разных этапах различные факторы будут доминировать, приобретая ключевое значение. Естественно, во всех случаях утяжелять ситуацию будут масштабность, одномоментность и внезапность катастрофы, недостаток сил и средств по ее ликвидации. При такого рода катастрофах решающее значение приобретает способность каждого врача, независимо от конкретного профиля его деятельности, оказать грамотную помощь при психогениях, радиационных, химических и термических поражений, травмах.
При всем многообразии характера катастроф, стихийных бедствий и крупных аварий едиными остаются принципы оказания психиатрической помощи. К их числу относятся:
1. Профессианализм – грамотное и своевременное проведение специальных мероприятий в максимальном объеме.
2. Приближенность – максимальное приближение психиатрической помощи к очагу поражения.
3. Неотложность – оказание помощи в максимально короткий срок.
4. Преемственность – соблюдение единых принципов оказания психиатрической помощи с последовательным наращиванием лечебных мероприятий.
5. Надежность – поддержание у пострадавших уверенности в своевременном и качественном оказании им помощи.
6. Простота – общедоступность и ясность организации лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.
7. Индивидуальность – оказание помощи с учетом личности и индивидуального своеобразия психических проявлений.
Оказание первой медицинской помощи непосредственно на месте поражения или поблизости для психогений крайне сомнительно по понятным причинам, тем более- в рамках само- и взаимопомощи. Поэтому первая помощь при психогениях будет оказываться главным образом личным составом медицинских спасательных подразделений. При этом наибольшие сложности будут возникать при оказании помощи пострадавшим с реактивными психозами, особенно при психомоторном возбуждении, в силу как раз недостаточной подготовки этих лиц с целью преодоления страха и неуверенности перед этим контингентом.
Главная задача при оказании психиатрической помощи – выделить пострадавших, находящихся в состоянии острого психоза, обеспечить безопасность их и окружающих, ликвидировать обстановку растерянности, предотвратить панику. Спокойные, уверенные действия персонала сами по себе оказывают успокаивающее действие, особенно на лиц с начальными явлениями невротических проявлений.
Первая врачебная помощь оказывается в медицинских отрядах, где по схеме развертывания предусмотрен психоизолятор. Медицинскую сортировку будут осуществлять хирурги, терапевты, врачи общей практики в тяжелых условиях. Поэтому необходимо пользоваться сокращенной синдромальной оценкой психопатологической картины. Критериями будут являться:
1. Состояние сознания (ясное, помрачение, потеря –выключение).
2. Особенности мышления (есть неправильные, бредовые суждения, нарушения осмысления или нет).
3. Состояние двигательной сферы (возбуждение, ступор).
4. Эмоциональная сфера (депрессия, тревога, страх, испуг).
В процессе медицинской сортировки выделяются следующие группы:
1. Представляющие опасность для себя и окружающих (острый психоз с психомоторным возбуждением. При безуспешности фармакологической коррекции возбуждения эти лица помещаются в психоизолятор).
2. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи.
3. Нуждающиеся в специализированной помощи. Которая может быть отсрочена. После соответствующей подготовки могут быть направлены в психоневрологический стационар.
4. Пострадавшие с легкие формами психогенных расстройств, после оказания помощи и отдыха могут быть возвращены к нормальной жизнедеятельности.
Особую группу составляют пострадавшие, у которых наряду с основным поражением (травмой, ожогом, интоксикацией и т. д.) имеются психогенные расстройства. При их сортировке следует руководствоваться основным поражением или заболеванием, требующим специализированной хирургической или терапевтической помощи.
Решая вопросы эвакуации и транспортировки, следует помнить, что пациенты с психогениями крайне отрицательно реагируют на физическое ограничение, поэтому следует использовать эти меры лишь в крайних случаях (агрессивное поведение, резкое возбуждение, стремление к самопожертвованию, суицидальная опасность). Во всех остальных случаях следует максимально использовать возможности психофармакотерапии - препараты: аминазин, тизерцин, феназепам, седуксен, димедрол и пр.
Для купирования психомоторного возбуждения широко используются лекарственные смеси, широкий психофармакологический спектр которых увеличивает их эффективность, позволяет снизить их дозировку и вероятность побочных осложнений. Одной из таких комбинаций является одновременное введение сульфата магния, аминазина и димедрола.
При этом следует помнить, что аминазин обладает выраженным общеуспокаивающим действием, но снижает артериальное давление и предрасполагает к ортостатическим реакциям, а также может вызвать ряд других специфических осложнений. Димедрол потенцирует нейроплегическое действие аминазина и снижает его гипотензивные свойства. Сульфат магния обладает седативным эффектом и помогает при церебральной гипертензии.
В зависимости от состояния больного варьируют дозировки составных частей. При травме головного мозга увеличивают долю сульфата магния (до 10 мл.). При доминирующей роли психогенных переживаний – долю аминазина (до 4 мл). Ослабленным больным, раненным с большой кровопотерей, дозу аминазина снижают.
Данная смесь при в/мышечном введении вызывает сон через 15-20 минут, продолжительность его достигает 4-6 часов и в случае необходимости может использоваться 2-3 раза в сутки в течение нескольких дней. Обязательным является введение успокаивающей смеси перед эвакуацией.
Эффективным для купирования возбуждения и общего успокоения является также использование в инъекциях реланиума (седуксена, феназепама).
При ступорозном состоянии эффективно введение 10% раствора хлористого кальция (до 15 мл. в/венно) или аминазин с димедролом в более низких дозах. При сурдомутизме, истерических формах слепоты – до 30 мл. раствора хлористого кальция в/венно одномоментно с в/мышечным введением одного из следующих препаратов: аминазин, тизерцин, галоперидол, феназепам.
Следует отметить, что использование психофармакологических препаратов, особенно у ослабленных больных, раненных, а также при использовании больших дозировок может вызывать побочные явления и приводить к осложнениям, поэтому в необходимых случаях их сочетают с сердечно-сосудистыми препаратами и дыхательными аналептиками. При использовании по показаниям больших дозировок психофармакологических средств для купирования побочных явлений в виде пароксизмальных дискинезий используют в/мышечное введение 1-2 мл. 10% раствора кофеин-бензоата натрия, а также антипаркинсонические средства (корректоры) – циклодол (ромпаркин, паркопан) от 2 до 12 мг. В сутки.
В медицинском отряде предусмотрен психоизолятор. Для его развертывания используется изолированное помещение на первом этаже с отдельным входом и решетками на окнах (по возможности). Обеспечиваются места для размещения, необходимые медикаменты и постоянное наблюдение.
В порядке установленной очередности при необходимости производится эвакуация пострадавших с психогенными расстройствами на следующий этап эвакуации – психоневрологический стационар.
Говоря об организации специализированной психиатрической помощи, следует констатировать необходимость присутствия специалистов психиатров, а также психологов и психотерапевтов, непосредственно в очаге катастрофы. В зависимости от масштабов катастрофы формируются бригады из 1-2 психиатров.
Во все периоды перед врачами, работающими в очаге катастрофы встают вопросы не только непосредственного лечения психических заболеваний, возникших или обострившихся, но и оценки психологических и клинико-психопатологических особенностей лиц, находящихся в очаге бедствия. Это необходимо для предотвращения паники, психокоррекции особенностей, способствующих развитию нежелательных форм поведения, вносящих осложнения во взаимоотношения, а также для профилактики психических нарушений в отдаленном периоде.
Наряду с пострадавшими, в психиатрической (психотерапевтической) помощи нуждаются спасатели. Специальные исследователи показали, что спустя 2 суток у всех спасателей отмечены нарушения сна в виде кошмарных сновидений (горы трупов, падающие дома, рыдающие женщины), снижалось настроение, отмечались различные вегетативные нарушения. Схожие расстройства отмечались у сотрудников правоохранительных органов, обеспечивающих правопорядок.
Для поддержания работоспособности и профилактики психических расстройств необходимо применение различных методов. Фармакологическая поддержка проводится по следующим направлениям.
1. Направленное регулирование психоэмоциональной сферы и защита от психологического стресса.
2. Экстренное повышение физической работоспособности.
3. Восстановление работоспособности после истощающих нагрузок.
4. Повышение переносимости кислородного голодания, высоких или низких температур внешней среды.
5. Профилактика переутомления.
6. Применение специальных средств фармакологической защиты (антидоты, радиопротекторы, антибиотики и др.)
7. Профилактика психогенных нарушений осуществляется как до катастрофы, так и во время и после нее.
На первом этапе необходимы следующие мероприятия:
· Подготовка медслужбы к работе в экстремальных ситуациях, обучение персонала оказанию помощи больным с психогениями;
· Формирование и поддержание у медперсонала способности преодолевать страх, развитие волевых и профессиональных качеств;
· Информирование населения о применении психофармакологических и психотерапевтических методов в профилактических целях.
В период действия психотравмирующих факторов:
· Грамотное оказание помощи больным с психогениями;
· Объективная информация населения;
· Пресечение паники;
· Привлечение легко пострадавших к спасательным и восстановительным работам.
По окончании острого периода:
· Информация населения о возможностях медицины;
· Профилактика рецидивов НПН.
|
|
|
