Общие принципы комплексной терапии

ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Исходы острого гематогенного остеомиелита зависят от своевременности и адекватности лечения, в частности, от сроков и объёма оперативного вмешательства. Раннее комплексное лечение позволяет осуществить тесный контакт антибиотика с возбудителем, снять внутрикостную гипертензию и тем самым купировать воспалительный процесс в самом его начале. Поздно начатое лечение не может предотвратить развитие последствий патологических реакций – нарушение кровообращения, некроза и бактериемии.

Комплексное лечение ОГО складывается из воздействия на микроорганизм, макроорганизм и местный очаг.

Воздействие на макроорганизм:

1. коррекция нарушений гомеостаза (гиповолемия, интоксикация, гипертермия, нарушение микроциркуляции и кислотно-щелочного состояния);

2. симптоматическая терапия острых нарушений жизненно важных функций;

3. специфическая и неспецифическая иммунокоррекция.

 

Воздействие на микроорганизм:

Антибактериальная терапия при своевременном применении может купировать воспалительный процесс, в поздние сроки является вспомогательным методом лечения. Выбор антибиотика определяется чувствительностью микроорганизма, его тропностью, совместимостью с другими препаратами и токсичностью. Программу антибактериальной терапии целесообразно планировать до и после идентификации возбудителя, а также исходя из формы ОГО – местной и генерализованной. Достаточно эффективны при ОГО полусинтетические пенициллины и некоторые цефалоспорины II, III поколения. При идентификации Г(-) или смешанной флоры в комплексную терапию целесообразно включать аминогликозиды. Перспективным представляется использование в лечении остеомиелита фторхинолонов. Однако, учитывая очень высокую тропность к костной ткани, низкую токсичность и возможность длительного применения, наиболее эффективным следует считать ликомицин.

 

Воздействие на местный очаг:

- пункционное лечение;

- декомпрессивная остеоперфорация;

- лазерная остеоперфорация;

- ультразвуковая обработка костно-мозговой полости.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

По современным представлениям хронический остеомиелит целесообразно подразделять на три обособленные формы:

· вторичный хронический остеомиелит, возникающий как следствие перенесённого острого гематогенного остеомиелита;

· атипичные формы остеомиелита, характеризующиеся вялым течением воспалительного процесса в кости (абсцесс Броди, альбуминозный остеомиелит Олье, склерозирующий остеомиелит Гарре, антибиотический остеомиелит). Остеомиелит, развивающийся в результате перехода гнойного процесса на кость с периоссальных тканей.

· хронический остеомиелит, возникающий после травматических повреждений, в т.ч. после огнестрельных ранений.

Хронический остеомиелит, особенно развившийся на фоне запущенной формы острого гематогенного остеомиелита с массивной деструкцией кости вызывает ряд тяжёлых нарушений. Расстройства функции печени и почек, дефицит массы тела, анемия, гипо- и диспротеинемия, снижение факторов иммунной защиты поддерживается наличием гнойного хронического очага.

Успехи торакальной и кардиоваскулярной хирургии, анестезиологии и реаниматологии позволили расширить показания к операциям на органах грудной клетки через трансстернальный доступ. Остеомиелит грудины развивается в 0,5-5,9 % наблюдений. Особенности клинической картины послеоперационного остеомиелита грудины и ребер определяются распространенностью гнойного процесса, поэтому она достаточно разнообразна. У пациентов отмечаются сильные боли в области грудины и ребер, повышение температуры тела до фебрильных цифр, нагноение операционной раны с развитие свищей. При наличии обширной раны нередко наблюдается флотация передней грудной стенки и органов средостения, приводящая к развитию дыхательной недостаточности и нарушению ритма сердца. Клиническая картина дополняется симптомами основного заболевания и зависит от характера перенесенного оперативного вмешательства.

Попытки щадящей хирургической обработки свищевых ходов и ограниченной некрэктомии при хроническом остеомиелите грудины и ребер, как правило. Приводят к рецидиву гнойного воспаления и его дальнейшему распространению. Возможность развития флотации и большие дефекты передней грудной стенки, образовавшиеся после обширной резекции грудины и ребер и требующие закрытия тем или иным способом, являются причиной неадекватной резекции. После радикальной резекции пораженных тканей для устранения дефекта передней грудной стенки, герметизации плевральных полостей, изоляции краев резецированных ребер, аортокоронарных шунтов и сосудистых протезов выполняли второй (пластический) этап операции. Показаниями для одномоментной пластике дефекта передней грудной стенки является необходимость герметизации плевральных полостей и угроза аррозивного кровотечения при убежденности хирурга в радикализме основного хирургического вмешательства. Для закрытия дефекта передней поверхности грудной клетки можно использовать мышечный лоскут или лоскут большого сальника на питающей сосудистой ножке.

Остеомиелит таза – один из малоизученных вопросов гнойной хирургии Сложность анатомического строения и топографических соотношений таза, частота сопутствующих поражений скелета, рецидивы заболевания, которые наблюдаются у 10-40% пациентов создают трудности для диагностики и лечения остеомиелита данной локализации. Наиболее частой причиной развития остеомиелита таза являются травмы, а также хирургические и ортопедические операции, который выполняют по поводу закрытых переломов, постинъекционных флегмон и др, т.е. в возникновении данного процесса важное значение имеет госпитальная инфекция.

Остеомиелитический очаг в костях таза, как правило, имеет сложное строение. Успех хирургического лечения во многом зависит от адекватности дооперационной диагностики, в которой основное место по-прежнему занимают рентгенологические методы (рентгено- томо- и фистулография; радиоизотопные (сканирование скелета) и компьютерные (КТ и КТ-фистулография). Значительные трудности представляет собой диагностика распространенности поражения костей и мягких тканей при бессвищевых формах остеомиелита.

Наиболее трудной для диагностики и лечения локализацией является гнойный сакроилеит, основным методом хирургического лечения которого является резекция крестцово-подвздошного сочленения. В настоящее время выполняют резекцию крестцово-подвздошного сочленения в пределах здоровых тканей из комбинированного передне-заднего доступа с сохранением непрерывности тазового кольца. Во время операции кроме традиционных методов санации косной полости и мягких тканей используют ультразвук и лазерное облучение, применение которых позволяет снизить уровень бактериальной обсемененности костной и мягких тканей. В послеоперационном периоде проводят длительное проточно-промывное дренирование гнойной полости и раны мягких тканей, что позволяет осуществлять пролонгированную санацию остеомиелитического очага под бактериологическим контролем. В комплексном лечении интенсивно используют методы физиотерапевтического лечения: лазеры, магнитотерапия, электрофорез и др.

Сложившаяся система лечения хронического остеомиелита включает двухэтапный курс медицинской реабилитации пациентов. На первом этапе купируется гнойно-воспалительный процесс, а на втором решаются задачи устранения ортопедической патологии, возникшей вследствие поражения тканей конечности. При этом традиционно приступать к выполнению второго этапа рекомендуют не ранее 9-12 месяцев после завершения первого и при обязательном отсутствии признаков рецидива воспаления. Естественно, что в этих условиях лечение затягивается на многие годы, а в ряде случаев остается безрезультативным.

У абсолютного большинства больных хроническим остеомиелитом излечение возможно только с помощью хирургического вмешательства, однако и у этой категории больных лечение начинают с консервативной терапии, проведение которой является этапом комплексного лечения и представляет собой предоперационную подготовку.

Показания к консервативному лечению:

1) диффузные формы хронического остеомиелита;

2) небольшие внутрикостные полости без выраженного склероза;

3) наличие осложнений или тяжёлое состояние больного, не позволяющие выполнить радикальную операцию;

4) эффективность консервативной терапии, проводимой с целью предоперационной подготовки.

Меры профилактики рецидивов хронического остеомиелита:

- своевременная диагностика остеомиелита и топическая диагностика патологического очага;

- тщательная подготовка больных к радикальной операции, включающая санацию костных очагов, свищей антибактериальными препаратами и протеолитическими ферментами, коррекцию нарушений иммунного статуса с применением лазерного облучения крови и иммуномодуляторов;

- выполнение радикальной операции – некрэктомия, интраоперационная ультразвуковая санация костной полости и мягких тканей, применение проточно-аспирационного дренирования;

- комбинированная антибиотикотерапия (системная в сочетании с местной санацией костной полости).

В комплексном лечении больных важное значение принадлежит антибактериальной терапии. Принципиальным положением является отказ от применения антибиотиков в период подготовки к операции, т.к. при наличии секвестральной коробки антибактериальная терапия не оказывает влияния на очаг воспаления, а создает условия для адаптации микрофлоры и снижает эффективности применения антибиотиков в послеоперационном периоде.

Оптимальными сроками для проведения операции по поводу хронического остеомиелита является 3-6 месяцев от начала заболевания, что соответственно срокам формирования секвестральной капсулы.

Принципы и методы хирургического лечения хронического остеомиелита определяется с учётом фазы воспалительного процесса, изменений в костях и окружающих тканях. В соответствии с этими условиями различают две группы операций: радикальные и паллиативные.

К паллиативным операциям относят простую секвестрэктомию, вскрытие остеомиелитической флегмоны и иссечение свища. Радикальными операциями являются секвестрнекрэктомии и резекции кости в пределах здоровых тканей. Ампутацию конечности, которую по поводу хронического остеомиелита в настоящее время проводят крайне редко, следует считать вынужденной операцией.

Удаление остеомиелитического очага в пределах здоровой ткани предлагал Н.И. Пирогов (1854-1855 гг.), который в частности рекомендовал применять при тяжелых диафизарных остеомиелитах резекцию на протяжении с обязательным сохранением надкостницы. Однако при этом возникала сложная проблема лечения обширных костных дефектов и в тот период из-за отсутствия технических средств прочной фиксации костных фрагментов эти операции не нашли применения.

Проблема хирургического лечения больных остеомиелитом, в том числе вопрос выбора пластического материала для замещения костных дефектов, образующихся после радикального удаления очага поражения, остается актуальной. Предложено множество различных биологических трансплантатов, органических, неорганических и синтетических материалов для замещения остаточных костных дефектов.

В хирургии хронического остеомиелита методики замещения костных полостей можно разделить на три группы: применение пломб, свободных ауто- и аллогенных тканей и снабжаемых кровью тканей на питающей ножке. Исходя из того, что целью замещения костной полости является не только устранение костного дефекта, но и санация кости и мягких тканей следует добавить закрытый метод санации послеоперационной костной полости - аспирационно-промывное дренирование. Все эти способы применяются на завершающем этапе радикальной операции по поводу хронического остеомиелита

Применение для заполнения послеоперационной костной полости у больных с посттравматическим и гематогенным остеомиелитом коллагеновой губки, содержащей иммобилизированный диоксидин и линкомицин, стимулирует развитие соединительной ткани, обеспечивает длительную антибактериальную активность. Коллаген обладает выраженными остеопластическими свойствами, однако при остеомиелите длинных костей, когда требуется надежное прикрытие имплантата кожным лоскутом, ввиду опасности вторичного инфицирования применение остеопластических материалов на основе коллагена должно быть ограничено. Возможно выполнение пластики костной полости полимерной композицией МК-9 с иммобилизированными антисептиками. Применение этой клеевой композиции способствует прекращению кровотечения из костной раны, при этом отпадает необходимость дренирования костной полости.

Коллапан – биокомпозиционый материал на основе гидроксиапатита с добавлением коллагена и различных лекарственных средств, в частности антибиотиков, позволяющих поддерживать в послеоперационной ране антибактериальный фон. Препарат разработан и выпускается фирмой «Интермедапатит» (Россия). Входящий в его состав гидроксиапатит синтезирован оригинальным криохимическим методом. Микробиологические исследования показали, чтоя антимикробная активность коллапана сохраняется 16-20 суток, в результате выделения лекарственных средств в окружающие ткани.

Имплантация препарата не вызывает технических трудностей и не усложняет оперативное вмешательство. После выполнения радикальной секвестрнекрэктомии и санации операционной раны, костную полость заполняют гранулами коллапана. При проведении резекционной секвестрнекрэктомии, под которой понимают сегментарную резекцию на всем протяжении патологического очага, гранулы коллапана с антибиотиком вводят между фрагментами кости, создавая компрессию в аппарате чрескожной фиксации одномоментно или постепенно до достижения контакта между отломками кости с последующим обкладыванием гранулами зоны контакта. Дренирование осуществляется в течение 2-5 дней только в режиме отсасывания. Биокомпозиционный материал коллапан является «матрицей» для новообразующейся костной ткани и активизирует остеогенез, что сокращает сроки лечения и предотвращает рецидив..

Принципиально новый подход к проблеме лечения хронического остеомиелита связан с внедрением в клиническую практику метода управляемого чрескостного остеосинтеза, при использовании которого отмечается не только восстановление целостности кости, но и купирование гнойно-воспалительного процесса с закрытием свищей непосредственно в ходе остеосинтеза. Санирующий эффект тесно коррелирует с показателями кислотно-щелочного равновесия и окислительно-восстановительного потенциала, гомеостаз которых жестко контролируется той же нейрогуморальной системой, что регулирует и остеогенез. Метод, обеспечивая стабильность фиксации костных отломков и возможность управления их положением, позволяет добиваться консолидации кости при любых формах ее поражения в условиях воспалительного процесса.

Метод управляемого чрекостного остеосинтеза выходит за рамки традиционной системы лечения больных хроническим остеомиелитом. В основе метода лежит открытое его автором явление, заключающееся в способности тканей организма отвечать на дозированное растяжение регенерацией (эффект Илизарова). Биологический механизм этого явления пока до конца не ясен, однако уже сейчас можно предположить, что его составляющими являются поддержание состояния гипоксии, стимулирующей пролиферативный потенциал, в соединительно-тканной прослойке –«зоне роста» – дистракционного регенерата и создание условий для поступления в циркуляторное русло аккумулируемых костной тканью местных факторов роста полипептидной природы.

Непосредственное отношение к лечебному эффекту управляемого чрескостного остеосинтеза при хроническом остеомиелите имеет также его адаптогенная роль (способность воздействовать на продолжительность этапов компенсаторно-приспособительного процесса – фаз срочной и долговременной адаптации, являющихся соответственно пролиферативной и биосинтетическими фазами репаративного остеогенеза) и санирующая роль, заключающаяся в резком усилении естественной бактерицидной активности тканей. Степень выраженности этой активности превосходит подавляющее действие антибиотиков на воспалительный процесс. Наиболее важным является то, что действие отмечаемого явления не является кратковременным, а проявляется в течение всего периода поддержания в тканях пораженного сегмента условий дозированного растяжения. Каждое из описанных явлений взаимосвязано и взаимообусловлено.

В клиническом плане изложенные выше положения определяют основные принципы построения тактики лечебного процесса. Если у больных к моменту замещения костного дефекта, восстановления необходимой длины и оси сегмента отмечается наличие устойчивой положительной динамики рассматриваемых показателей системы гомеостаза с определенными количественными значениями, то это свидетельствует о положительном характере течения в тканях пораженного сегмента репаративных процессов, что возможно лишь при условии наличия необратимой тенденции к полному купированию очага воспаления. Это служит объективным критерием для принятия решения о переходе от этапа активного остеосинтеза с созданием в тканях пораженного сегмента условий напряжения к этапу стабильной фиксации. Если у больного к моменту решения ортопедической задачи (замещение костного дефекта, восстановление необходимой длины и оси сегмента) уровни показателей внутренней среды и систем поддержания гомеостаза остаются ниже определенных значений или же не имеют устойчивой динамики, то процесс купирования в тканях очага воспаления еще не приобрел необратимой формы и требует пролонгированного действия сил напряжения до тех пор, пока искомые показатели не достигнут определенного уровня.

На этапе создания и поддержания в тканях конечности условий фиксации происходит закрепление достигнутого эффекта действия сил напряжения, что и находит свое отражение в формировании к концу этого этапа устойчивой восстановительной динамики показателей систем гомеостаза, количественные значения которых имеют четкую тенденцию приближения к уровням аналогичных показателей здоровых доноров. В совокупности с традиционными клинико-рентгенологическими показателями это указывает на возможность завершения лечения и полного демонтажа аппарата.

Под достижением отличного результата понимается полное восстановление функции пораженной конечности. К хорошим – относятся исходы лечения, которые характеризуются стойким купированием остеомиелита на фоне незавершенности ортопедической задачи: остающееся укорочение конечности, деформации, ограничение подвижности в суставах и др. Удовлетворительными считаются случаи, когда было достигнуто стойкое купирование остеомиелитического процесса без решения ортопедической задачи, но с обязательным восстановлением опороспособности конечности. Под неудовлетворительным результатом понимают рецидивирование после проведенного в полном объеме курса лечения.

Таким образом, разнообразие и сложность клинических проявлений остеомиелита, трудности в диагностике и лечении заболевания требует всестороннего изучения различных аспектов данной патологии и организации этой категории больных специализированной помощи.

 

ГНОЙНЫЙ АРТРИТ

Гнойный артрит (artritis pirulente) – острый воспалительный процесс в суставе, вызванный гноеродной микробной флорой.

Острый гнойный артрит развивается в результате проникновение в полость сустава микрофлоры и характеризуется воспалением, сопровождающимся образованием гнойного экссудата. По происхождению различают первичные гнойные артриты, возникающие после ранения, проникающего в полость сустава и вторичные - при гнойных воспалениях окружающих тканей (острый гематогенный и хронический остеомиелит), также инфицирование может происходить лимфогенным и гематогенным путем (сепсис), при этом целостность суставной сумки не нарушается. Тяжесть острого гнойного артрита определяется гнойной интоксикацией и опасностью для жизни больного и функции сустава.

Артриты обычно вызываются Г (+) микрофлорой, главным образом, стафилококками и стрептококками. Причиной артрита также может быть специфическая инфекция – гонококки, брюшнотифиозная палочка и др.

ПАТОГЕНЕЗ. Изменения в суставе зависят от характера воспаления и наиболее выражены при гнилостным воспалении. Воспалительный процесс в суставе приводит к экссудации, отеку, гиперемии и лейкоцитарной инфильтрации окружающих тканей. Генерализация процесса обусловлена тем, что синовиальная оболочка капсулы богата кровеносными и лимфатическими сосудами, тесно связанными с сосудистой сетью надкостницы. При переходе процесса за пределы сустава происходит распространение экссудата по межфасциальным и межмышечным пространствам с формированием флегмоны.

КЛАССИФИКАЦИЯ

- По этиологии:

- стафилококковые,

- стрептококковые,

- гонококковые,

- туберкулезные,

- смешанные и др.

2 По происхождению:

- первичные (ранение),

- вторичные (на фоне имеющихся гнойных заболеваний).

- По характеру течения:

-острые,

-подострые,

-хронические.

4 По анатомической локализации:

- поражение коленного сустава (гонит),

- тазобедренного сустава (коксит),

- плечевого сустава (омартрит),

- другие суставы.

5 По количеству:

- одиночные (моноартрит),

- множественные (полиартрит).

6 По характеру экссудата:

-серозный,

-фибринозный,

-гнойный.

7 По распространенности:

- синовиит (с воспалением синовиальной оболочки),

- остеоартрит (с воспалением суставного хряща и губчатого вещества эпифизов

костей),

- параартикулярная флегмона (с вовлечением суставной капсулы),

- панартрит (с воспалением всех тканей, образующих сустав).

8 По виду осложнения:

- развитие межмышечной флегмоны,

- острого остеомиелита,

- сепсиса,

- контрактуры и анкилозы и др.

КЛИНИКА

Клиническая картина гнойного артрита варьирует в зависимости от сустава и начинается остро. Местные симптомы характеризуется сильной болью, ограничением движения в суставе, припухлостью, гиперемией, инфильтрацией кожных покровов над суставом, изменением контуров сустава. Конечность находиться в вынужденном положении, что зависит от рефлекторного сокращения мышц и установлению сустава в таком положении, когда его емкость максимально увеличивается.

При поражении коленного сустава голень становится в положение сгибания под тупым углом. Значительное количество экссудата в полости сустава приводит к его растяжению и появлению симптома баллотации надколенника.

При воспалении плечевого сустава конечность находиться в положении незначительного отведения, головка плеча опущена и выступает вперед.

При поражении локтевого сустава предплечье находится в положении сгибания, отведения и ротации.

К общим симптомам относятся высокая температура, озноб, потливость, слабость, недомогание, нарушение сознания, что характеризует проявления гнойной интоксикации.

ДИАГНОСТИКА

Рентгенография позволяет выявить расширение межсуставной щели, остеопороз в эпифизарных отделах костей пораженного сустава.

Диагностическая пункция сустава позволяет выявить наличие экссудата, его характер, распространенность при переходе воспаления на слизистые сумки (бурсы) и идентифицировать вид патогенной флоры при микробиологическом исследовании.

Лабораторные методы характеризуют признаки воспаления при исследовании крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ.

ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение включает антибиотикотерапию, проводимую с учетом результатов микробиологических исследований, дезинтоксикационную терапию, иммунотерапию и др.

Местное лечение проводится с использованием закрытых и открытых методов.

Лечебная пункция, как закрытый метод лечения, направлена на эвакуацию экссудата, промывания полости сустава антисептическими растворами и введение антибиотиков в полость сустава. Лечебные пункции выполняются ежедневно до прекращения экссудации в полости сустава.

Открытый метод хирургического лечения артротомия – показан лишь в тех случаях, когда пункционный метод лечения в сочетании с общим оказывается безуспешным. Цель данной операции – максимальный отток экссудата и адекватное дренирование во избежание формирования гнойных затеков. При прогрессирующем поражении сустава прибегают к иссечению деструктивных тканей сустава, резекции эпифизов костей, составляющих сустав, и выполнение артродеза – обеспечение неподвижности соприкасающихся поверхностей опила костей в расчете на формирование анкилоза резицированного сустава. Резекция сустава нередко спасает конечность от ампутации, а также жизнь больному.

 

 

ГНОЙНЫЙ БУРСИТ.

Бурсит -воспалительное заболевание слизистых сумок, сопровождающееся образованием в их полостях экссудата.

Слизистые сумки представляют собой ограниченные соединительнотканные мешки с гладкой внутренней поверхностью, которая покрыта эндотелием, выделяющим синовиальную жидкость. Число слизистых сумок непостоянно и неодинаково: у новорожденных они нередко отсутствуют, а у лиц молодого и среднего возраста имеются в большом количестве.

Возбудителями острого гнойного бурсита являются преимущественно стафилококки и стрептококки, реже - кишечная палочка. Микроорганизмы проникают в слизистые сумки из мелких инфицированных ссадин и царапин кожи или в результате прямого повреждения слизистой сумки. В отдельных случаях возможно распространение инфекции лимфогенным путем при наличии в близлежащих областях фурункула, карбункула, флегмоны и др., а также гематогенное инфицирование. Острыми бурситами могут осложняться некоторые заболевания (ангина, грипп, ревматизм).

Чаще встречаются острые гнойные бурситы локтевой слизистой сумки и слизистых сумок коленного и плечевого суставов. Постоянная механическая травматизация слизистых сумок приводит вначале к реактивному воспалению с образованием экссудата (серозного или серозно-геморрагического), а нарушение целостности кожи (микротравмы) и пиодермии могут обусловить развитие гнойного бурсита. Прорыв гноя в полость смежного сустава приводит к тяжелому гнойному артриту.

Патологическая анатомия. Воспалительный процесс приводит к утолщению стенок сумки (пролиферативный бурсит) с образованием перегородок, которые делят сумку на дополнительные полости. При микроскопическом исследовании стенок удаленных сумок обнаруживают местную воспалительную инфильтрацию, что при наличии провоцирующих факторов может привести к рецидиву заболевания (рецидивирующий бурсит).

Клиническая картина. Складывается из местных и общих симптомов. Больные жалуются на появление болезненной припухлости соответственно расположению слизистой сумки, иногда сопровождающееся незначительным нарушением функции конечности. При осмотре и пальпации определяется округлая опухоль значительных размеров, болезненную при пальпации, отечность кожи, местное повышение температуры. Может выявляться флюктуация. Общее состояние больного характеризуется слабостью, повышением температуры тела до 38-39⁰ С, увеличение количества лейкоцитов в периферической крови.

Диагностика. Не представляет трудностей при поверхностном расположении слизистых сумок и типичных признаках гнойного воспаления. Она облегчается выполнением пункции с эвакуацией содержимого. Для проведения успешного лечения важно исключить специфическую инфекцию (туберкулез, гонорею, бруцеллез). Основным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить бурсит от артрита, является сохранение движений в суставе. Возможности рентгенографии ограничены. При хронических бурситах иногда возможно увидеть следы извести (известковый бурсит).

Лечение. Для предупреждения развития гнойного бурсита необходимо раннее лечение серозной формы заболевания. С этой целью выполняют иммобилизацию (косыночная повязка, гипсовая лонгета), назначают нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, кеторол), физиотерапевтические методы лечения (УВЧ, магнитотерапия). Возможно выполнение пункций с эвакуацией содержимого слизистой сумки и обработки ее полости химическими веществами (настойка йода), рассчитывая на облитерацию полости сумки. При безуспешности лечения - вскрытие и дренирование сумки. Учитывая возможность рецидивирующего течения гнойного бурсита, необходимо отметить, что наиболее радикальным методом лечения является удаление сумки.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

 

1. Ира В., 4г., заболела ангиной. Лечилась амбулаторно и через 10 дней выписана в детский сад. Однако на следующий день у девочки повысилась температура до 39 ⁰С и появились менингеальные симптомы. Госпитализирована в инфекционное отделение. При люмбальной пункции под давлением получена обычная цереброспинальная жидкость. Одновременно развивалась двусторонняя пневмония с экссудативным плевритом слева. Начата интенсивная терапия, на фоне которой через 20 дней от начала заболевания появились боли в правой голени, гиперемия кожных покровов, увеличение окружности голени и верхней и средней трети (+1,5-2,0 см). На рентгенограмме изменений не обнаружено.

Ваш диагноз? Дальнейшая лечебная тактика.

 

2. Олег С., 14 лет, возвращаясь с сельскохозяйственных работ осенью, несколько часов шёл под дождём. На следующий день повысилась температура до 38 ⁰С, появились умеренные боли в правом коленном суставе. Госпитализирован в педиатрическое отделение ЦРБ с диагнозом «Ревматизм». При поступлении: состояние средней тяжести, температура 40 ⁰С, АД 100/60 мм рт. ст. В области правого коленного сустава выраженный отёк, движения ограничены вследствие болей и отёка. Кожные покровы физиологической окраски. Симптом «баллотирования надколенника» положительны. В лёгких дыхание везикулярное, в нижних отделах единичные влажные хрипы.

Ваш предположительный диагноз? Наметьте план дальнейшего обследования больного. Назначьте лечение.

 

3. Больной Ч., 14 лет, получил ушиб голени во время игры в футбол. Через три дня появились умеренные боли в голени, температура 38 ⁰С. Оперирован в ЦРБ с подозрением на острый гематогенный остеомиелит. Вскрытие надкостницы большеберцовой кости в средней трети голени (клинический участок наибольшей болезненности при поколачивании по кости). Гноя не получено. При рентгенографии чётко определить расположение патологического процесса не удалось. Клинически, не смотря на проводимую антибактериальную дезинтоксикационную терапию сохраняются боли в голени, гипертермия до 38-39 ⁰С, явления интоксикации.

Дальнейшая диагностика и лечебная тактика?

4. Больной К., 45 лет, полгода назад получил травму голени (оскольчатый перелом средней трети большеберцовой кости слева). Было наложено скелетное вытяжение, а затем гипсовая повязка. 2 недели назад получил незначительную травму левой голени, после чего появились боли в ноге, температура до 37,5 ⁰С. Лечился самостоятельно полуспиртовыми компрессами на голень. За 4 дня до обращения вскрылся гнойник на передней поверхности голени в проекции средней трети большеберцовой кости.

Ваш предположительный диагноз? План обследования и лечения больного.

 

5. Больной Т., 12 лет, болен около 3-х месяцев, когда появились незначительные боли в левом бедре и коленном суставе. Травму отрицает. Ангины в анамнезе не было. 2 месяца лечился. в соматическом стационаре по поводу ревматизма, без эффекта. При поступлении состояние удовлетворительное. Движения в левом коленном суставе, особенно разгибания, болезненны. Конечность в объёме не увеличена, кожа не изменена. На рентгенограмме: в области дистального диафиза бедра полостное образование правильной формы до 2,5 см в диаметре, периостальные наслоения. В общем анализе крови: эритроциты 4,2х10¹²/л, лейкоцитов 9, 0х10⁹/л, СОЭ 54 мм/час.

Ваш предварительный диагноз? Дифференциальный диагноз.

 

5. Мальгин С, 5 лет, получил травму камнем по левому бедру. Непосредственно после травмы жалоб не предъявлял. Через двое суток появились боли в левом бедре, ребёнок перестал ходить. Часто не спал из-за болей, лихорадил. Температура повысилась до 38 ^ОС, была рвота. На теле появилась мелкоточечная сыпь. Осмотрен на дому педиатром, с диагнозом «менингит»? Направлен в инфекционный стационар, где была выполнена люмбальная пункция, получен без давления светлый ликвор. На рентгенограмме патологии левого бедра не выявлено. Начата антибактериальная, инфузионная терапия. Через двое суток от начала лечения осмотрен хирургом. Состояние тяжёлое. Заторможен. На коже туловища и конечностей сливающаяся сыпь. Пульс 100 в минуту. АД 90/60 мм рт. Ст. Язык сухой, печень +2 см. нечётко пальпируется нижний полюс селезёнки в положении по Сали. Местно отмечается сглаженность паховой складки слева, пальпация в этой области и верхней трети бедра болезненная. Пальпируются паховые лимфатические узлы до 1,0 см в диаметре, болезненные. Паховый лимфаденит? В течение последующих суток состояние ребёнка прогрессивно ухудшалось, появилось увеличение окружности левого бедра +2,0 см, резкая болезненность при движении в суставе. Диагностирован острый гематогенный остеомиелит верхней трети левого бедра. Произведена пункция левого тазобедренного сустава, получено 2,0 серозного выпота. Вслед за этим состояние резко ухудшилось, регистрировались неустойчивые показатели центральной гемодинамики, на фоне которых констатирована остановка кровообращения. Реанимационные мероприятия в полном объёме эффекта не получили.

При патологоанатомическом исследовании диагностирован: острый гематогенный остеомиелит верхней трети бедра, сепсис, двусторонняя септическая пневмония, очаговая дистрофия почек. Проанализируйте причины летального исхода. Определите, какие ошибки были допущены в лечении больного.

 

6. Больной Д., 32 г. Жалобы на боли в правой голени ноющего характера, повышение температуры до 37,2 ^ОС. В анамнезе оскольчатый перелом костей правой голени 2 года назад. Объективно: правая голень в средней трети умеренно отёчна, по передне-внутренней поверхности имеется лёгкая гиперемия кожных покровов, пальпация в этой области болезненная.

1. Ваш предварительный диагноз: а) абсцесс Броди; б) острый гематогенный остеомиелит; в) туберкулёз кости; г) посттравматический остеомиелит.

2. Предполагаемое обследование: а) томография; б) рентгенография костей голени в 2-х проекциях; в) фистулография; г) остеотонометрия.

3. Наиболее вероятная рентгенологическая картина при данной патологии: а) дефект в костной ткани без явлений периостита; б) «слоистый» периостит с утолщением диафиза; в) полость в костной ткани с наличием секвестра; г) ветеренообразное утолщение кости с облитерацией костномозгового канала.

4. Выберите метод лечения: а) остеоперфорация; б) антибиотикотерапия; в) иммобилизация конечности; г) рентгенотерапия; д) вскрытие, дренирование абсцесса мягких тканей.

 

123	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: