 |
Дифференциальная диагностика. Лечение.
|
|
|
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Чаще всего ХОБЛ приходится дифференцировать с бронхиальной астмой. Главный дифференциально-диагностический признак - обратимость бронхиальной обструкции: у больных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост ОФВ1 составляет менее 15% (или менее 200 мл) от исходного, в то время как при бронхиальной астме он, как правило, превышает 15% (или 200 мл). Примерно у 10% больных ХОБЛ сочетается с бронхиальной астмой. В период обострения ХОБЛ необходимо дифференцировать с недостаточностью левого желудочка (отёком лёгкого), ТЭЛА, обструкцией верхних дыхательных путей, пневмотораксом, пневмонией.
Противопоказанные виды и условия труда: тяжелый физический труд, работа в
неблагоприятных микроклиматических условиях (перепады температуры и
давления, повышенная влажность), а также связанная с воздействием
производственных полютантов, бронхотропных и пульмотропных ядов, аллергенов,
вызывающих бронхоспазм. При ДН II ст. и компенсированном ХЛС противопоказаны
физический труд средней степени тяжести, умственный труд с высоким
нервно-психическим напряжением.
Показания для направления в бюро МСЭ:
-повторные длительные обострения, резистентность к проводимой терапии,
развитие тяжелых необратимых осложнений;
-нуждаемость в переводе на работу по другой не противопоказанной профессии в
связи с невозможностью рационального трудоустройства по заключению КЭК
лечебно-профилактических учреждений, либо в существенном уменьшении объема
производственной деятельности по прежней профессии;
-декомпенсированное хроническое легочное сердце.
Необходимый минимум обследования при направлении в бюро
МСЭ: клинический анализ крови, мочи; биохимическое исследование крови
(сиаловые кислоты, гаптоглобин, общий белок и фракции); общий анализ мокроты
и на ВК, посев на флору; газы крови; спирография; ЭКГ; рентгенография
грудной клетки, реография легочной артерии или допплерэхокардиография.
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования
назначаются по показаниям: фибробронхоскопия, компьютерная томография легких
и т. н.
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ.
Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.
Обучение пациентов – ответственный этап индивидуальной работы с больным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, являться активным, сознательным участником лечебного процесса. В образовательные программы для больных обязательно включается обучение правильному пользованию лекарственными средствами (индивидуальными ингаляторами, спейсерами, небулайзерами). Пациенты должны быть обучены основным правилам самоконтроля, в том числе и с использованием пикфлоуметра, должны уметь объективно оценивать свое состояние и при необходимости принимать меры неотложной самопомощи. Важным этапом образования пациентов является их профессиональная ориентация, особенно в случаях, когда экологическая агрессия связана с профессиональной деятельностью больного.
Прекращение курения – первый обязательный шаг. Пациент должен четко осознавать вредоносное действие табачного дыма на его дыхательную систему. Составляется конкретная программа ограничения и прекращения курения. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзамещающих препаратов. Возможно привлечение психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов. Положительный эффект отказа от курения выражен в любой стадии ХОБЛ.
|
|
|
Бронхолитическая терапия — считается базисной и обязательна при лечении всех больных ХОБЛ. С этой целью применяются:
1. М-холинолитики — ипратропия бромид, ипратропйя иодид, тио-тропия бромид.
2. β i-Агонисты — сальбутамол, фенотерол — короткого действия, пролонгированные —
сальметерол, формотерол.
3. Комбинированные препараты (1+2) — беродуал, комбивент. При назначении этих
препаратов предпочтение должно отдаваться применению ингаляционных форм бронхолитиков — дозированные аэрозоли, спейсеры, небулайзеры, пудры. Ингаляционный путь введения способствует более быстрому проникновению лекарственного средства в пораженный орган и, таким образом, более эффективному медикаментозному воздействию. Вместе с тем значительно снижается риск развития побочных системных эффектов.
4. Метилксантины— теофиллин, эуфиллин; пролонгированные препараты— теопек, теотард,
ретафил. Применяются в таблетках, эуфиллин может применяться в/в для оказания быстрой помощи, в/м.
В соответствии с Российским Консенсусом (1995 г. ) начинать бронхолитическую терапию
следует с М-холинолитиков, при недостаточной эффективности присоединять симпатомиметики, если эффекта нет — переходить на производные теофиллина.
В последние годы в клиническую практику внедряется фенспи-рид (эреспал) — новый
препарат; считается, что он уменьшает эффекты медиаторов воспаления, отек слизистой, гиперсекрецию, оказывает некоторое бронхолитическое действие.
При проведении мокротолитической терапии — предпочтение отдается муколитическим
средствам (ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин); нельзя применять протеолитические ферменты (трипсин, хсмотрипсин и др. ); возможно назначение секретомоторных препаратов — растительного происхождения (термопсис, мукалтин и др. ), а также эфирных масел.
Антибактериальная терапия показана не всем; общими показаниями к назначению
антибиотиков считается наличие симптомов интоксикации, увеличение количества мокроты с появлением в ней гнойных элементов. В настоящее время рекомендуется использовать препараты трех групп: (3лактамные (полусинтетическис пени-циллины, среди которых предпочтение отдается амоксициллину, амоксициллин/клавуланату, и цефалоспорины— цефаклор, цсфу-роксим), макролиды (азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Антибиотики не рекомендуется назначать с профилактическими целями.
|
|
|
Глюкокортикоидная терапия показана при неэффективности бронхолитических средств. Глюкокортикоиды лишь у 10-30% больных. Возможно использование ингаляционных (различные препараты бекламетазона и флутиказона) и системных (преднизолон, дексаметазон и др. ) форм препаратов. В последние годы созданы комбинированные ингаляционные препараты, состоящие из глюкокортикоидов и β - адреномиметиков длительного действия (Серетид, Симбикорт), хорошо зарекомендовавшие себя в лечении ХОБЛ.
Для коррекции дыхательной недостаточности показана — длительная (более 15 часов в сутки),
малопоточная оксигенотерапия
Профилактика заключается в отказе от курения. При работе в неблагоприятных условиях —
использование различных средств защиты (респираторы).
44. Бронхиальная астма. Этиология. Патогенез. Современная классификация бронхиальной астмы. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. Трудовая экспертиза.
Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся их гиперреактивностью, которое проявляется повторными эпизодами одышки, затруднения дыхания, чувства сдавления в груди и кашля, возникающими преимущественно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но не постоянной бронхиальной обструкцией, которая является обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.
|
|
|
