 |
Не устанавливайте мочевой катетер при подозрении на повреждение мочеиспускательной системы.
|
|
|
|
• Подготовьте пациента к рентгену и томографии таза.
• По показаниям врача введите:
▫ внутривенные растворы для увеличения внутрисосудистого объема;
▫ компоненты крови, чтобы возместить потерю крови;
▫ анальгетики для уменьшения кровотечения;
▫ гепарин (подкожно) для предотвращения тромбоза вен;
▫ слабительные, чтобы предотвратить запор.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте нервно-сосудистый статус поврежденной области.
• Постоянно проверяйте признаки жизни пациента.
• Примените антиэмболические повязки.
• Обеспечьте пациенту покой.
• Окажите эмоциональную поддержку пациенту и его семье.
Превентивные меры
• Необходима пропаганда соблюдения мер личной безопасности.
• Советуйте при необходимости покупать машины с подушками безопасности.
13.9. Остеомиелит
Остеомиелит возникает, когда болезнетворная инфекция проникает внутрь кости. В результате в месте ее внедрения образуется воспалительный очаг. При этом поражается и костный мозг, и сама кость. Болезнь может принимать как острый, так и хронический характер.
Патофизиология
• Заражению чаще всего подвергаются люди с ослабленным иммунитетом, подростки в период полового созревания, а также люди пожилого возраста, у которых понижена сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям.
Особенно опасен остеомиелит, вызванный внутренней инфекцией. Чаще всего ему предшествует короткий период (1–4 дня), во время которого болезнь почти никак себя не проявляет. Человек может жаловаться на слабость, боль в мышцах, ломоту в суставах, и при этом даже не догадываться, что причина недомоганий кроется в глубине кости. Затем резко повышается температура, столбик термометра может подняться до 39–40 °С. Острая, сверлящая, распирающая изнутри боль, локализованная в пораженном участке кости, возникает почти сразу.
|
|
|
Дальнейшее развитие болезни происходит молниеносно. Ухудшается общее состояние, лицо становится бледным, глаза западают, кожа желтеет, губы синеют, сознание затуманивается, появляется бред, возникают судороги. Если не принять экстренных мер, человек может погибнуть.
При травматическом остеомиелите острое течение (температура, боль в ране) сменяется хроническим (общее состояние нормальное, гной и продукты распада внутренних тканей выходят из раны через свищевые ходы). При тяжелом течении хроническая болезнь может привести к заражению крови.
Первичный осмотр
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие тахикардии и лихорадки.
• Проверьте пульс.
• Измерьте температуру.
• Отметьте, есть ли отек или опухоль в пострадавшей области.
• Проведите тест на ограничение движения больной конечности.
• Следите за появлением признаков эритемы.
Первая помощь
• Лечение необходимо начинать немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза.
• Отправьте кровь на развернутый анализ.
• Подготовьте пациента к биопсии кости.
• Зафиксируйте поврежденную конечность гипсовой повязкой, пациент должен соблюдать постельный режим.
• Подготовьте пациента с нарывом к дренированию.
• По показаниям врача введите:
– антибиотики для лечения инфекции;
– анальгетики для уменьшения боли;
– внутривенные растворы для увеличения внутрисосудистого объема.
Инфекцию уничтожают с помощью антибиотиков, причем лекарство подбирают индивидуально, в зависимости от вида поселившихся в кости бактерий. Сначала определяют чувствительность болезнетворных микробов к препарату и только затем назначают лечение. Антибиотики придется принимать в течение 4–6 недель. Первые несколько дней больной глотает таблетки, если же к исходу четвертых суток его состояние улучшится, врачи будут вводить лекарства прямо в кровь или в очаг остеомиелита. Зачастую больным требуется помощь хирургов. В ходе операции они вычистят образовавшуюся рану, удалят омертвевшие мягкие ткани, а при необходимости проведут резекцию поврежденного участка кости.
|
|
|
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.
• Тщательно стерилизуйте все медицинские приборы.
• Следите, чтобы больная конечность была тщательно зафиксирована.
• Следите за состоянием кожи пациента.
• Переворачивайте пациента каждые два часа во избежание образования пролежней.
• Обеспечьте соблюдение пациентом диеты с высоким содержанием белков и витамина С.
• При внезапной боли у пациента немедленно вызовите врача.
• Следите за показателями признаков жизни пациента, внешним видом раны, появлением боли – их изменения могут означать появление вторичной инфекции.
• Окажите пациенту эмоциональную поддержку.
• Перед выпиской расскажите пациенту, как нужно ухаживать за раной, какие признаки говорят о повторении инфицирования (это увеличение температуры, краснота, опухоль).
• Подчеркните необходимость регулярных осмотров у врача.
Превентивные меры
Необходимо своевременное лечение острых и хронических инфекций.
13.10. септический артрит
Септический артрит – острая форма артрита, развивающаяся при сепсисе вследствие проникновения возбудителя инфекции в сустав.
Патофизиология
• В большинстве случаев заражение идет от первоначального очага инфекции через кровь.
• Септический артрит – одно из проявлений общего сепсиса.
• Поражение суставов протекает в виде токсикоаллергического или серофиброзного полиартрита, чаще в виде септико-пиемического гнойного олиго– или моноартрита.
• Возникает лихорадка, озноб, потливость, изменение крови, опухание суставов, покраснение.
• Суставы становятся горячими на ощупь.
• В дальнейшем образуется анкилоз сустава.
Типы артритов
Все типы артрита сопровождаются болью, характер которой зависит от типа артрита. Также для артритов характерны покраснение кожи, ограничение подвижности в суставе, изменение его формы. Часто подверженные болезни суставы неестественно хрустят при нагрузке. Человек, болеющий артритом, может испытывать трудности в случаях, если нужно применить физическую силу.
|
|
|
Элементы истории болезни обусловливают диагноз. Важными элементами являются время появления и скорость развития болезни, наличие утренней малоподвижности, боли, «запирание» сустава вследствие неактивности и др. Рентген и томограмма используются для более точной диагностики.
Первичные формы:
• остеоартрит;
• ревматический артрит;
• септический артрит;
• подагра и псевдоподагра;
• ювенильный идиопатический артрит;
• болезнь Стилла;
• спондилит.
Артриты, проявляющиеся при других болезнях:
• красная волчанка;
• пурпура;
• псориатический артрит;
• реактивный артрит;
• гемохроматоз;
• гепатит;
• гранулематоз;
• боррелиоз и др.
Первичный осмотр
• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии, подъем температуры.
• Попросите пациента охарактеризовать боль.
• Отметьте наличие/отсутствие воспаления, опухоли сустава, эритемы.
Первая помощь
• Подготовьте пациента к артроцентезу, предупредите, что это болезненная манипуляция.
• Соберите кровь и мочу для анализа.
• Окажите эмоциональную поддержку.
• По показаниям врача примените:
▫ анальгетики, чтобы снять боль;
▫ жаропонижающие для уменьшения лихорадки;
▫ кортикостероиды для уменьшения воспаления;
▫ антибиотики для устранения инфекции;
▫ внутривенные растворы для увеличения внутрисосудистого объема.
Аспирин при данном заболевании использовать нельзя, так как он уменьшает размеры опухоли, что вводит в заблуждение о реальной картине течения болезни.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте показатели признаков жизни пациента.
• Покажите пациенту, какие упражнения можно выполнять, контролируйте увеличение нагрузки по мере выздоровления.
|
|
|
• За полчаса до ходьбы и физических нагрузок делайте пациенту обезболивающее.
• Для уменьшения боли делайте холодные компрессы.
• Следите за состоянием дренажа.
Превентивные меры
• Все процедуры необходимо выполнять в соответствии с инструкцией, соблюдая все меры предосторожности и стерильности.
• Необходимо предотвратить контакт между больными пациентами.
13.11. Растяжение связок
Растяжение связок – острое, травматическое повреждение.
Патофизиология
• Растяжение связок в большинстве случаев проявляется разрывом отдельных волокон связки в результате движения в суставе, превышающем его физиологические пределы. Как правило, это закрытое повреждение.
• Название «растяжение» связок объясняет механизм повреждения, а не характер имеющихся изменений. При частичном повреждении связок не наблюдается их линейного удлинения. В зависимости от интенсивности травмирующей силы возможны частичное нарушение целости отдельных волокон, разрыв с полным перерывом связки на протяжении с разволокнением концов и отрыв, если связка отрывается у места прикрепления к кости.
• Иногда вместе со связкой отрывается костный фрагмент – отрывной перелом.
• При повреждении связки страдают расположенные рядом с ней питающие кровеносные сосуды. В результате этого образуется кровоизлияние в окружающие ткани с образованием кровоподтека или гематомы, а в случае скопления крови в полости сустава – гемартроз.
• Обычно симптомы повреждения связки появляются сразу после травмы, однако первоначально они могут быть слабо выражены. Спустя несколько часов начинает нарастать отек в зоне повреждения, усиливаются боли и нарушается функция сустава, особенно при ходьбе, если травмирована нога.
Существуют три степени растяжения связок:
▫ I степень – небольшая боль из-за разрыва нескольких волокон связки;
▫ II степень – умеренная боль, отек, нетрудоспособность;
▫ III степень – сильная боль из-за разрыва связки и последующая нестабильность сустава.
Первичный осмотр
• Проверьте пульс, осмотрите место повреждения на наличие цианотичности кожи.
• Оцените функциональные возможности поврежденной конечности.
• Проверьте наличие припухлости в месте травмы.
• Узнайте у пациента обстоятельства получения травмы, осмотрите больного на наличие других повреждений.
Первая помощь
• Обеспечьте неподвижность и покой поврежденной конечности.
• Примените ледяной компресс.
• Приподнимите поврежденную конечность.
|
|
|
• Наложите шину при серьезной травме.
• Сделайте рентген, чтобы исключить перелом.
• Для уменьшения боли примените анальгетики.
Первичная терапия растяжения связок
Большинство растяжений связок нужно лечить в течение первых 24–48 часов. Для этого используют покой, лед, фиксацию, подъем. Эти меры помогают заживлению, уменьшению боли и опухоли.
Покой: обеспечьте поврежденной конечности покой, обездвижьте ее.
Лед: делайте холодный компресс по 20 минут несколько раз в день.
Фиксация: зафиксируйте руку давящей повязкой.
Подъем: приподнимите поврежденную конечность, чтобы уменьшить опухоль.
Вторичная терапия:
• физиотерапия;
• реабилитация;
• инъекции;
• лечебная физкультура;
• обследование и повторное обследование;
• салицилаты.
Последующие действия
• Держите поврежденную конечность в приподнятом состоянии в течение 48–72 часов после ранения.
• В течение 24–48 часов с интервалами прикладывайте к поврежденному месту лед.
• Научите пациента накладывать давящую повязку в виде восьмерки эластичным бинтом.
• Проинструктируйте пациента о необходимости ослаблять или снимать повязку перед сном, также необходимо ослабить чересчур тугую повязку, приводящую к побледнению кожи и болезненности.
• В случае необходимости объясните пациенту, как пользоваться вспомогательными средствами для движения (костылями и т.п.).
• Если боль не уменьшается или становится сильнее, необходимо вызвать врача и сделать повторный рентген. Возможно, ранее был не обнаружен перелом.
Превентивные меры
• Посоветуйте пациентам использовать специальные повязки, предотвращающие растяжение при занятиях спортом.
13.12. Перенапряжение
Повреждения из-за перенапряжения (перетренировки) подразделяются на четыре степени:
▫ I степень – боль возникает только после физической активности.
▫ II степень – боль появляется во время и после физической нагрузки и не влияет на результат работы.
▫ III степень – боль возникает во время и после физической нагрузки и влияет на результат работы.
▫ IV степень – постоянная боль, нарушающая ежедневную физическую активность.
Патофизиология
• Перенапряжение – повторяющееся поражение мягкотканных структур вследствие постоянно случающихся микротравм, которое ведет к изменению локальной микроциркуляции и, как следствие, к дегенеративным процессам в мягких тканях, где отмечается нарушение структуры местных тканей с их лизисом.
• Повторяющиеся движения за время длительной работы приводят к возникновению повреждения от излишнего использования конечностей у людей некоторых профессий. Приблизительно 10–20% музыкантов, машинисток, кассиров и рабочих конвейера жалуются на рецидивы синдрома растяжения, среди спортсменов этот процент колеблется от 30 до 50%.
Виды повреждения из-за перенапряжения
Наиболее часто встречающиеся виды повреждения из-за перенапряжения (перетренировки) связок:
«локоть бейсболиста», «колено пловца», синдром трения илиотибиального тракта, «колено прыгуна», подошвенный фасциит;
сухожильный тендинит ахиллова сухожилия, верхненадколенниковый тендинит, тендинит двуглавой мышцы плеча, тендинит задней большеберцовой мышцы, латеральный эпикондилит («локоть теннисиста»), тендинит надостной мышцы (вращающей манжеты).
«Локоть теннисиста» – это латеральный эпикондилит. Этот синдром возникает вследствие перетренировки и проявляется болью по латеральной поверхности локтевого сустава. Пациенты обычно связывают его возникновение с игрой в теннис. На сегодняшний день латеральный эпикондилит считается воспалительным заболеванием и/или микроразрывом в месте прикрепления короткого лучевого разгибателя кисти. Провоцирующее движение – форсированное разгибание среднего пальца кисти против сопротивления вызывает боль, так как мышца прикрепляется к основанию пясти среднего пальца.
«Локоть игрока в гольф» – это медиальный эпикондилит, возникает при повреждении от перетренировки сухожилий мышц пронаторов и сгибателей предплечья в месте их прикрепления к медиальному надмыщелку. Эта область подвергается направленному воздействию на вершине замаха, боль отмечается над медиальным надмыщелком и усиливается при сгибании предплечья на фоне сопротивления.
«Локоть бейсболиста» (воспаление медиального апофиза) – это заболевание возникает из-за вальгусно направленной силы при частом движении руки по кривой броска мяча. У пострадавшего отмечают микроразрывы сухожилий мышц пронаторов и сгибателей, а в тяжелых случаях отрыв и раздробление медиального апофиза.
Синдром трения илиотибиального тракта (СТИТ) – это боль по латеральной поверхности коленного сустава вследствие раздражения и воспаления дистальной части илиотибиального тракта, когда он проходит над латеральным мыщелком бедренной кости. Боль усиливается при пальпации дистальной части тракта в момент разгибания ноги в коленном суставе. СТИТ возникает при чрезмерно интенсивном беге, беге по пересеченной местности.
«Колено пловца» – состояние, возникающее в коленном суставе при вальгусно направленной на колено силе из-за резких движений ногой во время плавания брассом. Обычно это наблюдается при растяжении медиальной коллатеральной связки коленного сустава, что и вызывает боли.
«Колено прыгуна» – это так называемый тендинит надколенника. Часто встречается у прыгунов в высоту, баскетболистов и волейболистов. Характеризуется болями в нижнем полюсе надколенника, в месте прикрепления связки надколенника. Развивается из-за постоянного повреждения данной области, когда не происходит восстановления и заживления травмы.
Тендинит двуглавой мышцы плеча проявляется болью в передней части плечевого сустава, которая усиливается при активных движениях в плечевом суставе и менее выражена или отсутствует при пассивных движениях, а также сопровождается локальной болезненностью при пальпации области над длинной головкой сухожилия двуглавой мышцы. В случае сопутствующего миозита тендинит двуглавой мышцы сопровождается выраженной болезненностью мышцы.
Бурсит надколенника сопровождается болью, отеком и местным повышением температуры в сумке надколенника, которая расположена выше надколенника. Вызывается бурсит повторной травмой или нагрузкой, как при стоянии на коленях.
Воспаление ахиллова сухожилия проявляется болью в пятке, иногда болью по задней поверхности ноги. Дорсальное и подошвенное сгибание стопы усиливает боль, область наибольшей болезненности находится на 2–3 см проксимальнее места соединения сухожилия с пяточной костью. Сухожилие может быть отечно и утолщено, причиной чаще является спондилоартропатия с поражением периферических суставов (болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит), а также травма.
Подошвенный фасциит, или пяточная шпора, анатомически возникает из места прикрепления короткого сгибателя пальцев, локализующегося по переднемедиальному краю бугристости пяточной кости несколько глубже места прикрепления подошвенной фасции. Перенапряжение одной из этих структур, как считается, приводит к возникновению реактивной воспалительной продукции костной ткани или формированию шпоры вторично из-за тракции этих структур. Однако остается неясным, какой из механизмов ответствен за это. В любом случае шпора вторична по отношению к перенапряжению.
Также следует упомянуть о такой патологии, как расколотая голень. Это повреждение от перетренировки, вызываемое хронической тракцией надкостницы большеберцовой кости. При этом поражаются либо берцовые мышцы, либо m.soleus, что характеризуется постепенно начинающейся болью по переднемедиальной или заднемедиальной поверхности голени. Боль возникает у спортсменов на старте забега, во время бега стихает и вновь усиливается после окончания забега. При пальпации определяется болезненность по заднемедиальному краю большеберцовой кости, обычно на границе средней и нижней трети. Боль усиливается при дорсальном сгибании стопы против сопротивления.
Первичный осмотр
• Проверьте пульс, отметьте наличие гематом и цианотичной кожи вокруг места повреждения.
• Оцените функциональные возможности поврежденной поверхности.
• Узнайте, не было ли при повреждении звука щелчка, сопровождающегося болью.
• Поверьте, есть ли опухоль около поврежденного места.
Первая помощь
• Выполните действия, как при растяжении связок – обеспечьте покой, ледяные компрессы, приподнимите поврежденную поверхность и наложите сдавливающую повязку.
• Примените анальгетики для уменьшения боли.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте сосудистый статус поврежденной конечности.
• В течение 48 часов необходимо делать ледяные компрессы по 20 минут с перерывами.
• При необходимости объясните пациенту, как пользоваться вспомогательными средствами для передвижения (костылями и т.п.).
• Подготовьте пациента с полным разрывом сухожилия к операции.
Разрыв ахиллова сухожилия
Чаще всего сухожилие отрывается от места своего прикрепления к кости, реже происходит разрыв в месте перехода сухожилия в мышечную ткань и еще реже на протяжении собственно сухожилия и только в том случае, если сухожилие изменено каким-либо патологическим или дистрофическим процессом.
Разрыв сухожилия может быть полным или частичным. Выделяют также травматические и дегенеративные разрывы сухожилий. Травматические разрывы происходят при резком напряжении мышц во время падения на локоть, вытянутую руку, иногда при прямом ударе в область плечевого сустава. Дегенеративные разрывы сухожилий возникают на уже измененном сухожилии, которое подверглось дегенеративным изменениям вследствие длительной микротравматизации, нарушения питания, врожденных особенностей развития соединительной ткани.
Для уточнения диагноза проводятся рентгеновские снимки, применяется артрография с введением в сустав контрастных веществ, ультразвуковое исследование сустава, магнитно-резонансная томография.
Одним из часто встречающихся повреждений мягких тканей голени является разрыв пяточного (ахиллова) сухожилия. Механизм травмы может быть прямым (удар по сухожилию в момент напряжения трехглавой мышцы голени) или непрямым (например, при прыжке). Больные указывают на характерный треск во время разрыва, затем у них нарушается походка – невозможно приподнимание на носок на поврежденной ноге. При ощупывании сухожилия определяется характерное западение в месте разрыва. Постепенно это место начинает припухать и определить его становится труднее. К месту повреждения прикладывают холод. Оказание больным квалифицированной медицинской помощи не является гарантией возвращения к прежнему уровню бытовой, спортивной активности. Не все больные могут вернуться к прежнему уровню спортивной, бытовой и даже профессиональной активности, имевшей место до травмы. На функциональный результат лечения оказывают влияние множество факторов. Среди них немаловажными являются не только целеустремленность больного и профессиональная подготовленность хирурга, но и возможность проведения современных методов исследования, новых оперативных методов лечения. Обращение за квалифицированной медицинской помощью больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия целесообразно в первые дни и до 2–3 недель с момента травмы. Именно в данные сроки возможно обследование с помощью «слепых» методик и наложение открытых швов на сухожилия.
Превентивные меры
Напомните пациентам о необходимости разминок в начале физических тренировок.
Глава 14
Синдромы и неотложные состояния при заболеваниях уха, горла и носа
14.1. Носовое кровотечение
Кровотечение из носа – симптом местного поражения носа или общего заболевания. Наиболее часто кровоточащий участок – передненижний отдел перегородки носа (зона Киссельбаха): кровотечения из этого участка в большинстве случаев необильные, обычно не угрожающие жизни больного. Среди причин кровотечения из носа выделяют травму, хирургические вмешательства, доброкачественные и злокачественные новообразования носа и околоносовых пазух, язвы сифилитической, туберкулезной природы, общие заболевания – гипертоническая болезнь, застой крови при пороках сердца, эмфизема легких, геморрагические диатезы – гемофилия, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, заболевания органов кроветворения – лейкоз, гипо– и авитаминозы, пониженное атмосферное давление.
Патофизиология
• Кровотечение из носа обычно является следствием травмы, например удара по носу, попадания инородного тела в нос.
• Реже кровотечение из носа – признак заболевания, реакция на терапию, применение лекарств, раздражающих слизистую носа.
Первичный осмотр
• Узнайте у пациента о наличии травмы носа или о наличии других факторов, предрасполагающих к кровотечениям, – антикоагулянтная терапия, гипертония, постоянное использование аспирина, сухой климат, болезнь Ходжкина, дефицит витамина К.
• Определите, является ли кровотечение односторонним (типичным) или двусторонним.
• Осмотрите пациента на наличие кровотечения из носа, уголков глаз, горла.
Клиника кровотечений из носа
Выделение крови из носа у одних начинается неожиданно, другие отмечают продромальные явления – головную боль, шум в ушах, головокружение, зуд, щекотание в носу. Кровь в нос может затекать из других отделов верхних дыхательных путей – глотки, гортани, трахеи, легких, в редких случаях даже из среднего уха через слуховую трубу.
Кровь – чистая, обычного вида, стекание ее по задней стенке глотки хорошо видно, особенно при запрокидывании головы, в то время как кровь из нижних отделов дыхательных путей в той или иной мере вспенена, при фарингоскопии не определяется ее стекание.
Различают:
• незначительное кровотечение – несколько миллилитров выделяются каплями, прекращается часто самостоятельно;
• умеренное кровотечение – от нескольких десятков миллилитров до 200 мл у взрослого;
• сильное кровотечение – превышает 200 мл, иногда достигая 1 л и более, представляет непосредственную угрозу жизни больного.
Посттравматические кровотечения из носа обильны, рецидивируют через несколько дней, даже недель. Большая потеря крови происходит при падении артериального давления, проходит при учащении пульса, резкой слабости.
При рецидивирующих формах кровотечения нередко возникает психическое расстройство: потеря ориентировки во времени и месте пребывания, двигательное беспокойство, паническое состояние.
Первая помощь
• Прижмите крыло носа к носовой перегородке в течение 5–10 минут. В течение 10 минут кровотечение должно остановиться.
• Чтобы предотвратить последующее кровотечение, сделайте переднюю тампонаду носа. Тампон должен оставаться в носу от 24–48 часов, до 3–5 дней в зависимости от тяжести заболевания.
• При необходимости обеспечьте дополнительный доступ кислорода.
• Проверяйте жизненно важные параметры пациента.
• Предупредите пациента о необходимости дышать через рот и не глотать кровь.
• Держите наготове вазоконстрикторы, такие, как фенилэфрин (адреналин).
• Заверьте пациента и его семью, что кровотечение из носа, как правило, выглядит гораздо страшнее, чем это есть на самом деле.
Последующие действия
• Если обычных мер для остановки кровотечения недостаточно, необходимы дополнительные меры, включающие заднюю тампонаду носа, прием витамина К, переливание крови, эмболизацию кровоточащей артерии.
• По показаниям врача дайте пациенту антибиотики в случае, когда тампонада носа длится более 24 часов.
Превентивные меры
• Для повышения влажности сухого воздуха предложите использовать дома увлажнитель.
• Порекомендуйте пациенту не медлить с лечением носовых инфекций.
• Пациенту с кровотечением из носа в анамнезе необходимы периодические профосмотры и соблюдение мер предосторожности (чихать с открытым ртом, не делать тампоны для носа самостоятельно, так как их сложно вынимать, и т.п.)
14.2. Челюстно-лицевой перелом
Челюстно-лицевой перелом может быть открытым (имеется сообщение костной раны с окружающей средой, все переломы в пределах зубного ряда принято считать открытыми) или закрытым (перелом ветви нижней челюсти, мыщелкового и венечного отростка, внутрисуставные переломы). По числу и расположению переломы делятся на односторонние; двусторонние, когда имеется два перелома по обе стороны от средней линии; тройные и т.д.; двойные, два перелома по одну сторону от средней линии. По характеру линии перелома бывают линейные и оскольчатые.
Иммобилизация
• Временная (транспортная): круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка, стандартная транспортная повязка, мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской, металлические шины-ложки с внеротовыми стержнями, межчелюстное лигатурное скрепление.
• Постоянная (лечебная): с помощью шин – назубные (гладкая шина-скоба, ленточная шина Васильева, алюминиевая шина Тигерштедта), зубонадесневые (шина Вебера, шина Ванкевича), наддесневые (шина Порта).
Патофизиология
• Лицевой перелом, как правило, происходит во время спортивных состязаний. Другие причины – ДТП, удары по лицу, падения.
• Носовые кости сломать легче всех других, надглазничные – сложнее всего.
Первичный осмотр
• Узнайте у пациента о полученной травме, сильном ударе по голове.
• Спросите о характере и локализации боли, нарушении зрения, нечувствительности челюсти.
• Осмотрите область повреждения (отметьте наличие/отсутствие опухоли, выбитых зубов, отека век, затруднения дыхания, рваных или резаных ран).
Первая помощь
Экстренная помощь включает мероприятия, направленные на остановку кровотечения и улучшение условий внешнего дыхания, их выполняют немедленно.
Необходима иммобилизация позвоночника, пока не доказано отсутствие переломов шейных позвонков.
• Подготовьте пациента к томографии, чтобы определить место и степень перелома.
• Проведите мероприятия по остановке кровотечения.
• По показаниям врача введите пациенту анальгетики и сыворотку против столбняка.
• Подготовьте пациента к хирургическому лечению.
• Для повышения сосудистого тонуса применяют адреномиметики. Нейролептики применяют при психомоторном возбуждении и артериальной гипертензии. Также для повышения устойчивости мозга к гипоксии назначают оксибутират натрия.
• Осуществляют дренаж бронхиального дерева. Для борьбы с отеком мозга применяют мочевину, сорбитол, лазикс, глюкокортикоиды.
• Корригируют свертывающую и противосвертывающую системы крови.
• Проводят коррекцию кислотно-щелочного равновесия. При ацидозе вводят 200–400 мл 4%-ного натрия бикарбоната, при алкалозе 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты.
• Назначают внутрь хлорид калия.
• Для предупреждения сепсиса применяют антибиотики в массированных дозах: пенициллин (до 80 млн ЕД/сутки), цепорин (6 г/сутки), мономицин и др.
• Осуществляют форсированный диурез (лазикс, гемодез, глюкоза).
Последующие действия
• Обеспечьте послеоперационный уход.
• По назначению врача проведите терапию антибиотиками и анальгетиками.
• Если пациент не может говорить, предоставьте ему бумагу и ручку (для общения с медперсоналом и родственниками).
Превентивные меры
• Необходима пропаганда использования защитных костюмов (шлемов) при занятиях спортом.
• При езде в машине необходимо использовать ремни безопасности.
14.3. Острый средний отит
Острый отит протекает поэтапно: сначала развивается воспаление слизистой оболочки, затем возникает гноетечение, перфорация барабанной перепонки. Может протекать относительно легко, без заметной общей реакции организма, или принять тяжелое течение с резкими реактивными явлениями со стороны всего организма. Причиной развития острого среднего отита является проникшая в барабанную полость инфекция в результате резкого ослабления и переохлаждения организма. Часто это заболевание развивается вторично, как осложнение при инфекционных поражениях верхних дыхательных путей и после гриппа, а у детей – после перенесенных скарлатины, кори, дифтерии и т.д. Острое воспаление среднего уха может быть следствием острых и хронических воспалений глотки и носа.
Патофизиология
• В зависимости от тяжести заболевания различают местные и общие симптомы среднего отита. Наряду с легкими формами отита бывают и тяжелые, осложняющиеся уже в первые дни заболевания. При обычном благоприятном течении острого среднего отита часто наступает выздоровление с полным восстановлением слуховой функции. При неблагоприятных условиях процесс в ухе может приобрести затяжной, вялый характер и перейти в хроническую форму.
• В типичном течении острого гнойного среднего отита выделяют три периода.
• Первый период характеризуется возникновением и развитием воспалительного процесса в среднем ухе. Боль в ухе обычно сильная, постепенно нарастающая; иногда она становится мучительной и нестерпимой, что лишает больного покоя. Обычно боль ощущается в глубине уха и по характеру может быть пульсирующей, ноющей, рвущей, колющей, стреляющей. Нередко боль иррадиирует в зубы, висок, затылок или распространяется по всей голове. Боль усиливается при чихании, сморкании, кашле, глотании, поскольку при этом еще больше повышается давление в барабанной полости.
• Второй период – прободение барабанной перепонки и гноетечение. При этом наблюдается быстрое стихание боли с улучшением самочувствия. После появления гноетечения из уха температура снижается. Гноетечение из уха обычно продолжается 4–7 дней. Вначале оно обильное, затем заметно уменьшается, гной приобретает более густую консистенцию. При остром среднем отите гной обычно не имеет запаха, если при этом отсутствует наружный отит.
• В третьем периоде наблюдается постепенное прекращение воспалительного процесса, исчезает гноетечение, зарастает перфорация барабанной перепонки, нормализуется функциональное состояние среднего уха.
• Продолжительность каждого периода колеблется от нескольких дней до 2 недель.
Первичный осмотр
• Просмотрите историю болезни пациента, узнайте о характере боли. Если заболел ребенок, узнайте у родителей, есть ли такие симптомы, как трудности при еде, отказ ложиться спать из-за боли в ухе. Узнайте о наличии лихорадки, раздражительности, потере аппетита, выделений из носа, кашля, рвоты, диареи.
• Осмотрите наружный слуховой проход на наличие гнойного отделяемого.
• При диагностике отметьте уменьшенную подвижность барабанной перепонки.
Первая помощь
• Примените антибиотики по назначению врача.
• Местно примените согревающие компрессы, уменьшающие инфильтрацию и застойные явления и ускоряющие разрешение воспалительного процесса. В целях лучшего действия компресс ставят таким образом, чтобы согревалась область сосцевидного отростка.
• Для компресса готовят марлю или бинт (4–5 слоев), смачивают ее спиртом пополам с водой, отжимают и накладывают на область уха. Поверх этого слоя кладут клеенку или слой целлофана, можно также использовать вощеную бумагу.
• Для хорошей фиксации компресса на сосцевидном отростке во всех слоях прорезают отверстие для ушной раковины. Наружный слой компресса состоит из ваты или фланели. Компресс фиксируют платком или несколькими оборотами бинта. Меняют компресс через 4–5 ч.
• В тех случаях, когда после 1–2 дней лечения улучшения в состоянии больного не наступает, сильные боли в ухе продолжаются, температура остается высокой и появляются признаки раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (рвота, головокружение, сильная головная боль и т.д.), срочно показан разрез барабанной перепонки.
• Если требуется хирургическое вмешательство, подготовьте пациента к операции.
Последующие действия
• Обеспечьте послеоперационный уход.
• Если болен ребенок, обучите родителей использовать тампоны для уха, чтобы избежать попадания воды во время купания.
Превентивные меры
Необходимо поддержание иммунитета (витамины, физкультура и пр. мероприятия).
14.4. Повреждения барабанной перепон
|
|
|
