Лечение, ориентированное на культуру

В течение последних 30 лет начали разрабатывать методики лечения, учитываю­щие культурную специфику. Конечная цель психотерапии и консультирования состоит в решении проблем пациента, снятие стресса и повышении личной эффек­тивности и качества жизни. В середине XX века популярной темой обсуждения в США была самоактуализация, достижение которой является целью самосознания личности (Maslow, 1950). Эта идеология и определяла основные принципы и направления психотерапевтического консультирования. Такая интерпретация са­мосознания, однако, уместна не во всякой культуре. Было бы опасным делать из самоактуализации, которая представляется желательной для отдельной культур­ной группы, идеал, к которому должно стремиться все человечество. Самоанализ и самовыражение у разных индивидов могут иметь совершенно разные проявле­ния (Lanrine, 1992; Marcus & Kitayama, 1991). Различия в самосознании весьма

важны при планировании действий психотерапевта. Например, подход, ориенти­рованный на семейную терапию, предпочтителен, если мы имеем дело не с изоли­рованным типом личности, но с Я-концепцией, включающей окружающих. И напро­тив, если личности свойственна индивидуалистическая Я-концепция и она осо­знает себя как нечто автономное и изолированное, беря на себя ответственность за собственное поведение, уместен личностно-ориентированный подход к терапии.

Рост культурного многообразия в США привел к более глубокому пониманию различий в представлениях об эго, моделях коммуникации, ожиданиях в связи с обращением за помощью и межличностных отношениях (например, Abel, Metraux & Roll, 1987; Pedersen, Sartorius & Marsella, 1984; S. Sue & Zane, 1987). Кросс-куль­турная психотерапия сформировалась в результате потребности удовлетворения специфических проблем пациентов, которых нельзя было лечить при помощи тра­диционных подходов.

В настоящее время существуют разные подходы к кросс-культурному приме­нению терапии. Сторонники eric-подхода считают, что следует собрать все, чему врач научился, включая опыт, накопленный в контексте определенной культуры, а затем расширить или модифицировать методики психотерапевтического вмеша­тельства, применяя их для лечения тех, кто представляет иную культуру. В порядке рабочей гипотезы предполагается применимость данных методик в разных куль­турах, а ответственность за их адекватное видоизменение возлагается на компетент­ного в рамках конкретной культуры терапевта. В основе e/mc-подхода к кросс-культурной терапии лежит ориентация на уникальный опыт пациента, связанный с культурой, которую он представляет. Этот подход предполагает детальный ана­лиз ценностных ориентации и обычаев данной культуры. Методики лечения мо­гут включать все разнообразие этих составляющих (Draguns, 1995). Хиггинботем, Вест и Форзит (Higginbotham, West & Forsyth, 1988) рассматривают культурную аккомодацию как средство преодолеть пропасть, разделяющую культуры, при пла­нировании и оказании психотерапевтических услуг.-Культурная аккомодация включает основательную подготовку, предшествующую разработке культурно-адекватных программ в новых условиях. При разработке таких программ сле­дует учитывать разнообразные составляющие. Необходимо знать, как представите­ли изучаемой культуры понимают свои потребности и как эти потребности пони­мают лидеры общества и его типичные представители; кроме того, необходимо иметь представление о конфликтах, опасностях и предпочтениях, связанных с пре­доставлением услуг. Применение метода культурной аккомодации было эффек­тивным в различных культурах, например в Юго-Восточной Азии, где психотера­певтическое вмешательство осуществлялось с учетом культурного фактора и от­талкивалось от американской и австралийской моделей.

Был выявлен ряд вопросов, касающихся лечения представителей национальных меньшинств. Гопол-Мак-Никол и Брайс-Бейкер (Gopaul-McNicol & Brice-Baker, 1998) говорят о важных вопросах, которые встают в начале процесса терапевтиче­ского лечения, например вопрос маркировки: каково, по мнению пациента, должно быть отношение врача к этнической группе, к которой принадлежит он сам? Насколько значима для пациента принадлежность врача к одной с ним расовой или этнической группе?- В 1991 году группа авторов (S. Sue, Fujino, Hu, Takeuchi &

Zane, 1991) изучала воздействие этнической общности между психотерапевтами и их пациентами в округе Лос-Анджелес, штата Калифорния. Они обнаружили, что афроамериканцы, индейцы, американцы азиатского происхождения, американцы мексиканского происхождения и белые пациенты реже прерывали лечение рань­ше назначенного срока, посещали большее количество сессий или достигали луч­ших результатов при лечении, когда посещали психотерапевта, представлявшего их собственную этническую группу. Это позволяет предположить, что общность этнической принадлежности может быть важным фактором, который следует учи­тывать в процессе лечения; однако не следует забывать, что воздействие данного фактора зависит и от индивидуальных особенностей пациента. Этническая общ­ность важна для некоторых, но не для всех пациентов.

Другой важный вопрос, который приходится решать на ранних стадиях тера­певтического лечения, связан со структурой семьи (Gopaul-McNicol & Brice-Baker, 1998). Каково распределение власти в семье? Как определяется роль мужчин, жен­щин, детей? Как относятся к старшим членам семьи и как с ними обращаются? Ответы на некоторые из этих вопросов могут помочь терапевту выявить наиболее авторитетных членов семьи и привлечь их к участию в сессиях. Кроме того, такая информация может быть полезна для создания адекватных условий проведения психотерапевтического лечения (расположение кресел, уместность обращения к тому или иному пациенту во время сессии, и т. д.). Использование переводчика также является одним из ключевых вопросов на ранней стадии психотерапии. Часто в силу необходимости и отсутствия квалифицированных кадров в качестве переводчиков используются случайные люди, не имеющие отношения к медицине. Это может привести к низкому качеству перевода из-за того, что переводчик не знаком со специальной терминологией. Помимо этого, нежелание пациента быть откровенным в присутствии непрофессионала также влечет за собой проблемы.

В результате учета всех этих специфических культурных переменных в ходе психотерапии встают новые проблемы. Так, разработка особого подхода к нацио­нальным меньшинствам при оказании им услуг в области психотерапии раздража­ет противников сегрегации (S. Sue, 1998). Несмотря на то что планирование и пре­доставление особых услуг определенной части населения, которое оказалось обой­денным в плане психотерапии, дает результаты, это не является предлогом для отказа от предоставления представителям этнических групп услуг в рамках тради­ционных программ. Напротив, новые услуги призваны быть дополнением к уже существующей системе оказания помощи.

Несмотря на достаточно сложные проблемы (например, вопрос о сегрегации), которые возникают при проведении психотерапевтического лечения врачом, принадлежащим к одной этнической группе с пациентом, исследование культур­ных переменных такого рода остается настоятельной необходимостью при лече­нии представителей национальных меньшинств. Кроме того, международные ис­следования медикаментозных и психотерапевтических методов лечения говорят о том, что не существует универсальных подходов к лечению психопатологии, которые приводили бы к достижению единого результата во всех культурах. Таким образом, фактор культуры должен учитываться на всех стадиях анализа психопатологии.