Клиническая психология и культура

Джейн Ли и Стэнли Сью

Эту часть книги мы завершаем рассмотрением влияния культуры на клиниче­скую психологию. В задачу психологии входит не только научное исследование и объяснение человеческого поведения, но и использование психологических знаний для того, чтобы помочь людям улучшить их жизнь. Это отличает психо­логию от многих других научных дисциплин и связано с практическим значени­ем научной истины и принципов, устанавливаемых психологией. В течение многих лет кросс-культурные исследования выявляли влияние культуры на по­ведение человека, а следовательно, и ее важность для более глубокого пони­мания и лечения психических расстройств.

Как отмечают в этой главе Ли и Сью, область клинической психологии в це­лом характеризуется множеством важных проблем, которые ставит перед спе­циалистами культура, и эти проблемы ждут своего решения. В начале главы со­авторы дают общее представление о состоянии клинической психологии и рас­сказывают о формировании и развитии этой дисциплины как самостоятельной области. Ли и Сью справедливо отмечают, что, изначально сформировавшись в Америке, клиническая психология в своем подходе и ориентации находилась в первую очередь, под американским и, в меньшей степени, под европейским влиянием. В целом это привело к монокультурному характеру клинической психологии.

Однако продолжающееся развитие кросс-культурной психологии и значе­ние ее открытий для традиционной психологии, а также все более глубокое осмысление расовых и этнических отношений в США привело к тому, что вни­мание к проблемам кросс-культурного характера в клинической психологии за последние несколько десятилетий стало куда более пристальным. В результа­те клиническая психология не только в США, но во всем мире постепенно рас­стается с монокультурной ориентацией, признавая уникальность потребностей и проблем представителей разных культур. Фактор культуры признан в трех важнейших направлениях работы в клинической психологии: клинической оценке, патопсихологии и лечении. Как подчеркивают Ли и Сью в своем обзо­ре, исследования и теоретическая работа, которые ведутся в данных направ­лениях с учетом фактора культуры, внесли немаловажный вклад в развитие научного знания и методов работы.

Читателю будет особенно интересно ознакомиться с кратким обзором ма­териалов о влиянии культуры на патологию. Отчасти совпадая по содержанию с предыдущей главой, этот раздел касается вопросов и проблем связи между культурой и подходом к лечению. Авторы представляют прекрасный обзор вли­яния культурной специфики на различные виды лечения и подходы к нему, при этом большое значение придается сложной и важной взаимосвязи культуры, общества, биологии и психологии. В частности, весьма острым и актуальным является их анализ центральных моментов, связанных с индивидуализмом, уве­ренностью в своих силах и самосознанием, лежащих в основе многих психоте­рапевтических подходов. Эти подходы берут свое начало в американской или западноевропейской культуре, применимость их к представителям, других культур может вызывать сомнения. Представленное авторами обсуждение во­проса о культурно зависимых подходах к лечению также выполнено на весьма высоком уровне.

Завершая данную главу, Ли и Сью говорят о восьми проблемах, которые они считают ключевыми для дальнейшей работы в данной области. Их предложе­ния проникнуты убеждением в том, что эмпирическая и теоретическая работа в сфере клинической психологии требует гораздо более широких, чем раньше, исследований за пределами США и учета психологии представителей иных культур. В ходе этой работы сами исследователи, а также терапевты и клини­ческие врачи, должны стать более компетентными в области культуры, оставить формальные декларации о необходимости обследовать разные группы насе­ления и приступить к этой работе по-настоящему. Необходимо объединить тра­диционные психотерапевтические подходы и методы народных целителей, изыскивая пути, которые позволили бы обеспечить одновременное и непред­взятое в культурном отношении изучение и первых и вторых. Кроме того, необ­ходима интеграция новых методик как количественных, так и качественных, а также сближение молекулярных (то есть биологических) и молярных (культур­ных) подходов к пониманию и исследованию поведения человека. Данные идеи весьма важны для работы в области клинической психологии, поскольку нет другой области в психологии, которая оказывала бы столь же непосредствен­ное влияние на жизнь огромного количества людей во всем мире. Именно поэтому так важно понимать ее должным образом.

Наш интерес к культуре в связи с клинической психологией возник в процессе работы с национальными меньшинствами в США. Моменты сходства и различия в распространенности и распределении психических расстройств, этиологических факторах психопатологии и методах успешного лечения и предупреждения забо­леваний среди афроамериканпев, американцев азиатского и латиноамериканско­го происхождения, североамериканских индейцев и белых американцев произве­ли на нас глубокое впечатление. Кроме того, подавляющая часть принципиальных закономерностей, касающихся этнических и культурных особенностей различных групп населения США, применима и к тем, кто проживает за пределами этой страны.

В этой главе мы размышляем о развитии клинической психологии и медленном, но неуклонном признании важности учета фактора культуры при решении самых разных задач в данной области, а именно — при клинической оценке, понимании этиологии и поисках путей предупреждения и успешного лечения заболеваний. Чтобы рассмотреть развитие данной области в перспективе, мы начнем с рассказа об истории становления клинической психологии в США. Как мы увидим, фор­мирование клинической психологии: а) имело место в США; б) осуществлялось с учетом национальных потребностей, в первую очередь, потребностей в психоло­гическом тестировании и клинической оценке; в) представляло собой главным образом американскую инициативу; г) происходило в условиях доминирования американской культуры.

Становление клинической психологии Клиническая психология в исторической перспективе

На протяжении истории человечества представители любой культуры страдали эмоциональными расстройствам и пытались облегчить это состояние. Клиническая психология возникла в США в 1896 году, когда были поставлены задачи клиниче­ской оценки и лечения эмоциональных расстройств. Психолог Лайтнер Уитмер, ученик Вильгельма Вундта, основал первую детскую психологическую клинику в университете Пенсильвании. Там он преподавал курс по применению в психо­логии клинических методов. В то время клинические цсихологи главным образом занимались эмпирическими исследованиями и диагностикой.

На заре своего становления клиническая психология не была встречена психи­атрами с восторгом, поскольку «новая» дисциплина посягала на их территорию. Так же прохладно отнеслись к ней специалисты в других областях психологии, ко­торые не видели необходимости в ее практическом применении. Они считали пси­хологию «чистой» наукой (Reisman, 1991). Количество специалистов в области клинической психологии росло, и они начали объединяться в ассоциации, первой из которых стала независимая Американская ассоциация клинической психологии, созданная в 1917 году. Позднее она была расформирована и в 1919 году преврати­лась в первую клиническую секцию Американской психологической ассоциации. В Европе первая клиника для детей появилась в Англии в 1919 году. В том же году Альфред Адлер основал первую детскую клинику в Вене.

Психологическое тестирование получило широкое распространение во время Первой мировой войны, когда начали применять тесты умственных способностей для новобранцев армии США. В 1919 году Роберт Йеркс, ставший затем президен­том Американской психологической ассоциации, был избран председателем комис­сии, в состав которой входили пять специалистов в области экспериментальной психологии из медицинского департамента армии США. На них были возложены обязанности по разработке методик, позволяющих определять уровень спосооно-стей человека. При этом использовались различные тесты интеллекта, такие как тест с вербальной шкалой (альфа-тест) и тест с невербальной шкалой (бета-тест). Результаты тестирования вызвали тревогу. Из 1 762 000 человек, протестирован-

ных в течение Первой мировой войны, свыше 500 000 оказались неграмотными, а около 8000 были рекомендованы к демобилизации на основании низких показа­телей умственных способностей (Reisman, 1991).

Эти данные еще больше стимулировали разработку психологических тестов для оценки личности. Потребность в тестировании, особенно в системе школьного об­разования, была настоятельной и безотлагательной. В США недостаток квалифи­цированных психологов, способных проводить тестирование по шкале умственных способностей и интерпретировать результаты, привел к тому, что роль психологов-экспериментаторов взяли на себя учителя и директора школ. Ответом на растущую потребность в специалистах по клинической психологии был рост числа психоло­гических клиник. К 1919 году клиническая психология обрела статус науки и од­новременно профессии.

Всех охватила настоящая страсть к проведению тестов. Немногим детям удава­лось избежать тестирования умственных способностей. Вооруженные нескольки­ми диагностическими инструментами, школьные психологи получили указание выявить различия между теми, кто не может, и теми, кто не станет учиться. Несмот­ря на сложность принятия столь ответственного решения, многие школы всецело полагались на информацию, полученную в результате применения психологиче­ских тестов. Тестирование стало применяться также в сфере профессионального и промышленного управления. Хотя потребность в специально обученных психо­логах росла головокружительными темпами, одновременно с ней в среде специа­листов по клинической психологии крепло ощущение неудовлетворенности и до­сады. Из клиницистов они превратились в лаборантов, занимающихся проверкой умственных способностей. Руководящие должности заведующих клиниками и от­делениями были отданы психиатрам, тогда как специалисты по клинической психо­логии оказались на вторых ролях. Причиной этого было отсутствие стандартов, норм и программы обучения специалистов по клинической психологии (Wallin, 1929).

Стремясь решить эту проблему, секция клинической психологии Американс­кой психологической ассоциации предприняла попытку разработать стандартную программу обучения клинической психологии, которую приняли бы университе­ты. Для создания такой программы была сформирована Комиссия по стандартам обучения клинической психологии. В соответствии с рекомендациями данной ко­миссии, чтобы получить звание специалиста в области клинической психологии, следовало иметь степень доктора философии и год стажировки.

Одновременно с развертыванием данной программы клиническая психология начала интенсивно развиваться. Казарян и Эванс (Kazarian & Evans, 1998) просле­дили эволюцию самого термина. В период после Второй мировой войны определе­ние клинической психологии было расширено и включило методы, которые спо­собствовали достижению благосостояния и психического здоровья личности. Шаков (Shakow, 1976) определяет клиническую психологию как

корпус знаний, которые произрастают как из подтвержденных практикой, так и из экспериментальных методик, основанных на общих, криптических, психобиологи­ческих и психосоциальных принципах. Навыки клинической оценки и терапии, ко­торые представляют собой производные этого знания, могут использоваться для ока­зания помощи тем, чье неадекватное поведение или психические расстройства пре­пятствуют адаптации и самовыражению (р. 559).

Фокс (Fox, 1982) расширил данное определение, подчеркнув совершенствова­ние и результативность поведения человека и копинг-навыки.

Теперь, включив в сферу своего внимания общие вопросы, касающиеся здоро­вья, специалисты по клинической психологии могли помогать людям, которых беспокоили проблемы физического здоровья, а не только тем, чьи проблемы носи­ли психический и эмоциональный характер (Kazarian & Evans, 1998). Американ­ская психологическая ассоциация взяла на себя обязанность определения, какие программы соответствуют стандартным требованиям и заслуживают поддержки. Кроме того, к программам обучения дипломированных специалистов в области клинической психологии предъявлялось требование обеспечить подготовку в об­ласти психотерапии, клинической оценки и научно-исследовательской работы. Еще одной новой целью Американской психологической ассоциации было разви­тие психологии как науки и как средства, способствующего достижению благосо­стояния людей (Reisman, 1991).

Сороковые годы ознаменовались заметным подъемом высшего образования в области клинической психологии. Модель ученого-практика (известная также как модель Боулдера) предполагала такой подход к обучению, который требовал ос­новательной подготовки в области прикладной и фундаментальной науки, а также навыков эффективного вмешательства. Подготовка специалистов по клинической психологии стала наконец вестись и как подготовка ученых, и как подготовка прак­тикующих врачей, при этом по-прежнему слышались жалобы на то, что исследо­вательской под готовке уделяется слишком много внимания, тогда как клиническая работа недооценивается. Выражалась озабоченность тем, что нельзя должным об­разом обучать психотерапии и методиками диагностической оценки в сугубо ака­демической атмосфере.

В 1965 году Кеннет Клар предложил профессиональную модель подготовки докторов психологии, при которой первоочередное внимание могло бы уделяться профессиональной практике и несколько меньшее — академической подготовке. Эта модель получила одобрение на Вейлской конференции в 1973 году (Kazarian & Evans, 1998). Несмотря на развитие профессиональной модели, модель ученого-практика продолжала доминировать при профессиональной подготовке специали­стов по психологии в Северной Америке. В других странах мира профессиональ­ная активность была сравнительно меньшей, сосредоточившись главным образом на обучении, научно-исследовательской работе и диагностическом тестировании. Во многих странах Азии роль психологов сегодня сводится прежде всего к тестирова­нию и диагностической оценке, как это было в США несколько десятков лет назад.

В 1960-е годы клиническая психология была еще преимущественно американ­ской. В то время как в США количество клиницистов исчислялось тысячами, в Великобритании было лишь 345 специалистов по клинической психологии, в Югославии — 60, несколько в Египте и Ливане, 1 в Сирии, 6 в Ираке, несколько сотен в Японии и несколько сотен в Канаде и Латинской Америке (Reisman, 1991). Исследования, проводимые в США, благодаря которым в клинической психоло­гии была собрана большая часть эмпирических данных, начинали постепенно раз­ворачиваться ив других странах. Зарождался обмен идеями между культурами. Все больше ученых из-за рубежа приезжали в Америку учиться по программам.

дающим докторскую степень. Клиническая психология постепенно получала при­знание в других странах, где происходила интеграция американских моделей и местных концепций (например, подход к неврастении в Китае). Американская модель становилась образцом, на который ориентировались те, кто продолжал раз­вивать данное направление.